蔡有弟，凌冬颖，黄雪君，岳鹏洁，黄群爱

口腔癌是口腔颌面-头颈部最常见的恶性肿瘤之一，发病率逐年上升[1]。手术治疗是首选的治疗手段[2]。口腔癌本身、手术、治疗等会对病人的解剖结构、组织功能等产生较大的破坏，从而导致吞咽障碍[3]。吞咽障碍可引起误吸、肺炎、营养不良、心理社会交往障碍等并发症[4]，严重影响病人生存质量(quality of life,QOL)。因此，有必要对口腔癌病人进行吞咽障碍相关生存质量评估，更有针对性地了解病人情况并进行及时有效的干预，以改善病人生存质量。目前国外尚无公认度较高的适合口腔癌病人吞咽相关生存质量的评估量表，国内原创或经信效度检验的口腔癌吞咽相关生存质量量表较少。本研究拟将现有生存质量评估量表分为吞咽相关特异性评估量表和普适性量表，综述口腔癌病人吞咽相关生存质量量表的研究进展，为临床医护人员提供参考依据。

1 吞咽相关特异性生存质量量表

此类量表用于评估吞咽问题对病人生存质量的影响程度，内容包括生理、情感及社会等方面。特异性量表更易捕捉到病人吞咽的生理变化，针对性强，更易引起医护人员对口腔癌病人吞咽问题的重视。

1.1 安德森吞咽困难量表(The M.D.Anderson Dysphasia Inventory,MDADI) MDADI是由Chen等[5]研制的用于评估吞咽障碍对头颈部肿瘤病人生存质量影响的特异性量表。该量表包括总体状况、情感、功能和生理4个维度，共20个条目。每个条目采用Likert 5级评分，总分为20～100分，分数越低表示吞咽功能越差，对生存质量的影响越大。目前，MDADI已在全世界广泛应用。Chen等[5]将该量表应用于100例头颈部肿瘤病人，测得该量表的Cronbach′s α系数为0.96，重测信度为0.69～0.88。2013年邹敏等[6]将该量表进行了汉化并应用于112例头颈肿瘤吞咽困难病人，结果显示中文版MDADI的Cronbach′s α系数为0.90，重测信度为0.66～0.86，内容效度为0.94；以头颈部肿瘤病人行为状态量表(Performance Status Scale for Head & Neck Cancer Patients,PSS-HN)为效标，效标关联效度为0.72(P<0.01)。MDADI原版及中文版均具有良好的信度、效度，在评估生存质量的同时可帮助医护人员及时识别吞咽障碍高危人群，监测治疗、护理干预效果。该量表通俗易懂，针对性强，且条目简单，病人约需5 min即可完成，临床实际应用操作简便。但是MDADI缺少社会/家庭相关问题，下一步可考虑增加相关内容并验证信效度，以更加全面地评估病人生存质量。

1.2 吞咽困难生活质量测量工具(Swallowing Quality-of-Life Instrument,SWAL-QOL) SWAL-QOL由McHorney等[7-8]于2000年研发，于2002年改进，用于病人自我评价器质性或神经性吞咽障碍相关的生存质量。该量表共有44个条目，由11个维度组成：吞咽相关生活质量(8个)、吞咽症状(1个)和一般生活质量(2个)。其中“吞咽相关生存质量”包括心理负担、进食时间、食欲、食物选择、语言交流、进食恐惧、心理健康和社会交往8个维度。量表采用Likert 5级评分，得分越低表示生活质量越差。国外学者Rinkel等[9]将SWAL-QOL应用于口腔癌、口咽癌病人，得出该量表灵敏度为94%，特异度为84%。Lam等[10]于2011年首次将SWAL-QOL翻译成中文繁体字版本。谭嘉升等[11]于2016年将SWAL-QOL汉化并进行信效度研究，结果显示SWAL-QOL中文版的Cronbach′s α系数为0.708～0.933，测量者间信度相关系数范围为0.945～0.990，重测信度相关系数为0.965～0.992。SWAL-QOL是一种可行、可靠、有效的测量工具，具有良好的心理学特性，目前已被广泛应用于头颈部肿瘤吞咽障碍病人生存质量的评估。但该量表条目较多，评估用时20～30 min，部分问题比较抽象，需要一定的理解能力，甚至需要专业人员指导病人来完成，病人可能很难独立有效完成整个量表，且该量表是否适用于不同文化背景的人群需进一步验证。今后的研究应在汉化的基础上根据国内口腔癌病人的实际情况进行编改，尝试简化部分条目以缩短用时并再次验证信效度。

