秦瑜，王俊华，谈艳雯

(江苏省溧阳市人民医院麻醉科，江苏 常州 213300)

腹腔镜胆囊切除术创伤小、手术时间短、术后疼痛较轻、恢复快、并发症少，在临床广泛应用[1]。不同麻醉方式可能会影响术后创伤程度, 选择合适的麻醉方法是确保手术顺利进行、术后早期康复的关键。本文比较全凭静脉麻醉、静吸复合麻醉对腹腔镜胆囊切除术患者麻醉结局的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年10月至2021年10月本院收治的腹腔镜胆囊切除术患者94例，随机分为对照组和观察组各47例。对照组男20例，女27例；年龄27～64岁，平均(45.5±10.4)岁；体质量50～86kg，平均(66.5±10.7)kg；ASA分级 I级22例，II级25例；疾病种类：胆囊结石26例，慢性胆囊炎14例，胆囊良性隆起性疾病7例。观察组男23例，女24例；年龄27～65岁，平均(44.4±11.5)岁；体质量49～83kg，平均(63.6±9.0)kg；ASA分级 I级26例，II级21例；疾病种类：胆囊结石23例，慢性胆囊炎15例，胆囊良性隆起性疾病9例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入选标准

(1)纳入标准：①符合腹腔镜胆囊切除术的适应证；②美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)分级I～II级；③术前6个月无手术和全身麻醉史；④病历资料完整；⑤患者及家属对研究知情并签署知情同意书。

(2)排除标准：①合并有心肝肾等重要脏器的器质性或功能性疾病；②不能耐受手术、麻醉或对研究所用麻醉药物过敏；③术前长期服用镇静类药物；④合并恶性肿瘤；⑤伴有精神类疾病。

1.3 手术及麻醉方法

两组进入手术室后均连接心电监护及无创动脉压，建立静脉通道，持续监测血压(BP)、心率(HR)、呼吸频率(RR)、血氧饱和度(SpO2)。术中依据电脑双频指数(BIS)数值调整麻醉药物剂量、输注速度等，BIS数值维持在40～60。

1.3.1 对照组

对照组采用全凭静脉麻醉。(1)麻醉诱导阶段。麻醉诱导静注咪达唑仑(江苏恩华药业有限公司，国药准字H10980025)0.15～0.2mg/kg，静注舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171)0.1～2μg/kg、丙泊酚(西安力邦制药有限公司，国药准字 H20040300)1.5～2mg/kg、及罗库溴铵(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字 H20093186)0.6mg/kg，待肌松起效、经面罩吸氧3min后，采用视频喉镜直视下经口-气管插管，并连接呼吸机(GE，Aespire)，设置潮气量为8～10mL/kg，呼吸频率12～14次/min，呼吸比值为1∶2，CO2分压维持在25～45mmHg。(2)麻醉维持阶段。采用静脉微量泵持续泵入丙泊酚4～6mg/(kg·min)+瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030791)0.2～0.25μg/(kg·min)，术中按需追加舒芬太尼，手术结束前5min停用丙泊酚。

1.3.2 观察组

观察组采用静吸复合麻醉。(1)麻醉诱导阶段同对照组。(2)麻醉维持阶段。静脉泵注丙泊酚3～5mg/(kg·min)+0.2～0.25μg/(kg·min)瑞芬太尼，持续吸入2%～3%的七氟烷(上海恒瑞有限公司，国药准字H20070172)，术中按需追加舒芬太尼，手术结束前15min停用七氟烷，手术结束前5min停用丙泊酚。

1.4 评价指标

(1)比较诱导前(T1)、气管插管后(T2)、手术开始15min(T3)、拔管5min后(T4)4个时间点两组心率(HR)、平均动脉压(MAP)、血氧饱和度(SpO2)。

(2)比较两组麻醉相关指标，包括麻醉起效时间、手术时间、拔管时间、自主呼吸恢复时间、苏醒时间。

(3)采用简易智力状态检查量表(MMSE)比较术前、拔管后1h、3h、6h、24h两组认知功能，总分0～30分，评分越高表示认知功能越好[2]。

(4)于术前、术后24h抽取患者空腹静脉血6mL，采用酶联免疫吸附法测量两组炎症因子(Hs-CRP、IL-6、IL-8)水平，采用放射免疫法检测皮质醇水平，采用葡萄糖氧化酶法检测空腹血糖水平。

(5)记录两组术中知晓及不良反应及发生率。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 HR、MAP、SpO2

两组T1、T2、T3、T4时间点HR、MAP、SpO2比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组HR、MAP、SpO2比较

2.2 麻醉相关指标

两组麻醉起效时间、手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组拔管时间、苏醒时间及定向力恢复时间均短于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组麻醉相关指标比较

