欧子苗

喉癌是指发生于声门上、声门和声门下区的一类恶性肿瘤，是仅次于肺癌的呼吸道第2位高发癌症，占呼吸道恶性肿瘤的65%～70%[1]。研究表明喉癌作为创伤性应激源，尤其是病人喉切除术后伴有发音功能丧失、吞咽功能改变、外形破坏、长期戴管等[2]，易使病人产生焦虑、抑郁、认知性障碍等症状，产生反复闯入性的创伤性体验[3-4]。创伤后成长(post-traumatic growth,PTG)由Tedeschi等[5]提出，指人们受到创伤性事件情境下为之抗争，主观上表现自身心理正向性变化。喉癌病人与疾病抗争后产生生理、情感等复杂认知的变化，表明PTG使病人在面临创伤逆境时通过自我及社会鼓励逐渐克服困难从而获得益处，是一种潜移默化的成长过程[6-7]。本研究通过对喉癌病人PTG的测评工具、影响喉癌病人PTG的因素及促进喉癌病人PTG的干预措施进行综述，旨在为喉癌病人的临床治疗提供参考。

1 喉癌病人PTG的测评工具

1.1 喉癌病人PTG的测评量表 ①创伤后成长评定量表(Post-Traumatic Growth Inventory,PTGI)[8]主要包括新的可能性、个人力量、与他人的关系、欣赏生活和精神变化5个维度，共20个条目，采用“创伤经历完全没有改变”到“创伤经历改变非常多”Likert 6级评分法，每个条目赋分0～5分，总分0～100分。该量表具有良好的信效度，各分量表Cronbach′s α系数为0.67～0.85。目前该量表被德国、西班牙[9]、日本、波黑、巴西、土耳其、以色列等国家广泛应用，2004年我国香港学者[10]进行引入和修订，修订后总量表Cronbach′s α系数为0.825，各分量表Cronbach′s α系数为0.70～0.80，但由于语言表达方式及文化环境的差异性使其推广受限制。陈珑等[11]在此基础上修订出简体中文版PTGI，主要包括3个因子，17个条目，且信效度较高，并应用于喉癌术后病人PTG的评估。②应激相关成长评定量表(Stress Related Growth Scale,SRGS)反映创伤后个体社会关系、个人资源及处理方式等的变化，Armeli等[12]在此基础上进行修订，包含自我理解、归属感、个人精力、信仰、乐观主义、对待他人、生活满意度、日常影响8个维度，修订后量表的Cronbach′s α系数为0.95。③观念变化问卷(Changes in Outlook Questionnaire,CiOQ)主要用于评估经历创伤事件后所表现的反应，包含11个条目评估积极改变和15个条目评估消极改变。为方便受试者填写，Joseph等[13]在此基础上修订为简明版，分别各5个条目，其Cronbach′s α系数为0.82，该量表在时间短及定时完成测量方面具有较强优势。④阶段内心理活动量表(Thrveing Scale,TS)包括对家人的感激、对朋友的感激、对生活的感激、个人的力量、同情心、精神力量的提升、积极的态度和忍耐力8个维度，共计20个条目，其Cronbach′s α系数为0.92。⑤益处发现评定量表(The Benefit-Finding Scale,BFS)主要由Tomich等[14]编制，让病人描述或体验其积极心理，量表Cronbach′s α系数为0.92。⑥病人积极心理影响评定表(The Perceived Benefit Scale,PBS)包括38个条目，其中积极改变方面有30个条目，由自我效能提升、精神力量增加、生活方式改变、物质的构成、家庭凝聚力增强、社会化增加、对他人的信任度增加、同情心增多等构成；消极改变方面有8个条目，由失落情绪、消极抵触等构成，得分与PTG呈正相关，其Cronbach′s α系数为0.73～0.93。

