韩婷婷 刘 倩 王育霞 张志杰

甘肃省人民医院 1 中法神经康复科 2 脑血管病中心 3 干部病房呼吸科，甘肃省兰州市 730000

脑卒中是全世界范围长期致残的主要原因之一，50%以上的患者出现手功能障碍，主要表现为肌力下降、肌张力增高、关节活动度减小、疼痛、肿胀等，严重影响抓握能力，导致日常生活活动能力降低，给患者及家庭造成沉重负担[1]。然而手功能康复一直是康复治疗的难点，传统手法治疗往往受到治疗师个体差异影响，且难以调动患者的积极性，特别是肌力较弱或肌张力较高的患者，持续接受被动训练，患者的治疗信心难以提高[2]。近年来随着国内外新技术的不断引入，新一代的康复设备逐渐应用于上肢康复，例如上肢机器人、生物肌电反馈、重复经颅磁刺激等，虽取得一定效果，但效果仅停留于手腕部位。气动式手部镜像治疗是一项新的康复疗法，它结合了传统镜像疗法和现代康复机器人技术，目前国内外文献关于其报道极少。本文旨在观察气动式手部镜像系统对脑卒中患者手功能及日常生活活动能力的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取 2019 年6—12月我院中法神经康复科收治的脑卒中患者28例，按随机数字表法分为对照组(n=14)和实验组(n=14)。本研究经我院临床研究伦理委员会审核通过，患者均签署知情同意书。对照组中男6例，女8例；偏瘫侧左8例，右6例；年龄53～66(59.1±5.9)岁；病程16～23(19.4±2.6)d。实验组中男7例，女7例；偏瘫侧左6例，右8例；年龄54～65(59.2±5.0)岁；病程17～23(19.9±2.1)d。两组患者的一般资料无显著差异(P>0.05)。

1.2 选择标准 (1)纳入标准：①符合中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018》诊断标准[3]，并经CT或MRI证实为脑卒中；②年龄 45～70岁；③初次发病，病程<3个月；④表现为单侧手功能障碍，患手Brunnstrom 分期Ⅱ～Ⅳ期；⑤坐位平衡2级及以上，并能维持20min；⑥无认知功能障碍，能够配合评估及治疗；⑦患者有康复意愿，自愿接受本治疗并签署知情同意书。(2)排除标准：①既往已存在手功能异常，如关节变形、手指缺如、肌肉萎缩、手部畸形等；②合并严重心肺疾病、精神疾病、急性传染病、持续性癫痫等不适宜接受康复治疗的疾病。

1.3 方法 所有患者予以脑卒中二级预防用药，包括抗凝、稳定斑块、降压、降糖等药物治疗。对照组予以常规康复训练，包括手法治疗、抗阻肌力训练、作业治疗、平衡功能训练、步态训练等，训练内容根据每个患者的具体评估情况制定。每次治疗40min，2次/d，连续治疗4周。该治疗由同一位康复治疗师实施。实验组在对照组基础上增加气动式手部镜像系统治疗，20min/次，2次/d，连续治疗4周。气动式手部镜像系统治疗由另一位治疗师实施，所用设备为Digiflex Action(型号DASA-001，日本株式会社携力智能机械研究所)。气动式手部镜像系统治疗：患者健手作为主控手，佩戴镜像控制手套；患侧手作为被动手，佩戴气动手套。患者端坐于治疗台前，以患者能自由操控主控手为标准，患侧手保持与主控手同样的初始姿势(必要时治疗师可予以辅助患侧手)，患者双手自然放置于治疗台面上。开机，打开气动系统，选择双手镜像模式，输入主控手为健侧手，点击开始，进入训练模式。患者依次进行各手指的屈伸及全手掌的背伸及掌屈练习。以拇指为例，嘱患者主控手的拇指缓慢进行屈、伸动作，同时要求患者注意观察健手的动作，想象患手完成同样的动作，此时患手传感器接收到健手的动作模式，以气压带动的形式辅助患手完成相同的动作。其余各手指及整个手掌的运动方法同前。待患者熟悉运动模式，可进一步予以较复杂的日常生活能力训练，如主控手进行抓握瓶子，患者注视健手动作想象患手做同样抓握瓶子的动作，与此同时，气动手套辅助患手完成抓握动作。