2.3 认知功能

术前，两组MMSE评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，拔管后1h、3h、6h、24h观察组MMSE评分高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组认知功能比较分)

2.4 炎症因子

术前，两组炎症因子水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后24h两组均较术前升高，观察组低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组炎症因子比较

2.5 皮质醇及空腹血糖

术前，两组皮质醇、空腹血糖水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后24h两组患者均较术前升高，观察组低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组皮质醇及空腹血糖水平比较

2.6 术中知晓及不良反应发生率

两组均无术中知晓，对照组发生恶心呕吐2例，观察组发生恶心呕吐1例，不良反应发生率比较，差异无统计学意义(χ2=1.230，P>0.05)。

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术的特殊性在于需要建立CO2气腹，人工气腹对膈肌及腹内脏器产生机械性压迫和神经内分泌改变，从而影响呼吸及循环等系统功能[3]。最佳的麻醉方法不但要达到合适的麻醉深度，保证起效快、肌松效果好、镇痛完全、无术中知晓情况的发生，还需确保手术过程中患者呼吸平稳、血流动力学的稳定，同时还要符合术后患者能快速苏醒的条件[4]。有研究[5]认为，静吸复合麻醉对老年腹腔镜子宫肌瘤切除术患者早期认知功能的影响较小，可降低术后认知功能障碍的发生率，也有研究[6]认为，在妇科腹腔镜手术中采用全凭静脉麻醉，术后拔管时间及苏醒时间更短。

本文结果发现，两组T1、T2、T3、T4时间点HR、MAP、SpO2水平、麻醉起效时间、手术时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，两组不良反应发生率均较低，差异无统计学意义，说明两种麻醉方式均具有较好的安全性，对血流动力学影响小，主要原因是两种麻醉方式麻醉诱导阶段采用的药物均是丙泊酚和瑞芬太尼，丙泊酚属于新型脂溶性超短效静脉麻醉剂，起效快、作用时间短、清除快、无体内蓄积，患者苏醒后无明显不适，可明显减低术后不良反应的发生率[7]；瑞芬太尼是一种新型的阿片类受体激动剂，经肝外组织和血液中的脂酶分解代谢，不受肝肾功能的影响，同样具有起效迅速、镇痛作用强、清除快的特点[8]；Mertens等[9]证实全身麻醉过程中使用丙泊酚和瑞芬太尼协同作用，二者的药代动力学模式互为补充，可降低各自药物用量，减少对呼吸和循环系统的影响及术后不良反应。

本文结果发现，观察组拔管时间、苏醒时间及定向力恢复时间短于对照组，原因可能是静吸复合麻醉在麻醉维持阶段吸入七氟烷，七氟烷具有溶解度低、无刺激性、麻醉效能高、深度易调节、麻醉后苏醒快等特点[10]，七氟烷与丙泊酚和瑞芬太尼合用，可减少两者的用量，同时可加速两种药物在体内的清除，加快患者术后麻醉状态的恢复。本文结果还发现，观察组术后认知功能优于对照组，术后认知功能异常主要是由于手术应激导致的神经递质及Ca2+分泌过量，干扰神经中枢，影响患者的认知功能，静吸复合麻醉中的七氟烷吸入浓度相对稳定，可维持麻醉的稳定性，避免出现麻醉状态下潜意识苏醒导致的神经递质异常分泌，减轻了对患者认知功能的影响[11]。

本文结果发现，术后24h两组Hs-CRP、IL-6、IL-8水平均较术前升高，观察组低于对照组，原因可能是外科手术创伤促进大量炎症因子释放，导致炎症因子水平异常升高，七氟烷可下调创伤组织的氧化应激反应，抑制核因子κB(NF-κB)途径，减少炎症因子的释放，同时，七氟烷血气分配系数低，溶解度小，麻醉深度易调节，对机体血流动力学的影响较小，可起到保护心血管系统的作用，有效抑制炎症反应[12]。机体的炎症水平与应激水平相辅相成，本文结果还发现，术后患者体内皮质醇和血糖水平均较术前升高，手术刺激可引起促肾上腺皮质激素释放因子分子增加，导致促肾上腺皮质激素释放增加，皮质激素分泌加强，引起体内血糖和皮质醇水平升高。观察组皮质醇和血糖水平低于对照组，原因是：(1)静吸复合麻醉中的七氟烷可通过作用于肾上腺上的TASK离子通道抑制手术应激[13]；(2)七氟烷可稳定血流动力学水平，避免循环剧烈波动造成的全身应激反应。

综上所述，在腹腔镜胆囊切除术患者中应用静吸复合麻醉，具有较高的安全性，可缩短麻醉状态恢复时间，改善术后认知功能，降低机体炎症水平和应激水平，值得临床推广。