丰德京、李喆综述，吴永健审校

目前，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）在主动脉瓣狭窄的治疗中被证实其效果与外科主动脉瓣置换术（SAVR）相当，其治疗范围正在被逐步由外科手术禁忌或高危患者拓宽至中-低危患者[1-2]。虽然TAVR 为许多高龄和手术高危的患者带来了治疗希望，但仍有相当一部分患者因急性失代偿性心功能不全就诊时，血流动力学不稳定的状态或严重的肝肾功能不全或感染等原因导致其无法接受CT影像评估，这部分患者无法行SAVR，也没有办法行TAVR 前评估。经皮主动脉瓣成形术（PBAV）曾被用来作为该类患者的抢救措施，紧急减轻机械梗阻，缓解患者症状，为进一步的SAVR 或TAVR 提供机会，但接受PBAV 的该类患者院内死亡率高达70%，且术后再狭窄率较高[3-4]。随着TAVR 技术的逐渐成熟，急诊TAVR 作为新的治疗方式开始被尝试应用于急性失代偿性心功能不全的重度主动脉瓣狭窄患者以改善此类患者预后，相比于PBAV，成功的急诊TAVR 手术可以更好地解除瓣膜梗阻，帮助患者恢复正常的血流动力学，增加此类患者的生存率[5]。

1 急诊TAVR 的定义

相对于择期TAVR，急诊TAVR 指的是因病情重不应该再耽误TAVR 治疗时间的紧急状态。与其相类似的概念有紧急TAVR，即为在同一治疗中心住院期间，为尽量减少病情的恶化而需要尽早安排手术的情况。国外的注册研究显示，两者约占总TAVR 的9.9%（急诊TAVR 占0.2%，紧急TAVR 占9.7%）[6]。本文所提及是急诊TAVR。目前文献对于紧急状态的范畴界定有一定差异，但整理后包括以下方面：（1）心原性休克需要儿茶酚胺治疗或机械循环辅助（MCS）；（2）NYHA 心功能Ⅳ级合并肺水肿需要机械通气辅助；（3）心跳骤停需要接受心肺复苏[5,7-8]。

在评估紧急状态的过程中，心原性休克定义为收缩压小于90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）超过30 min，或使用儿茶酚胺治疗或MCS 下保持收缩压至少90 mmHg，合并肺淤血及器官灌注受损征象（如意识状态改变、尿量减少、急性肾损伤和乳酸升高）[9]。

2 国内外研究现状

由于急诊TAVR 的挑战性及缺乏规范性的指南指导，且大部分关于TAVR 的临床研究均将合并心原性休克的患者排除在外，目前关于急诊TAVR 的研究多为小样本量的回顾性研究及个案报道。

诸多研究指出，尽管接受急诊TAVR 患者相比接受择期TAVR 的手术高危患者30 d 死亡率显著升高，但在长期预后方面二者具有相似的结果。Huang 等[10]研究中纳入急诊TAVR 患者31 例，30 d死亡率为12.9%，1 年和2 年死亡率分别为39.0%和44.1%。尽管相比于PARTNER B 研究中接受TAVR 的手术高危患者的30 d 死亡率（5%）明显增高，但从长期随访来看，两者的1 年全因死亡率相似（39.0% vs.30.7%）[11]。同样，Fraccaro 等[12]研究纳入欧洲11 个中心接受急诊TAVR 的51 例重度主动脉瓣狭窄合并心原性休克患者，包括PBAV 后临床症状恶化的患者，30 d 死亡率为11.8%，随访1年时死亡率为25.7%。Frerker 等[7]纳入771 例手术高危且接受TAVR 患者，其中27例（3.5%）行急诊TAVR，3 例患者在瓣膜成功置入后72 h 内死亡，另有6 例患者在1 个月内死亡，30 d 死亡率为33.3%，显著高于接受择期手术的患者（7.7%）。但值得注意的是，这9 例患者的死亡原因主要是脓毒血症和肺炎，并非心原性。其次，在排除了30 d 内死亡的患者后，分析显示，两组患者的1 年死亡率没有差异（11.1% vs.10.4%）。

尽管接受急诊TAVR 的患者中，有相当部分缺少术前CT 的评估，但在Fraccaro 等[12]研究中，急诊TAVR 组患者术后并发急性肾损伤发生率显著高于择期患者组（29.6% vs.5.0%，P=0.0001），除此之外，两组患者手术成功率、中度/重度瓣周漏发生率、脑卒中发生率、主要血管并发症发生率、永久起搏器植入率等均无差异。这提示在经验丰富的中心，开展急诊TAVR 具有可行性及安全性。

根据2020 年中国结构性心脏病介入治疗进展报告，自2010 年开展首例TAVR 以来，目前国内已完成7 000 余例TAVR[13]，但由于急诊TAVR 仍处于探索阶段，能够开展急诊TAVR 的中心数量较少，多为个案报道[14-15]。姜正明等[16]近期发表了国内多中心急诊TAVR 疗效分析文章。研究纳入了国内8 家瓣膜病中心的44 例接受急诊TAVR 的患者，患者平均年龄为（72.0±7.9）岁，手术成功率为97.7%，住院期间死亡4例（9.1%）。术后患者血流动力学情况及心功能明显改善，这同样提示急诊TAVR 的可行性及有效性。