1.4 观察指标 所有患者在治疗前后接受评估，评估由同一位治疗师进行，该治疗师对患者分组情况不知。(1)Fugl-Meyer量表(FMA)：采用FMA手功能评估部分，共7项，包括手指共同屈曲、共同伸展、钩状抓握、侧捏、对捏、圆柱状抓握、球状抓握，每项评分0～2分，总分14分。分数越高，表示手功能越好。(2) 改良Ashworth量表(MAS)：评估患侧掌屈肌的肌张力，共分为0、1、1+、2、3、4共6个级别，级别越高肌张力越高。各级别对应分值为0、1、1.5、2、3、4分。(3)改良Barthel指数(MBI)：评估患者的日常生活活动能力，共包含11项内容，包括进食、洗澡、修饰、穿衣、大小便控制、行走等，总分100分，得分越高，表示患者的日常生活活动能力越好。

2 结果

治疗前两组患者的FMA、MAS、MBI评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组的FMA、MBI评分较治疗前提高，MAS评分较治疗前降低，差异有统计学意义(P<0.05)；且实验组FMA、MBI评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，但两组MAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者FMA、MAS、MBI评分比较分)

3 讨论

手功能障碍严重影响脑卒中患者的生活质量。研究表明，上肢远端功能与日常生活活动能力的关系要比其他肢体更为密切[4]，因此脑卒中后手功能的恢复显得尤为重要。手功能康复一直是康复治疗的难点，其原因主要有两方面：(1)手具有高度的灵活性，训练时需要满足多样化的运动；(2)手功能相关的大脑皮层区域远大于其他区域，在产生各种手部姿势时，大脑皮层的活动更为复杂[5]。目前针对脑卒中手功能康复的方法主要有上肢机器人、功能性电刺激、生物肌电反馈、运动想象疗法、镜像疗法等。其中镜像疗法已被证实是一种简单、有效、低成本的康复手段[6]，它利用平面镜反射成像原理，将健侧肢体的影像投射于镜面，嘱患者双侧肢体做同样动作，患者通过观察健侧活动时的镜面影像，想象成患侧在运动，使大脑认为在同时控制双手，从而激活支配患侧的神经元，促进脑功能重组[7]。然而，传统的镜像疗法比较枯燥，患者持续注视镜面一方面容易疲劳，另一方面患者主观无法感到患侧的真实运动，难以建立信心，此外，由于单纯依靠患者主动运动，患侧往往难以和健侧达到同样程度的运动效果，这严重影响了治疗的有效性。目前许多研究将镜像疗法与其他疗法相结合，部分方法弥补了传统镜像疗法患侧活动不足的问题，获得了良好效果。如姚淑珍[8]对脑卒中上肢功能障碍的患者在镜像疗法的同时予以患侧腕伸肌、指伸肌群肌电生物反馈，结果发现该联合疗法较常规疗法可更明显提高上肢功能。黎伟雄[9]对脑卒中下肢偏瘫患者在镜像疗法的同时对患侧胫前肌予以神经肌肉电刺激，结果发现联合治疗比单独采用神经肌肉电刺激更有效提高下肢功能。本文结果显示，与单纯采用传统康复疗法相比，气动式手部镜像系统结合传统疗法能更显著提高FMA及MBI得分，而在改善掌屈肌MAS方面，与单独采用传统康复疗法无显著性差异。气动式镜像治疗时，通过观察双手的镜像运动，激活患侧脑区，同时予以患侧手被动训练，即为“中枢—外周—中枢”闭环干预模式，该模式促进中枢重塑和外周控制，从而促进功能康复[10]。气动式镜像系统既保留了原镜像疗法的优点，又可使患者明确直视到患手与健手产生同样的运动，可极大激发患者信心，特别是对于肌力较弱的患者。通过健手操控，患手进行持物、传递等日常动作训练，患者早期就可进行较高级的日常生活能力训练，这为急性期康复又提供了一种早期训练思路，避免后期的肌肉废用。本文结果显示治疗后MAS得分两组相比无显著差异，原因可能是设备辅助下的被动运动虽起到缓解手部痉挛的作用，但类似于被动手法活动，且由于设备带动的手掌背伸是软气管牵伸，不能通过大角度牵伸来更好地缓解痉挛，这也为该设备进一步改良提供了思路。

综上所述，气动式手部镜像系统与传统康复疗法结合能更有效地改善脑卒中患者手功能及日常生活活动能力。关于气动式手部镜像系统的研究目前还过少，后期亟待开展大量研究，进一步验证其有效性。