林嘉敏 周家程 王东旭

1.南京中医药大学第三临床医学院，江苏 南京 210046；2.南京市中西医结合医院，江苏 南京 210028

闭经古称“经水断流”“月水不通”“经闭”“血枯”“室女干病”等[1]，西医学将闭经分为原发性闭经和继发性闭经，症状上都表现为女性月水当来而不来或来而复断。西医方面认为造成闭经的原因很多，由于下丘脑-垂体-卵巢-子宫轴的多个环节的功能障碍以及下生殖道发育异常都可引起闭经，种类不下30种[2]。所以对于闭经的治疗必须先诊断出是哪一级腺体及什么原因所导致的才能对病下药。而中医学对闭经的治疗，历代医家均有论述，方法甚多，诸如泻胃热、补气血，泻火通经，补益脾肾、滋水涵木等，验案也有不少。王东旭主任为南京市中西医结合医院中医科主任，师承国医大师徐景藩、邹燕勤，南京市名中医鲍正飞、杨进等名医大家，业医近三十载，尤擅痰饮病、情志病、老年病、妇科病等疑难杂症的诊治，对闭经的治疗更是有独到的见解和诊疗经验。笔者有幸随诊王东旭主任，总结整理王东旭主任活用降心火、破痰瘀、开郁结、滋肾水四法治疗闭经经验，以飨同道。

1 病因病机

本病病因病机复杂多变，在《素问·阴阳别论》[3]云：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月。”二阳者，手阳明大肠与足阳明胃。女子有不得隐曲之事，郁结于心中，思则气结，郁而化火，以致暗耗心血，心血无法下济肾水，肾燥则月水干涸，久则二阳亦受其影响，水谷之道不通也。甚则水谷久留肠胃，变生痰浊瘀血阻滞经脉，则冲任气血枯涩，月事难下，亦难以养胎。《诸病源候论》[4]曰：“手太阳小肠之经也，为腑、主表，手少阴心之经也，为脏、主里，此二经共合，其经血上为乳汁，下为月水。”现代女性或由于工作压力大、心理负担重，劳伤血气，损伤了冲任，经血伤损，且过食寒饮或夏日贪凉，冷气沉积，寒凝血结，所以带下月水不通。心脾为经血之主统，《素问·经脉别论》[5]曰：“饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”脾胃为生化之源，心肺为化赤之主，脾胃虚损，心火妄动，则心脾不和，月经不调。《济阴纲目·卷二》[6]中记载了一位月事不行的妇人，诸医皆用水蛭、虻虫、血竭、没药之类破血之品，皆不效。此证乃心受积热所致，治以抑火升水，流湿润燥，开胃消食后，乃“涌吐痰涎一二升，下泄水五六行”，后月信自期而来。现代医家多认为闭经是由于以上某一或多个环节发生功能失调导致血海不能满溢，月经不能按时来潮。本病发病机制有虚实两个方面。虚者多因精血不足，冲任不充，血海空虚，无血可下；实者多为邪气入侵，冲任受阻，脉道不通，经血不得下行。常由肾虚、脾虚、血虚、气滞血瘀、寒凝血瘀、痰湿阻滞等所致[7]。王东旭主任认为，闭经之证乃先由气火郁结，心火不降，以致火不暖土，脾胃虚损，痰浊内生，或兼有寒邪，闭阻冲任。心火不下济于肾，肾燥则精血不得濡养冲任，脉道干涸，津亏血竭。故本病乃心火不降为主，并随着病情的发展，合并有痰瘀互阻、气郁血结、肾水不足等证，后四者相互影响，互为因果，渐积而成经闭之症。