3 最新指南推荐

根据欧美国家最新颁布的 TAVR 指南或专家共识，TAVR 在欧洲和北美指南中均被认可为治疗症状性严重主动脉瓣狭窄的首选方法之一，尤其对于高龄和不适合SAVR 的患者[1-2]。对于急性失代偿性重度主动脉瓣狭窄患者，指南均提及可使用PBAV作为TAVR 或SAVR 的过渡治疗（Ⅱb），但并未提及急诊TAVR 的相关应用，主要是由于证据的缺乏。

我国2020 年发布的更新版TAVR 专家共识[17]和2021 年发布的中国TAVR 临床路径专家共识[18]均提到了在紧急状态下进行TAVR 治疗的相关流程，包括首选全身麻醉方式，术前使用经食道三维超声心动图进行手术评估，血流动力学不稳定的患者可术前或术中使用体外膜肺氧合（ECMO）等循环辅助支持等，为我国急诊TAVR 手术的开展提供了策略指导。

4 急诊TAVR 与PBAV 的对比

在TAVR 出现之前，严重失代偿的主动脉瓣狭窄患者经常接受PBAV 治疗，通过立即降低跨瓣压差而改善症状，然而其造成严重主动脉瓣反流和术后复发的比例高，对改善预后并无帮助，因此长期以来仅作为一种姑息治疗手段。随着近年来TAVR的开展及技术的进步，对于合并血流动力学不稳定或心功能极度低下的危重主动脉瓣狭窄患者，PBAV可作为向外科主动脉瓣置入术或TAVR 过渡的“桥梁”，然而对于此类患者，急诊TAVR 与PBAV，哪一种是最佳的治疗策略仍具有争议。

研究发现，相对于PBAV，尽管急诊TAVR 治疗急性失代偿性主动脉瓣狭窄患者短期死亡率无明显差异，但急诊TAVR 患者的死亡率有降低的趋势。Bongiovanni 等[5]研究对比了在5 个德国中心接受急诊TAVR 的23 例患者与接受PBAV 的118 例患者的预后，虽然两组患者校正前及校正后的死亡率均未见差异,但急诊TAVR 组患者围术期死亡率（8.7%vs.20.3%，P=0.19）、30 d 死亡率（23.8% vs.33.0%，P=0.40）均低于PBAV 组患者。急诊TAVR 患者术后的主要血管并发症（17.4% vs.3.4%，P=0.01）和脑卒中（8.7% vs.0%，P=0.01）显著增加，而PBAV组患者术后发生≥Ⅱ级反流的比例更高（27.1% vs.4.3%，P=0.02）。同样的结果在Meta 分析中也有发现（238 例PBAV vs.73 例急诊TAVR），研究显示急诊TAVR 组患者30 d 死亡率（22.6% vs.46.2%）及中度以上反流发生率（4.0% vs.8.6%）明显低于PBAV组患者，但脑卒中发生率（5.8% vs.0.7%）明显高于PBAV 组患者[19]。但需要注意的是，该类研究存在一定的选择偏倚，如在Bongiovanni 等[5]研究中，PBAV 组患者相比急诊TAVR 组患者平均年龄更高，女性偏多，合并心房颤动和既往心肌梗死患者比例更高。

相对于PBAV，急诊TAVR 治疗急性失代偿性主动脉瓣狭窄患者的死亡率有降低的趋势，那么接受PBAV 患者桥接至TAVR 或SAVR 治疗的患者预后如何呢？在Bongiovanni 等[5]研究中，接受PBAV且没有在术中死亡的患者中约1/3（32 例）在平均91 d 后接受了择期TAVR，围术期死亡率为9.4%，30 d 心血管死亡率为15.6%，这一死亡率相比急诊TAVR 组患者仍未见差异。在Eugene 等[20]研究中，40 例急性失代偿性主动脉瓣狭窄患者接受PBAV 治疗，除早期死亡患者12 例外，在中位时间15 d 后，9 例患者接受了TAVR，年龄（78±8）岁，7 例患者接受了SAVR，年龄（73±7）岁。TAVR 组患者、SAVR 组患者、单纯药物治疗组患者1 年生存率分别为（53±17）%、（71±17）%、（25±12）%。与前述研究相比，可以看出PBAV 桥接至TAVR 的患者1 年死亡率与急诊TAVR 患者差异并不明显。中国医学科学院阜外医院王墨扬等[21]分析37 例接受PBAV 治疗患者，年龄（73.7±11.7）岁，STS 评分为（8.2±2.4）%，4 例患者于院内死亡，平均随访（16.5±11.1）个月后，共有13例（35.1%）患者过渡至瓣膜置换治疗（TAVR 7 例，SAVR 6 例），随访期间共有10 例患者死亡，除院内死亡4 例外，6 例中5 例均为药物保守治疗患者，1 例为SAVR 后并发恶性心律失常死亡。这提示PBAV 的桥接治疗是可行的措施。