1.2 喉癌病人PTG的相关测评量表 Tedeschi等[5]指出，巨大的创伤性事件会使个人的世界观发生动摇，同时在注意力、记忆力、执行能力和执行速度等方面出现认知功能障碍。常用评估喉癌病人认知功能的量表有疾病认知问卷(Illness Perception Questionnaire,IPQ)、华盛顿大学生活质量调查问卷(University of Washington Quality of Life questionnaire,UW-QOL)、欧洲喉癌研究与治疗组织生存质量量表核心量表(European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Core Questionnaire-Core 30,EORTC QLQ-C30)、健康相关的认知评价量表(The Cognitive Appraisal of Health Scale,CAHS)、头颈部病人关注量表(Head and Neck Cancer Patients′ Concerns Inventory,HNC-PCI)、头颈专用量表(EORTC QLQ H&N35)、蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)、简易精神状态评价量表(Mini-Mental State Examination,MMSE)等[15-17]。

2 影响喉癌病人PTG的因素

2.1 社会人口学因素 一项系统评价中发现经历PTG病人的年龄越大，越倾向于产生PTG[18-19]。但Powell等[20]发现有一定工作能力的青年参与者PTG水平较高。有研究报道性别和年龄会影响PTG，年轻女性遭遇创伤后会经历较多的成长，年龄与PTG之间呈负相关。Wang等[21]通过评估喉癌病人PTG水平发现，家庭收入较理想的病人获得PTG的水平也更多，离退休较在职或离职的病人PTG也更多。陈红涛等[10]认为家庭居住地在农村的喉癌病人PTG得分明显高于城镇病人，而王会颖等[22]的研究结果与其相反，居住在城镇的病人PTG得分较高。由此可见，社会人口学因素对喉癌病人PTG的影响研究结论差异较大，可能与国家地区间文化差异、研究方法和测量工具不同有关。

2.2 心理特征 喉癌病人对癌症的恐惧、肿瘤是否复发和转移、正常的外貌和功能受损如佩戴气管套管、发声障碍等使其容易出现焦虑、抑郁等复杂心理问题。有研究表明，喉癌病人的PTG与焦虑、抑郁情绪呈负相关[23-24]，可通过缓冲创伤事件形成的压力来保护其心理健康，进一步缓解病人的负性情绪。研究报道，PTG与希望、乐观等人格特点明显相关，其中积极乐观可以解释PTG25%的变异；同时韧性被认为是PTG的可预测变量，喉癌病人PTG与韧性等积极品质的变化和认知的深度明显相关[25-26]。尽管喉癌病人的经历是痛苦的，但越来越多的研究证实喉癌病人在经历痛苦的同时也会获得一定的益处[18]。PTG不仅可以降低喉癌病人的消极心理体验，改善心理状况，还能促进其对疾病认知的改变、治疗依从性等健康行为的提升，提高生存质量[27]。据报道，喉癌病人生活质量与PTG得分呈正相关，表明PTG能减轻疾病导致的心理和生活质量的负性影响，促进病人心理调适。

2.3 社会支持 Scrignaro等[28]通过对喉癌病人的研究发现，与家人、朋友、病友等坦率讨论恐惧、焦虑情绪能加深其对创伤事件理解，有利于适应患病后生活。据报道，当喉癌病人的生命受到疾病威胁时更倾向求助于家庭尤其是配偶[19]。许多学者采用纵向或质性研究方法发现，喉癌病人的PTG与社会支持之间存在积极关系。国内外学者通过对喉癌病人进行质性访谈，发现家庭朋友团结一致的良好氛围可以帮助喉癌病人进行多方位比较，获得心理平衡，树立对抗疾病的信心和勇气[29-31]。故良好的社会支持不仅可以减少病人因喉癌引起的焦虑、抑郁等负性情绪，还有助于PTG的提升。

