彭 娟,曹 芳,巩逸麟,张朝晖

（1.天津中医药大学第二附属医院,天津 300250；2.天津中医药大学,天津 301617）

随着我国经济的高速增长和发展,居民的物质和生活条件的逐步提高和改善,成人2型糖尿病的发病率也呈升高趋势[1]。至少有1/6的糖尿病患者通常在发病5～8年后陆续出现足部相关并发症或严重症状,其中超过4/5的糖尿病患者因糖尿病足溃疡直接导致截肢[2]。研究发现,糖尿病合并下肢缺血患者的最终结局是溃疡、截肢和死亡[3]。调查显示,糖尿病足溃疡是中国目前住院患者中慢性溃疡的主要原因,1996—2008年糖尿病足在慢性溃疡患者中所占的比例由4.9%增加至33%[4]。糖尿病足溃疡患者一旦截肢,生存预期会大幅度降低,李翔等[5]发现糖尿病足截肢患者5年生存率仅20%。临床治疗该病应遵循的共同原则是“能保守不截肢,能小截肢不做大截肢,能早截的不晚截”[6-7]。因此,正确处理糖尿病足伴感染尤其是严重感染是降低截肢率和降低截肢平面的关键。局部感染是糖尿病足溃疡发展为患肢坏疽的主要原因,若感染范围累及骨质,则感染不易控制,严重的缺血合并感染常会对患肢功能造成不可逆的损害,使坏疽率明显提高[8]。感染造成的疮面水肿、渗出会严重影响肉芽组织生成,使溃疡难以愈合,最终导致深部组织坏死、坏疽[9]。

清末民初,在中医治疗疮疡类疾病百家争鸣之际,津门逐渐形成了以高思敬为代表人物的津沽疮疡中医疗法,经杨鹤侪、李竞等传承发展,至第4代传人张朝晖,津沽疮疡已经形成了以“给邪出路、去腐生肌、箍围护场、煨脓长肉、筋之血化”等学术思想为核心的学术流派。我科以护场理论为依据,辨证选择切开排脓时机,控制去腐清创的程度,运用中医特色制剂生肌长肉,长期致力于糖尿病足的防治研究工作,在护场理论指导下总结出一套糖尿病足伴感染保肢（趾）四步外治法,现阐述如下。

1 切开减张不清创

局部肿胀（漫肿）是糖尿病足伴感染患者易并发为骨髓炎的临床表现,治疗的首要目的是消肿减张,避免微循环障碍进一步加剧而导致缺血,发生肢端（骨）坏死。疮面局部处理的基本原则是消除肿胀、抗感染、改善局部微循环,具体措施包括制动减压、治疗基础病提高抗感染能力、伤口处理,在伤口处理过程中主张切开减张不清创。切开方式根据病变在足部的解剖位置及病变累及的解剖结构决定,遵循“见脓即止勿过深、维系护场勿过大、分散减张多切口”3个原则。局部切开减张后,肿胀减轻,皮肤皱褶出现。对于疮面严重感染者,最好的抗生素也代替不了局部切开引流减张和清创手术。陈栋等[10]通过对1 715例住院患者进行系统评价,发现糖尿病足溃疡的多重耐药菌感染与入院前抗生素使用及骨髓炎相关,切开引流清创术可在较大程度上降低多重耐药菌的感染率。若感染已对全身造成影响,甚至危及生命,必须采用抗感染结合清创综合治疗,用药物抑制细菌生长,外科清创清除坏死组织及细菌,尽量在细菌产生耐药性之前将其清除[9]。但切开的方式和时机尤为重要,津沽疮疡强调“切开有度,切开有时”,张朝晖认为机体护场与疮面局部护场的形成是糖尿病足清创的最佳时机,而在护场形成前提早切开易加重感染,增加截肢率。

2 箍围消肿促护场

糖尿病患者多合并下肢血管神经病变,若清创过早或范围过大会加剧局部血运障碍,使清创部位始终发“黑”；若清创过晚或范围不足,局部坏死组织液化、渗出会导致感染进一步扩散。研究显示,早期应用箍围法可提高血浆脂氧素A4（LXA4）的表达,使其发挥早期炎症抑制作用,并通过缩短炎性反应进程,促进早期高迁移率族蛋白B1（HMGB1）的释放并抑制中后期HMGB1的释放和/或阻止HMGB1的促炎活性,从而有效促进护场的形成[11]。切开后以中药外用箍围消肿,不仅能提高白细胞介素（IL）-10水平,还能在脓肿形成早期抑制组织内IL-1β的表达,从而减轻脓肿局部炎性反应,促进病变局限、移深居浅,促进护场形成[12]。“护场”一词首载于《证治准绳·疡医》：“凡生疔疮,身热头疼,手足温和,饮食如常,疔之四围赤肿,名曰护场可治。凡生疔疮,眼白睛赤不转……疔之四围无赤肿,名曰不护场,不可治。”此处的“护场”,以其根脚深且固也,易于变化,危险性大,在局部有一定的范围,结合全身其他症状,可用于判断预后[13]。现代中医定义“护场”,为疮疡正邪交争中,正气能够约束邪气,使之不至于深陷或扩散而形成的局部作肿范围,“护”指一种自身的防卫体系,“场”指自身防卫体系在局部形成的防御范围[14]。随着中医外科学的不断发展,护场的含义也在不断扩大,但是在不平衡的内环境下,因势利导,合理控制,切忌矫枉过正,进一步促进、维系护场的形成是不变的。