1.3 吞咽障碍指数问卷(Dysphagia Handicap Index,DHI) DHI由Silbergleit等[12]研制，由误吸症状、营养与呼吸功能受限和心理障碍3个维度25个条目组成。每个条目有从不(0分)、有时(2分)和总是(4分)3个评分等级，总分最高为100分，评分越低表示吞咽障碍对病人生活质量影响越小；另外在所有条目之后有一个吞咽障碍程度自评表格，由病人选择1(正常)到7(严重吞咽障碍)之间的数字来表示吞咽障碍程度。Silbergleit等[12]在214例吞咽障碍病人中验证DHI，测得其Cronbach′s α系数为0.94，3个维度重测信度分别为0.75、0.81和0.86，总分与病人自评吞咽障碍严重程度之间存在中高等相关关系(r=0.77)。目前，DHI已被多个国家翻译应用。魏婷等[13]于2017年将该量表汉化，并测得中文版Cronbach′s α系数为0.92。DHI的内部一致性较好，结构效度良好，可全面评估不同程度吞咽障碍及其相关并发症对病人生存质量的影响。该量表条目简单明了，病人更容易表达自己对吞咽障碍的主观感受，便于医护给予更有针对性的干预。另外，该量表还可用于比较不同治疗方案的有效性。目前国内暂未见该量表应用于口腔癌病人的研究，可考虑进一步验证其信效度以推广应用。

1.4 悉尼吞咽困难量表(Sydney Swallowing Questionnaire,SSQ) SSQ是由Wallace等[14]于2000年研制的用于评估口咽期吞咽困难严重程度的自评量表，最初用于神经源性吞咽障碍病人。该量表包括Q1整体吞咽功能评估、Q2～Q16直接生理吞咽功能评估和Q17吞咽相关生活质量评估，共17个条目。其中Q17为“您的吞咽问题在多大程度上影响了您的享受和生活质量”，该条目的分数范围为0～100分，病人自评的分数越高说明吞咽障碍相关生活质量越差。Dwivedi等[15]于2010年将该问卷应用于54例口腔癌和口咽癌病人，测得Cronbach′s α系数为0.95，重测信度为0.83，其中Q17的重测信度为0.71；使用MDADI作为参考，测得两者间的Spearman相关系数为0.72，其中Q17与MDADI的相关系数为0.78。SSQ已被翻译成多国语言，包括中文版[16]，均被证实有良好的信效度。该量表条目精简，对吞咽生理功能进行了较为全面详细的评估，可评估吞咽障碍程度，对于评估口腔期吞咽障碍病人具有优势。但量表缺乏情感、社会/家庭状况等条目，若用于评估生存质量可考虑结合其他量表或增加相关条目。

2 吞咽相关生存质量普适性量表

此类量表包含吞咽相关条目或维度，侧重于评估病人整体的生存质量，但涉及吞咽作为一种生理功能的条目数量有限。口腔癌病人一般不只出现吞咽障碍这单一症状，当有其他共存症状时，此类量表可能无法准确评估吞咽障碍对口腔癌病人生存质量的影响程度。

2.1 头颈部肿瘤病人生存质量测定量表(Functional Assessment of Cancer of Therapy Head and Neck,FACT-H&N) FACT-H&N由美国芝加哥拉什大学医学中心设计[17]，用于评估头颈部肿瘤病人治疗后的生存质量，目前已更新至第4版。FACT-H&N分为两部分：肿瘤共性模块FACT-G(27个条目)及头颈癌特异性模块(11个条目)。FACT-G包括生理状况、社会/家庭状况、情感状况和功能状况4个维度。头颈癌特异性模块包含发音、外貌、吞咽、呼吸等方面，其中与吞咽功能有关的条目有5个。量表所有条目均分为5个等级(0～4分)，得分越高则生活质量越高。罗家洪等[18-19]于2007年证实其汉化的FACT-H&N具有良好的信效度。严颖彬等[20]将FACT-H&N中文版应用于97例口腔鳞癌病人，研究显示该量表适用于评估口腔癌病人的生活质量。目前该量表在国内多应用于头颈肿瘤病人总体生活质量的评估，对病人心理及情感的评估较为详细。关于使用FACT-H&N评估口腔癌病人吞咽相关生存质量的有效性，尚需进一步研究，比如删减特异性模块中除吞咽方面的其余条目后进行研究。