2.4 疾病相关因素 研究报道，喉癌病人PTG与创伤事件的严重程度呈现倒“U”形曲线模式[32]。Tang等[33]通过对晚期喉癌病人的心理状况进行随访，发现其PTG处于低水平，并且随着死亡的临近，PTG水平也未发生明显变化。Thombre等[34]通过对头颈癌病人采用多变量进行分析，研究显示PTG与疾病种类、诊断时间、是否接受放化疗等之间具有相关性。而郑晓玲等[35]认为治疗方式与PTG呈正相关，病人的治疗方式越复杂，PTG水平越高。喉癌病人采取放射治疗会不可避免地产生恶心、呕吐、食欲缺乏、精神萎靡等症状，可导致负性情绪的增加，不利于术后成长发展[8]。全喉切除术不仅使病人丧失发声功能，严重影响交流，还会破坏正常外貌，进一步降低病人自身自信和社交活动乐趣[2]，故与部分喉切除术相比，其PTG水平较低。术后进行阶段性、长期性、规范性的吞咽功能训练、发声功能训练和头颈部康复锻炼操的喉癌病人具有较高的PTG[10]。

2.5 其他因素 宗教信仰有利于增强喉癌病人的自我控制感，加深对精神事物的认知，促进个体PTG的产生[34]。反刍性沉思[18]能指导喉癌病人重新认识到自我力量，是促进PTG的一种适应性思维。

3 促进喉癌病人PTG的干预措施

国内研究表明，基于PTG及其理论下的干预措施研究主要通过两方面来实现，一是对疾病的态度或感知进行干预；二是通过心理干预措施诱发其积极心理。国外PTG干预方法包括认知-行为压力管理、正念减压疗法、认知疗法、情感宣泄法等[36]。通过认知-行为压力管理方法[36]对癌症病人进行为期10周的相关培训，内容包括应对技巧、放松训练、答疑和情感表达等，结果显示病人的PTG得分明显提升。同时，强化认知干预也能有效提高病人对疾病和治疗方案的认知、自我护理能力和配合度，明显改善生活质量[17]。正念认知干预是在认知-行为压力管理基础上发展的一种心理治疗方法，Chambers等[37]对喉癌病人实施8周的正念认知疗法，发现干预组PTG和焦虑、抑郁情绪改善明显。情绪宣泄[38]是一种心理疏导的重要形式，保持乐观心态的喉癌病人能直面创伤事件。中医学提出“情志导引，安神静志，调畅气机”“人之情，莫不恶死而乐生，告之以其败，语之以其善，导之以其便，开之以其所苦”等使病人保持心情愉悦[39]，进而利于其PTG。研究证实，共情护理应用于护理查房，并分三阶段制定目标，如与喉癌病人建立信任目标，以感知病人痛苦为目标、提高病人希望水平，帮助其倾诉痛苦为目标、促进喉癌病人心理成长，减轻其痛苦为目标等阶段，均可提升喉癌病人的PTG[40]。Tedeschi等[5]指出关注喉癌病人自身的成长现象，突出PTG中所依靠的群体力量，增加支持性互动等有利于增强喉癌病人的心理认知。

4 存在的问题及展望

4.1 关于喉癌病人照顾者的研究 喉癌病人照顾者在照顾的同时也会产生PTG，以后可以从喉癌病人照顾者为出发点，进一步探索照顾者PTG的发生机制和影响因素；针对不同年龄段的喉癌病人的耐受性不同来比较其行为改变的差异性；国内学者对喉癌病人PTG的研究大多采用横断面调查，但考虑到横断面研究难以观察到个体心理的连续变化过程，故以后可采取更加多样性的研究方式，提高研究结果的可信度。

4.2 关于喉癌病人PTG测评工具修订 虽然我国学者对国外PTG量表进行跨文化修订和完善，但仍缺乏针对不同喉癌病种的特异性量表。故可结合我国文化背景，同时借鉴国外成熟经验，汉化修订适合我国喉癌病人的专用量表。

4.3 关于喉癌病人PTG干预模式的构建 国内对喉癌病人PTG的研究大部分集中在影响因素的调查和分析，对其干预措施的研究也只是根据影响因素做出的简单干预，并未形成系统化、理论化和成熟化的模式，未来可以在前期喉癌病人干预理论框架构建的基础上，制定适合我国国情的干预模式。