3 彻底清创防反弹

“彻底清创,开放引流”是外科处理感染性伤口的主要原则。1995年以后,微创理念深入人心,清创的定义也从“彻底清除失去活性或已坏死的组织及异物,直至暴露新鲜组织为止”变为“有限清创,减少损伤”。美国匹茨堡大学将清创定义为从伤口中去除失活物质、异物和愈合不良的组织,认为清创是去除阻碍或延迟伤口愈合的腐肉和坏死组织、失活组织、特殊物质或异物的技术。亦有研究认为清创是任何一种能够去除那些潜在影响伤口愈合物质的方法。糖尿病疮面基于高血糖内环境、血管及神经病变、感染三重因素,疮面愈合周期长、清创风险高、致残率高、医疗费用高昂是目前研究的难点和热点,外科清创是糖尿病疮面处理的重要环节。笔者认为,应在微创清创理念的指导下有保守性地应用锐器清创、自溶清创、酶清创、生物清创,清创时机则应根据护场的形成判断。

护场形成即感染周围防御性屏障系统已形成,一般认为患者体温不高,血糖控制较好,患肢发凉、麻木、疼痛较前好转,则整体大护场形成；若患处局部肿势收束,无明显红肿,疼痛减轻,在肿胀范围四周可见皮肤皱褶,形成脓腔,坏死组织与正常组织有分界,出现红沟,则小护场形成。此时清创既可减轻对机体组织的损伤,也可给机体调动正气赢得自救时间[15]。“当断不断必受其乱”,在护场形成的前提下,彻底清创,防止反弹有重要的临床意义。

4 中西结合促愈合

负压治疗、二期缝合、皮瓣转移、骨水泥填充均可促进伤口封闭,但这些措施还受医疗条件的限制。负压闭式引流采用间断负压吸引的方式吸出疮面内质稀分泌物,联合生肌纱条可引流脓液,保持疮面湿润,持续负压可使小窦道外口延期闭合,避免分泌物聚积向深部感染,有利于护场形成,为疮面愈合提供屏障条件[16]。笔者在临床治疗中发现,在创面护场形成后清创时,同时注意清除积血、积脓,修剪已无生机的组织后再行缝合术,可加速伤口愈合。反之,则会使伤口迅速恶化。2012年美国感染症医学会发表的糖尿病足感染的诊疗指南特别提出,单独给予抗生素而无好的伤口护理易形成多重耐药性,从而延迟伤口愈合[17]。糖尿病足愈合过程中,增生期、成熟期的管理非常重要,伤口的尽早封闭是该阶段的治疗目标。

此阶段属于中医溃疡期范畴,也需遵循护场理论,在伤口换药的同时注重全方位引流。烟卷引流及纱条引流均属于开放式引流,通过纱布的吸附作用及体位引流排出液体。烟卷引流的优点在于,其一,其质地柔软,对局部组织的刺激性较小；其二,引流物通过烟卷内芯排至外层敷料,对周围组织影响较小；其三,烟卷有一定的支撑作用,适用于溃疡部位深达皮下、形成窦道、外口较小者,但不适合大范围清创[18]。该阶段的治疗难点在于溃疡分泌物量中等,炎症刺激使肉芽生长迅速,易造成外口阻塞,引流不畅。若反复蚕食清创,会使创面炎性反应过度,影响愈合；纱条引流填塞过紧会影响引流,填塞过松则疮面的支撑力不够,外口的水肿肉芽会影响引流；因创面过小,负压引流不易固定,分泌物易阻塞管路,花费较高。如足跟窦道,皮肤厚韧,感染累及皮下、筋膜、骨质,若清创范围过大,则保足困难,根据护场理论,建立护场,使其充分引流,促进愈合；又如足趾骨髓炎,大范围清创较难保存足趾,单纯截趾术有伤口不愈合、感染扩散、足部畸形等并发症,而建立护场,则创面往往能够愈合。

5 小结

上述4个阶段基本遵循护场理论的原则,临床诊疗时必须先评估患者的整体情况、局部血运情况,分析患者所处的病程阶段,选择合理的治疗方法,并配合局部制动、基础疾病治疗,改善微循环,内外合治,从而提高保肢治疗的成功率,促进糖尿病足的康复。