刘广州 卢建敏 范少鹏 崔 旭

河南省汝州市第一人民医院骨科 467500

足拇外翻(Hallux valgus，HV)属临床常见病症，发病机制临床尚未明确，多认为与遗传、长时间穿鞋不适等具有关联性，多发于中年群体，女性患病率较男性高[1-3]。目前临床针对HV患者多通过微创Chevron截骨术治疗，具有操作便捷、花费少、截骨端稳定等优势，可有效改善患者病情，但术后易复发[4]。小切口联合多向矫正固定是对微创技术治疗HV的改进，其术中应用克氏针进行交叉固定，可进一步提升截骨端稳定性，防止术后再移位，减少术后复发。相关研究指出，手术可对机体产生应激刺激，抑制细胞免疫功能[5]。但应用小切口联合多向矫正固定治疗HV患者对机体免疫功能的影响如何，临床鲜有报道。基于此，本研究前瞻性选取我院92例HV(92足)患者，旨在从免疫功能、踝足功能等层面分析小切口联合多向矫正固定应用价值。分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经医学伦理会批准，选取我院2019年1月—2021年5月收治的92例HV(92足)患者，进行前瞻性随机平行对照研究，按随机数字表法分成A组(n=46)、B组(n=46)。其中A组男11例，女35例，年龄43～62岁，平均年龄(52.71±6.86)岁；Mann拇外翻分类：重度7例，中度22例，轻微17例；HV位置：左足22例，右足24例。B组男10例，女36例，年龄44～63岁，平均年龄(53.92±6.90)岁；Mann拇外翻分类：重度6例，中度24例，轻微16例；HV位置：左足20例，右足26例。2组基线资料均衡可比(P>0.05)。

1.2 选择标准 (1)纳入标准：均经临床表现、X线等相关检查确诊为HV；生命体征稳定；知情并签署同意书。(2)排除标准：严重恶性肿瘤；跖骨头窄小；依从性差；严重器质性病症；凝血功能不全；自身免疫性病症；既往手术治疗史。

1.3 方法

1.3.1 B组：接受微创Chevron截骨术治疗，做3cm手术切口(纵向)于第1跖趾关节背内侧，倒“L”形切开拇囊，将跖骨头显露，于第1趾蹼间隙做1cm纵向切口，将拇内收肌腱切断，游离并松解籽骨(外侧)，去除内侧隆起，实施V形截骨；60.0°夹持跖骨干，朝远端牵引拇趾，推挤(朝外)跖骨头侧方移位，穿入克氏针(直径1.5mm)，自跖骨背侧方将突出跖骨头内缘跖骨干切除，对肥厚关节囊进行修剪，并将多余皮肤切除，依照患者具体情况，选择适宜空心钉实施固定，关闭切口。

1.3.2 A组：接受经小切口联合多向矫正固定治疗，腰麻，分别做3个小切口，其一：第1跖趾关节囊外缘2cm位置，将拇收肌腱止点切断，并松解外侧关节囊，以可吸收线缝合近侧断端，外侧推移至第1跖骨头，缝合外侧关节囊，重建拇收肌腱止点，移至外侧关节囊壁，缝合；其二：第1跖骨头内上缘0.5cm与横行0.5cm位置，骨膜下钝性剥离，插入磨钻，磨除骨赘；其三：第1跖骨头内缘下1.5cm与横行2cm位置，将软组织朝两侧分离，以第1跖骨外侧皮质为截骨支点，行跖屈位、骨膜内收及旋后折骨术，通过跖屈、外移、旋后位等矫正HV，采用2.0mm克氏针(2枚)于截骨端面交叉固定，将内侧关节囊缝合，关闭切口。2组术后均予以常规对症支持，包括抗感染、止痛等。