由于样本量小且个体化差异大，因此这些数据并不能清楚地确定紧急情况下的最优策略。还需要前瞻性随机研究来表明治疗急性失代偿性重度主动脉瓣狭窄患者合并心原性休克时治疗的最佳方案。但相比于明确哪种治疗方案效果更好，更重要的可能是针对特定的患者，进行全面的评估后选择最适合患者的手术方式。

5 急诊TAVR 循环辅助支持

对于药物治疗反应不佳的伴随心原性休克的失代偿性重度主动脉瓣狭窄患者，使用MCS 装置稳定患者血流动力学可能是急诊TAVR 手术成功的重要步骤。在Huang 等[10]研究中，31 例接受急诊TAVR的患者中，共有16 例患者接受了MCS 装置植入，其中10 例患者为术前植入，6 例患者为术中或术后植入，术前植入组仅有2 例患者院内死亡，其30 d、1 年、2 年生存率同未植入MCS 装置组患者相当，而术中或术后植入组30 d、1 年生存率显著降低，其中4 例患者在术中接受心肺复苏时接受了MCS 装置植入，而这4 例患者均于院内死亡。因此，作者认为尽管不能排除选择偏倚，但术前植入MCS 装置似乎能够早期稳定循环，从而减少手术对于血流动力学的影响，增加手术成功率，而如果术中出现危及生命的并发症，紧急植入MCS 装置并不能改善此类患者预后。

关于MCS 装置在择期TAVR 手术中患者的应用也提示术中紧急植入MCS 装置可能与患者死亡率明显升高相关，需紧急植入MCS 装置的情况主要指心脏骤停、难治性低血压、心脏填塞等情况。Raffa等[22]汇总14 项在TAVR 过程中应用ECMO 的研究，包括5 115 例TAVR 患者，其中102例（2%）需要植入ECMO（22 例为预防性，66 例为急症，14 例无报告适应证）。总体住院生存率为73%（急诊植入组为61%，预防性植入组为100%）。

因此，尽管这些研究结果可能存在选择偏倚，但是也不能否认术前预防性植入MCS 装置对于患者血流动力学可能存在的保护作用。因此早期在急诊患者拟行急诊TAVR 的流程中建议加入器械支持方面的预估评价，有可能降低植入MCS 装置的并发症风险。

6 急诊TAVR 面临的困境和问题

如何筛选合适的患者是急诊TAVR的首要问题，患者是否能从急诊TAVR 中获益，决定于患者的血流动力学不稳定是否主要由主动脉瓣狭窄造成，其次，接受急诊TAVR 后患者的预期生存问题如何评估也是重中之重。Frerker 等[7]发现，急诊TAVR 组患者30 d 死亡患者中同时存在心输出量减低（＜3.0 L/min）和肾功能损伤的患者占多数（5/9），排除这些患者后，急诊TAVR 患者预测1 年生存率可达72.7%。Huang 等[10]发现术前肺动脉搏动指数（PAPi）≤1.8 为急诊TAVR 患者院内死亡的单变量预测因素，因此，作者认为在术前评估应重视患者右心功能，尤其是PAPi。

常用的手术风险评分如STS 评分、欧洲心脏手术风险评估系统（EuroSCORE）Ⅱ评分等可能不适合接受急诊手术患者的风险预测。而重症评分如急性生理慢性健康评估（APACHE）Ⅱ评分、序贯器官衰竭评估（SOFA）评分等可能更有帮助，因为它们更多侧重于患者急性状况的评估。另一个可能有用的工具是CardShock 评分，这是基于心原性休克患者开发的风险预测评分，包含对患者合并症、神志状况、乳酸、肌酐等的评估，被证实对于心原性休克患者短期预后具有较好的预测能力[23]。未来的随机对照研究、注册研究等需要对这些评分在该类患者预后预测的准确性方面予以确认，或者开发出全新的风险预测工具辅助临床治疗决策。

另一方面，临床实践中开展急诊TAVR 是一个复杂的、需要多学科团队配合的工作，其核心内容为临床团队的建设、患者筛选以及评估、术者经验以及术中操作技巧、围手术期以及并发症的管理。目前，全国各中心开展TAVR 治疗的时间差异较大，水平尚不均衡，亟需标准化的评估诊疗流程。随着新一代瓣膜应用于临床，手术成功率将不断提高，并发症发生率也将不断降低。TAVR 的成功与推广将会给我国其他瓣膜病领域带来越来越多的思路。

7 总结

在手术量较多、术者经验丰富的中心，对经过准确预后评估的血流动力学不稳定的急性失代偿性重度主动脉瓣狭窄患者实行急诊TAVR 可能是安全、可行的，相比于PBAV，急诊TAVR 能够更有效及持久地稳定患者血流动力学，改善预后。MCS 的应用时机对急诊TAVR 手术的成功至关重要，对拟行手术的患者应常规评估是否应用MCS 辅助。急诊TAVR 可能如急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）一样成为常规，如何选择合适的患者、建立标准化路径乃至手术流程等尚需要大量的临床数据及研究来支持。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突