2.2 密歇根大学头颈部肿瘤病人生存质量量表(University of Michigan Head and Neck Quality of Life,HNQOL) HNQOL是由Terrell等[21]研制的用于评估头颈癌病人治疗后生存质量的特异性量表，共有20个条目，包括交流、疼痛、进食/吞咽和情感4个维度。病人根据自身情况选择关于每个条目对自身的困扰程度(一点也不、轻微、适当、非常、极其)，最后每个条目得分累积换算为0～100分，分数越高表示生活质量越差。Terrell等[21]在253例头颈部肿瘤病人中测得该量表各维度的Cronbach′s α系数均在0.8以上，重测信度为0.53～0.93。该量表只有2个与吞咽相关的条目，只评估了进食食物性状对病人的影响，针对性不强。目前该量表应用较少，且适用范围有限，可增加吞咽功能评估条目后进一步检验其信度、效度及评价效果。

2.3 华盛顿大学生存质量评估问卷(University of Washington Quality of Life Questionnaire,UW-QOL) UW-QOL最初由Hassan等[22]于1993年研制，Rogers等于2009年研发出UW-QOL第4版。UW-QOL第4版由12个疾病相关条目及3个综合问题组成，包括疼痛、外貌、活动、娱乐、吞咽、咀嚼、语言、肩膀、味觉、唾液、情绪、焦虑12个条目。每个条目有3～5个选项，每项0～100分，总分越低表示生活质量越差；受试者可在12个条目中选出在过去7 d里对其影响最大的3个条目并可另外补充条目；3个综合问题均为生活质量直接相关的问题，每个问题设有5个选项(极好～极差)。严颖彬等[23]将UW-QOL第4版汉化并适当修改形成中文版，以FACT-H&N及36条目简明健康状况调查问卷(The medical outcome study 36-item short form health survey,SF-36)中文版为标准，结果显示UW-QOL与二者总分的Spearman相关系数分别为0.738和0.543(P<0.01)；量表总的Cronbach′s α系数为0.725，单一条目缺失导致Cronbach′s α系数改变的范围为0.680～0.740。目前UWQOL已被翻译成多国语言广泛应用，是国内口腔癌病人生存质量研究中使用最多的量表[24]。该量表简单实用，一般可在10 min内完成，但病人完成自评需要一定的理解能力，比如一般病人难以区分综合问题中的“健康相关生存质量”和“总体生存质量”2个概念；且问卷中出现“癌症”等敏感字眼，不易被病人接受。另外，该量表中条目涉及维度较多，可全面地进行评估，但缺乏吞咽特异性，评估吞咽相关生存质量时容易受干扰。可考虑将问卷进行修改以提高病人依从性，并做进一步研究后在国内推广使用。

2.4 头颈部肿瘤病人行为状态量表(Performance Status Scale for Head & Neck Cancer Patients,PSS-HN) PSS-HN是由List等[25]于1990年设计的他评量表，由言语被他人理解的程度、各种场合下的进食状态和日常食用各种食物的能力3个方面的内容组成，共20个条目，总分0～300分，分数越高表示行为状态越好。该量表在国外头颈部肿瘤病人中广泛应用[26]。鲍光辉等[27]于2015年将PSS-HN与UW-QOL用于评估口腔肿瘤切除术后重建修复病人的生存质量，结果显示两种问卷调查有良好的交叉性，调查结果趋势可靠性高。边学[28]应用PSS-HN与FACT-H&N对49例头颈肿瘤病人进行评估，结果提示两个量表结合应用可以很好地反映外科手术引起器官功能的改变对生存质量的影响。PSS-HN虽然常被称为生存质量评估工具，但其关注的主要是头颈肿瘤病人的吞咽功能恢复状况，缺乏情感、心理及社会功能等方面的内容。目前国内应用的中文版由原版直译，缺乏信效度研究且评估内容有限，可结合其他量表或增加情感、心理等方面内容后应用于口腔癌病人生存质量的评估。