1.4 观察指标 (1)以美国矫形足踝协会评分系统(AOFAS)踝—足评分量表评估两组术前及术后1个月、3个月踝足功能恢复情况，共100分，分值越低，踝关节功能恢复越差[6]。(2)2组术前、术后3个月第一、二跖骨间夹角(IMA)、拇趾外翻角(HVA)变化，通过足负重位X线片测定。(3)2组术后3d、7d视觉模拟评分法(VAS)评分，共10分，分值越低，疼痛感越轻[7]。(4)2组术前及术后24h、48h免疫功能(CD3+、CD4+、CD4+/CD8+)，流式细胞仪(贝克曼，CytoFLEX)检测。(5)以生活质量综合评定问卷(GQOLI-74)评分评估两组术前、术后3个月生活质量，共100分，分值越低，生活质量越差。

2 结果

2.1 AOFAS评分 术后1个月、A组3个月AOFAS评分较B组高(P<0.05)，见表1。

表1 2组手术前后AOFAS评分对比分)

2.2 IMA、HVA A组术后3个月IMA、HVA较B组低(P<0.05)，见表2。

表2 2组手术前后IMA、HVA对比

2.3 VAS评分及GQOLI-74评分 A组术后3d、7d VAS评分较B组低(P<0.05)；A组术后3个月GQOLI-74评分较B组高(P<0.05)。见表3。

2.4 免疫功能 术后24h、48h 2组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均较术前低，但A组较B组高(P<0.05)，见表4。

3 讨论

HV指足部拇指第1跖趾关节朝外偏斜移位的足趾畸形，属复杂性解剖畸形，严重影响患者生活质量[8]。

表3 2组VAS评分及GQOLI-74评分对比分)

表4 2组手术前后免疫功能指标对比

目前，临床针对HV患者治疗方式有百余种，但不同手术治疗效果大有不同，其中常规微创技术治疗HV优势在于痛苦小、恢复快，但适应证狭窄，虽能有效改善轻、中度HV，但针对重度HV治疗仍存争议，且该术式术后多单一应用绷带卷趾压垫进行固定，致使第1、2趾蹼间出现皮肤溃疡，影响患者预后[9]。本文数据显示，A组术后1个月、3个月AOFAS评分较B组高，术后3个月IMA、HVA较B组低，术后3d、7d VAS评分较B组低，术后3个月GQOLI-74评分较B组高(P<0.05)。可见，与微创Chevron截骨术治疗HV患者相比，应用小切口联合多向矫正固定治疗于提高踝足功能、改善IMA及HVA、减轻术后疼痛感、提升生活质量方面更具优势。笔者总结小切口联合多向矫正固定治疗HV优势在于：(1)将第1跖骨截骨后，通过多向矫正方法(跖屈、旋后位、外移等)，并应用克氏针2枚实施交叉固定，可有效避免第1、2趾蹼间发生皮肤溃疡，避免患者在行走时出现不适感，提升其舒适度；(2)通过交叉固定可进一步提升截骨端稳定性，避免术后再移位发生，同时交叉固定不经跖趾关节，对患者跖趾关节功能恢复、早期活动均具有积极意义，更利于提升其踝足功能；(3)切口小，对机体组织影响小，更有助于减轻患者术后疼痛感。

研究提出，手术可对机体产生应激刺激，组织创伤可致使机体出现快速反应，使应激相关激素、炎性介质等异常表达，同时还可抑制细胞免疫功能[10-11]。CD3+、CD4+、CD4+/CD8+降低是手术创伤致机体免疫功能降低的重要表现[12]。本文结果显示，术后24h、48h 2组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均较术前低，但A组较B组高(P<0.05)，由此客观证实，与微创Chevron截骨术治疗HV患者相比，应用小切口联合多向矫正固定治疗对机体免疫功能影响更小。笔者认为可能与患者术后疼痛刺激、手术创伤等有一定联系，但具体影响机制尚不清楚，可作为后期研究重点。

综上所述，与微创Chevron截骨术治疗HV患者相比，应用小切口联合多向矫正固定治疗于提高踝足功能、改善IMA及HVA、减轻术后疼痛感、提升生活质量方面更具优势，且对机体免疫功能影响更小。