2 治则治法

李东垣《兰室秘藏》认为，经闭不行有三：“妇人脾胃久病致虚，形体瘦弱，气血无法充盈全身而致经血不足。或者由于脾胃有火，消耗过多，胃热则饥饿过度，津液无法从中而得。若血液不足者，津液与血互化，津液若绝，热气所灼，则可见肌肉消瘦，有时可见烦躁口渴，血海枯竭。故此病名为血枯经绝，治法上应泻胃火之燥热，而同时补益气血，故经则可自行而来。或因心事过多，月经不来，脉道闭塞而至；胞脉是属心而络胞中，令气直上迫。”[8]张洁古曰：“女子月事不来者，先泻心火，血自下也。”[6]沈仲理老中医认为妇女“以血为本”“以气为用”，对于有虚热见证者，应当泻火通经[9]。故经闭者当泻心火。《辨证录·血枯门》[10]中“续补汤”以麦冬清降心火。麦冬，味甘性凉而润，能入心经，清心火，又可补心气之劳伤，润血道之涩滞。张锡纯谓其“升降濡润之中，兼具开通之力”，实为通经之要药。王东旭主任在治疗月经病时，常常将麦冬与黄连相使为用，使黄连苦降而不燥，亦使麦冬得黄连之苦，清降而不滋腻。夫气血之病，多生于郁。女子以肝为先天，肝体阴而用阳，肝气急乱，气火旺盛，隐而不发则易于积郁。《诗经·国风·鄘风》[11]云：“陟彼阿丘，言采其蝱。”说的是女子登高来到山冈，采摘贝母治疗忧郁。大贝母又称浙贝母，归心肺经，《本草正》言其善开郁结[12]，王东旭主任用大贝母开郁理痰，治疗妇人经水不利，切中病机。肾水不足，血燥津亏为导致闭经的直接原因，《济阴纲目·论经闭总因血滞血枯》[6]载：“李氏曰：妇人以血为主，天真气降，壬癸水合，肾气全盛，血脉流行，当以三旬一见，以象月盈则亏，故曰月经。”治当标本兼顾，生血补血，直补肾水。王东旭主任常法张锡纯“资生通脉汤”[13]以山药、地黄补益脾肾，滋水涵木。而又有形气俱盛，体胖痰多兼有瘀象者，应先以苍术、香附为君，稍加桃仁、红花、川芎等破痰逐瘀为务。王东旭主任将降心火、破痰瘀、开郁结、滋肾水四法活用，另稍加泽兰、益母草、小通草等通利经水而不伤阴之药，用于治疗女子闭经，待月水适来后，再根据月经情况温经补肾调周，药少力专，辨证精准，疗效显著。

3 验案举隅

3.1 病案一 褚某，女，20岁，未婚未育，学生。因月事不下两年余来诊。初诊2020年9月26日：患者月事不下两年余。于某院诊断为：1.多囊卵巢综合征；2.继发性闭经。因患者拒绝口服激素治疗，近一年来均服用中药治疗，均无效。患者近一月来自觉头目沉重，胸膈不舒，体瘦食少，饭后脘胀，二便尚调。既往体健，无糖尿病、高血压等遗传病史。无家族史。月经初潮年龄为13周岁，量少色淡，月经不调。查体：脉搏82次/分，体温36.4 ℃，血压116/64 mmHg，心、肺正常，腹部胀气，子宫体正常大小，后倾能动，左右穹窿无扪痛。辅助检查：FSH 49.46 mIu/mL,LH 31.37 mIu/mL,P 0.62 ng/mL,E 218 pg/mL。妇科彩超：右侧卵巢多囊性改变。刻下：面色萎黄，下颌部多发浅灰色痤疮，舌质淡暗，舌尖略有芒刺，舌苔后根部微腻，左关尺部弦细，右关略滑，尺脉沉。诊断：闭经，痰浊阻滞证。治法：脾肾双补、疏肝降火、开郁理痰。处方：熟地30 g，炒白术30 g，生山药30 g，当归9 g，炒白芍9 g，春柴胡3 g，枳壳9 g，苍术20 g，香附10 g，半夏9 g，厚朴9 g，莲子15 g，麦冬6 g，黄连3 g，浙贝母10 g，桔梗6 g，杏仁3 g，泽兰9 g，卷柏6 g，川牛膝9 g，杜仲9 g，紫河车9 g。14剂，水煎服，1剂/日，分早晚两次服用。嘱月经若来，经期停药，忌食生冷，充足睡眠。