2.5 欧洲癌症研究与治疗组织的头颈部肿瘤病人生存质量问卷(The European Organization for Research into the Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire for Head and Neck Cancer,EORTC QLQ-H&N35) EORTC QLQ-H&N35由Bjordal等[29]最初研制，使用时需结合欧洲癌症研究与治疗组织生存质量量表的核心量表EORTC QLQ-C30。该问卷共有35个条目，其中有24个条目归为疼痛、吞咽、感觉、言语、社会进食、社会交往及性行为7个维度，剩下的条目用以评价以下相关症状：牙齿问题、张口受限、口干、唾液黏稠、咳嗽、留置胃管、体重下降、病态感、使用止痛药物、补充营养及体重增加。前30个条目采用Likert′s 等级4点法评分(从没有、有一点、较多、很多)，后5个条目的回答格式为“是/否”，最后将得分转换为0～100分，总分越高表示生活质量越差。Bjordal等[29]将该量表应用于500例头颈部肿瘤病人，结果显示疼痛和吞咽领域的Cronbach′s α系数约为0.78。该量表在国外应用较多，国内万崇华等[30]于2005年将该量表汉化，发现除认知功能的内部一致性较低(0.37)外，其他领域均在0.70以上，重测信度均在0.80以上。该量表内容详细且通俗易懂，完成所需用时短，实用性强，适用于评估病人整体生存质量；但目前应用于评估吞咽功能障碍相关生存质量的研究较少。

2.6 口腔癌症病人生命质量测定量表(Quality of Life Measurement for Oral Cancer,QOL-OC) QOL-OC是由国内学者欧阳婉璐等[31]于2013年研制，包括生理状况、心理状况、社会关系、总体评价和特异模块5个维度，共44个条目。其中特异性模块中评估吞咽相关功能影响的条目有口腔疼痛、口干、吞咽、咀嚼、味觉、进食时间等。各条目采用5级Likert评分法(1～5分)：根本没有(1分)、有一点(2分)、中等(3分)、相当(4分)、非常(5分)。该量表是在EORTC QLQ-H&N35、FACT-H&N等5个量表的基础上，结合口腔癌的特点和国人的观念与习惯、国内医疗体制等，完成量表模块研制及条目筛选。该量表简单明了，符合国内文化背景。目前对该量表信度、效度、反应度等方面的考评尚有待进一步研究，暂未见关于该量表单独应用于口腔癌病人吞咽相关生存质量的研究。

2.7 郑州大学口腔癌病人生活质量量表(Zhengzhou University Oral Cancer-QOL,ZZU-QOL) ZZU-QOL是由杨艳杰等[32]于2017年研制的口腔癌病人生存质量自评量表。该量表分为生理功能、社会功能、心理功能和口腔功能4个领域，共有44个条目。其中关于吞咽的条目有吞咽固态食物、吞咽流质食物、咀嚼正常食物、舌体正常活动、开口困难等。每个条目选项均采用Likert 5级评分，选项分别为“一点也不、有一点、有些、相当、非常”5个等级，正性条目得分越高提示生存质量越好，负性条目得分越高提示生存质量越差。杨艳杰等[32]对271例口腔癌病人进行调查研究，结果显示该量表各个领域的Cronbach′s α系数均大于0.600，以UW-QOL和SF-36作为效标的效果分别为0.634和0.768。申莉等[33]将ZZU-QOL与UW-QOL应用于218例口腔癌术后病人，发现两者总分之间的相关系数为0.685，认为ZZU-QOL在评估口腔癌病人术后生存质量中的准确性较高。该量表条目较多，但条目的问题长度均较短，易于理解，病人一般可在10 min内完成，临床应用可操作性强。ZZU-QOL显示出良好的信度、效度、反应度及可靠性，但其侧重于术后的整体评价，暂未见吞咽评估方面的效果评价研究，应用时需考虑其他影响因素。

3 小结

综上所述，目前口腔癌吞咽相关生存质量评估量表包括吞咽相关特异性量表和普适性量表，其中吞咽特异性量表多以头颈部肿瘤病人作为研究对象，缺乏口腔癌特异性；普适性量表侧重于评估病人整体生存质量，缺乏吞咽特异性。不同的工具各有优缺点，在临床工作中可结合评估目的、评估重点及评估时间等因素进行综合考虑，以选择合适的评估量表。目前，我国关于口腔癌病人吞咽相关生存质量量表的研究尚处于起步阶段，主要采用国外原量表，国内研发的量表虽然是基于中国文化、国人习惯等研制的，但未在临床上得到充分的验证。本研究认为今后可借鉴国内外已有相关量表，充分考虑国内文化背景、疾病特点及治疗方式、地域或环境局限性等因素，自主研发本土化口腔癌病人吞咽相关特异性生存质量评估量表，并在更大范围内进一步进行验证研究。