张 颖， 刘慧玲

（绵阳市第三人民医院 四川省精神卫生中心检验科，四川 绵阳 621000）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是以持续性气流受限为特征的气道肺疾病，其发病率、死亡率均较高，居全球死亡原因的第3位[1]。由于COPD病程长，患者除了气道炎症外，通常还会伴随诸多全身反应。近年来，COPD对甲状腺功能的影响逐渐被临床认识，有研究结果显示，有36.65%的COPD患者存在甲状腺激素水平异常[2]，主要表现为以三碘甲状腺原氨酸（triiodothyronine，T3）降低、甲状腺素（thyroxine，T4）及促甲状腺激素（thyroidstimulating hormone，TSH）正常或稍低的低T3综合征。目前，低T3综合征与COPD关系的研究已成为呼吸系统疾病研究领域的热点。然而，COPD合并感染患者的甲状腺激素变化不尽相同。为此，本研究拟探讨COPD合并感染患者甲状腺激素水平的变化及其与低T3综合征的关系。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取2018年1月—2020年1月绵阳市第三人民医院临床确诊为COPD合并感染的患者58例（COPD合并感染组），其中男39例、女19例，年龄（73.1±10.8）岁。所有患者均符合2017年慢性阻塞性肺疾病GOLD指南诊断标准[3]。另选取同期绵阳市第三人民医院体检健康者40名作为正常对照组，其中男28名、女12名，年龄（69.0±8.0）岁。

排除标准：（1）患甲状腺器质性疾病；（2）患严重的心脑血管疾病、自身免疫系统疾病、慢性肝病、恶性肿瘤、脏器功能衰竭等；（3）患糖尿病，且血糖控制不佳；（4）近期使用过含碘药物（包括含碘造影剂）；（5）抗感染治疗前后2次甲状腺激素检测时间超过1个月。

感染控制的判断依据：抗感染治疗后患者的临床症状、体征、一般情况、相关实验室检测指标、病原学检查、胸部电子计算机断层扫描6项中有3项及以上明显好转或恢复正常。

1.2 方法

1.2.1 样本采集及处理 采集所有对象清晨空腹静脉血3 mL，2 h内以2 136×g离心10 min，分离血清。

1.2.2 甲状腺激素检测 采用ADVIA Centaur XP全自动化学发光免疫分析仪（德国西门子公司）及配套试剂检测TSH、总三碘甲状腺原氨酸（total triiodothyronine，TT3）、游离三碘甲状腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）、总甲状腺素（total thyroxine，TT4）、游离甲状腺素（free thyroxine，FT4）水平。质控品为2个水平的液体非定值质控品（美国伯乐公司）。严格按实验室标准操作规程进行操作。本实验室参加2018年度及2019年度国家卫生健康委临床检验中心室间质量评价及正确度验证，成绩均合格。

1.2.3 参考变化值（reference change value，RCV）计算 RCV计算公式：RCV=21/2×Z×（CVA2+CVI2）1/2，式中Z为曲线下面积是95.5%的概率，查表为1.96；CVA为分析中变异系数（coefficient of variation in analysis），是本实验室2018年1月—2020年1月室内质量控制的平均变异；个体内生物学变异系数（coefficient of biological variation in individuals，CVI）及个体间生物学变异系数（coefficient of biological variation in group，CVG）均来自生物学数据库[4]：TT3、FT3的CVI分别为6.9%、7.9%，CVG分别为12.3%、17.6%。

1.2.4 基于参考区间及本实验室RCV评估T3的变化 依据已通过验证的试剂厂商提供的参考区间，TT3和/或FT3低于参考区间下限判定为低T3综合征。以感染控制前后TT3和/或FT3升高百分比超过RCV判定为低T3综合征。计算2种低T3综合征判定方式的阳性率。

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0软件进行统计分析。呈正态分布的计量资料以±s表示，2个组之间比较采用配对t检验，多组间比较采用单因素方差分析。计数资料以例或率表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 COPD合并感染组感染控制前后及正常对照组甲状腺激素水平的比较

COPD合并感染组抗感染治疗前TT3、FT3水平显著低于正常对照组（P<0.05）；治疗后TT3、TSH水平显著高于治疗前（P<0.05），但TT3仍低于正常对照组（P<0.05）。TT4、FT4各组间差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 COPD合并感染组治疗前后与正常对照组甲状腺激素水平比较