2020年10月16日二诊：患者自述药后9日余，自感小腹坠胀，经水复来，量少色暗，三日即净。头目沉重，胸膈不舒等症状减轻，食后腹胀症状已消失。处方：熟地20 g，炒白术30 g，生山药30 g，茯苓9 g，荆芥3 g，当归9 g，炒白芍9 g，春柴胡3 g，枳壳9 g，苍术20 g，香附10 g，半夏9 g，厚朴9 g，麦冬6 g，黄连3 g，浙贝母10 g，桔梗6 g，杏仁3 g，泽兰9 g，卷柏6 g，川牛膝15 g，桃仁6 g，益母草15 g，菟丝子30 g，紫河车9 g。14剂，水煎服，1剂/日，分早晚两次服用。嘱经期停药。

2020年11月1日三诊：患者已无明显不适主诉，经量增多，月信正常。处方：熟地20 g，炒白术15 g，生山药15 g，茯苓9 g，荆芥3 g，当归9 g，炒白芍9 g，春柴胡3 g，枳壳9 g，苍术20 g，香附10 g，半夏9 g，厚朴9 g，麦冬6 g，黄连3 g，浙贝母10 g，桔梗6 g，杏仁3 g，泽兰9 g，菟丝子30 g，紫河车9 g。14剂，水煎服，1剂/日，分早晚两次服用。嘱经期停药。

2020年11月15日四诊：患者经期经量已基本恢复正常，患者自诉皮肤明显荣润，下颌部暗斑明显减少。处方：熟地20 g，炒白术15 g，生山药15 g，茯苓9 g，荆芥3 g，当归9 g，炒白芍9 g，春柴胡3 g，枳壳9 g，苍术20 g，香附10 g，半夏9 g，厚朴9 g，麦冬6 g，黄连3 g，浙贝母10 g，桔梗6 g，杏仁3 g，泽兰9 g，菟丝子30 g。14剂，水煎服，1剂/日，分早晚两次服用。嘱患者现可停药，不适随诊。

按：患者为年轻女性，二七月经来潮后经量不足，先天本不足，加之后天摄身调护不当，勉强三四年余经水断绝。患者学习压力较大，忧思郁结，心火浮动，脾胃运化失度，水谷不得化生气血，留于肠胃，酿生痰浊，渐至肾水不足，月水断流。本方用苍附导痰汤加减以破痰浊，用资生通脉汤加减脾肾双补，莲子、麦冬、黄连益心降火，经曰：“月事不来者，胞脉闭也。胞脉属于心，络于胞中。今气上迫肺，心气不得下通，故月事不来。”桔梗、杏仁开肺利气，浙贝母开郁化痰，泽兰、川牛膝以利水道，卷柏辛平归肺[14]，属金，可收肃肺气亦可活血通经，杜仲、紫河车补肾益精。重用生山药滋胃益脾，重用苍术破痰实积聚，益精养血则非紫河车之血肉有情之品所不能。《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》[15]载：“妇人中风七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。”稍加柴胡，使枢机得利，血室郁结之热得疏。王东旭主任以降心火、破痰浊、开郁结、补肾水立法，心脾同治，肝肾并补。补胃运脾，使气血得源，疏肝解郁，使气血得畅，开肺降火，使气血得下，破痰消瘀，使水道得通，补肾益精，使天癸得充。二诊以一诊原方去杜仲、莲子，加茯苓9 g、荆芥3 g、桃仁6 g、益母草15 g。患者服药后经水已来，但仍量少色暗。在原方基础上变方为傅山定经汤[16]疏肝补肾、养血调经，并前方巩固疗效。三诊、四诊仍以原方稍作加减以为调治。数月后患者经期经量已基本恢复正常，且下颌部暗疮消失，诸症大缓，患者不甚欣喜。