2.2 COPD合并感染患者低T3综合征的发生情况

根据RCV公式计算得出本实验室TT3项目的RCV为22.77%，FT3项目的RCV为26.29%。基于参考区间进行判定，58例COPD合并感染患者感染控制前有29例（50.0%）存在低T3综合征，感染控制后有21例（36.2%）存在低T3综合征。基于RCV进行判定，58例患者中有12例（20.8%）存在低T3综合征。基于RCV判定的低T3综合征发病率显著低于基于参考区间判定的发病率（P<0.05）。见图1。

图1 基于不同判定标准的低T3综合征发生情况

3 讨论

人体内有20%的T3由甲状腺分泌，80%由T4在外周组织中脱碘形成。当遇到饥饿、创伤、感染等情况时，机体可能出现外周甲状腺激素代谢障碍，表现为甲状腺分泌T3正常，但由T4转化而来的T3减少，从而出现T3水平降低[6]。COPD患者一般病程较长，长期慢性缺氧和炎症，除了造成肺部病变外，对全身多系统，如代谢、激素分泌、器官功能均会产生影响。有研究结果显示，在COPD患者中，有20%的稳定期患者和70%的急性加重期患者存在低T3综合征[7]。目前，临床对低T3综合征患者是否应使用甲状腺素进行治疗存在很大争议。一方面认为通常一些严重全身性疾病患者的甲状腺激素水平改变是人体内分泌系统的一种保护性反射，人为提高基础代谢率会使机体处于负氮平衡，加重蛋白质消耗和心脏负担；另一方面则认为小剂量补充甲状腺激素可能改善预后[8]。李珊珊等[9]检测了84例COPD患者急性发作时和好转出院2周后的甲状腺激素水平，发现COPD急性加重期患者与正常对照者比较，FT3、TT3、FT4、TT4均降低，其中以FT3、TT3降低为主，FT3低于正常水平的比例最高，为53.57%。本研究结果显示，COPD合并感染患者以TT3和FT3降低为主，其他甲状腺功能指标未见异常。以参考区间判定的COPD合并感染患者低T3综合征发病率在感染控制前、后分别为50.0%和36.2%。原因可能为：虽然感染是COPD发病和急性加重的重要原因，但并非唯一因素；严重感染时，常伴有皮质醇合成和释放增加，皮质醇会抑制TSH释放，肝脏中的甲状腺素-5'单脱碘酶活性被抑制，从而抑制外周组织将T4转化为T3，最终导致TT3减少；另外，感染可使机体促炎因子水平上调，如白细胞介素-2和白细胞介素-6，均可进一步抑制T4脱碘为T3[10-11]。本研究结果显示，COPD合并感染患者TT3和FT3普遍降低，感染清除后其TSH显著升高，而T3水平并无明显改变，说明在COPD患者中，即使感染被清除，低T3这种状态仍然会持续存在，与徐鹿鹿等[12]的研究结果基本一致。因此，虽然T3可以帮助临床评估COPD患者预后，但监测频率不应太过频繁。本研究的局限性在于纳入的样本量较小，监测时间短，因此不同类型的感染以及不同病程患者的低T3情况还有待进一步研究。

临床根据检验结果进行疾病诊断和监测时，往往基于健康人群的参考区间。然而，越来越多的研究结果表明，某些项目检测结果的变化可能更有价值，尤其是当检测项目个体指数<0.6时，以人群为基础的参考区间对个体连续变化评估的效果是有限的[13-14]。甲状腺功能指标TT3、FT3、TT4、FT4的个体指数均较低，临床应用时应重视RCV[15]。因此，本研究进一步比较了依据参考区间和RCV来判定COPD合并感染患者TT3和FT3结果的差异。结果显示，58例COPD合并感染患者感染控制前、后基于参考区间判定的低T3综合征发病率分别为50.0%、36.2%；基于RCV判定的低T3综合征发病率为20.8%。基于RCV判定的低T3综合征发病率显著低于基于参考区间判定的发病率（P<0.05）。提示基于参考区间的判定结果可能高估了低T3综合征的发病率，但有效性仍需进一步评估。

综上所述，COPD合并感染患者中低T3综合征的发病率较高，临床应监测甲状腺激素水平，同时重视应用RCV进行结果的解读。