3.2 病案二 张某，女，27岁，未婚未育，普通职工。因月经量少一年余加重三月来诊。初诊2020年8月18日：患者一年前因与男友争吵后月经量少，月经先后不定，近三月经水适断，因拒服西药，拒行查血等任何辅助检查，遂至我院中医科就诊。患者精神尚可，时或烦躁易怒，体瘦能食，面色淡白，食纳可，二便如常，时或难寐。既往无基础疾病。舌质淡、嫩、瘦，舌尖红，见数个舌乳头凸起，苔薄白，舌下脉络正常，动舌灵活。左手寸关稍弦，尺脉可，右手寸脉略浮，关弦，尺脉可，整体脉偏数。中医诊断：闭经，肝郁脾虚证。治法：补土泄木，滋水清肝。处方：醋柴胡6 g，当归9 g，炒白芍10 g，炒白术10 g，茯苓10 g，牡丹皮6 g，生栀子6 g，泽泻6 g，炙甘草3 g，生熟地各15 g，生山药20 g，鸡内金6 g，薄荷6 g(后下)。7剂，水煎服，1剂/日，分早晚两次服用。嘱月经若来，经期停药，忌食生冷，调畅情志。

2020年9月18日二诊：患者诉药后经水已来，故未继续就诊。现诉月经量偏少，经色淡，约用一个卫生棉即净。舌乳头较前少，舌质及脉象如前。治法：补土泄木，滋水清肝。处方：醋柴胡6 g，当归9 g，炒白芍10 g，炒白术10 g，茯苓10 g，牡丹皮6 g，生栀子6 g，泽泻6 g，炙甘草3 g，生熟地各15 g，生山药20 g，鸡内金6 g，薄荷6 g(后下)，益母草20 g，怀牛膝10 g。14剂，水煎服，1剂/日，分早晚两次服用。嘱经期停药。

2020年10月2日三诊：二诊以原方加益母草、怀牛膝通经，药后患者病情已愈，患者为防病情反复，三诊仍要求处方，遂告知患者可从《内经》之汤液醪醴。处方：赤小豆10 g，生薏苡仁10 g，莲子6 g，生麦芽6 g。煎汤代茶频饮。赤小豆、生薏苡仁清热而不伤正，莲子补益心脾，生麦芽疏肝，此食疗小方轻灵平和，为善后调理甚佳。

按：患者为青年女性，因与男友吵架后致肝气郁结化火，月经先后无定期，火灼心肺，故而心肺化赤的生理功能减弱，久则经水不来。患者既往体健，仅因猝然情志不遂，肝气横逆而发病，病情较轻，病位较浅，只以疏肝解郁法轻解郁结即可痊愈，方用丹栀逍遥散合滋水清肝饮加减。方中用柴胡、当归、白芍疏肝养血，白术、茯苓健脾，熟地资肾，兼用生地滋阴清热，牡丹皮、栀子、泽泻泄心肝肾火，更仿张锡纯法，以生山药配伍鸡内金运脾开胃，通调月水。张氏[17]认为山药善养血，鸡内金善通血，是通月信最要之药。又鸡内金多用恐伤气分，以山药培元气而制之。全方补中有泄，寓补于疏，使气机得畅，经水得下。

4 小结

闭经为常见的妇科病症，西医多采用激素治疗，然激素治疗不良反应较大，越来越多的人寻求中医中药治疗。中医治疗闭经自古有之，总结名中医对闭经的治疗经验，对于提高本病临床疗效，意义重大。文章总结了王东旭主任对于闭经的诊治经验，王东旭主任立足于《内经》经典理论，认为女子闭经的发生多以心火不降为主，并随着病情的发展，合并有痰瘀互阻、气郁血结、肾水不足等证，后四者相互影响，互为因果，渐积而成经闭之症。临床上通过灵活应用降心火、破痰瘀、开郁结、滋肾水四法，常于方中应用泽兰、益母草、小通草等通利经水而不伤阴之药，并于月经适来之后再根据月经情况温经补肾调周，对于女子闭经收效显著，其相关治法方药可供临床参考。