谢 媛， 易婉婉， 史秋园， 吕中伟， 刘 瑾

（同济大学附属第十人民医院核医学科，上海 200072）

结肠癌是常见的恶性肿瘤，发病率居恶性肿瘤的第3位，死亡率居第2位，是全球发病率和死亡率最高的消化系统恶性肿瘤[1]，也是我国发病率居第2位的消化系统恶性肿瘤[2]。结肠息肉是指从结肠黏膜表面突出到肠腔内的隆起性病变，结肠息肉与结肠癌的发生、发展关系密切，是最常见的一种结肠癌前病变[3]。有研究发现，结肠癌患者存在凝血功能异常[4-5]。目前关于从结肠息肉发展到结肠癌过程中患者体内凝血相关参数的变化，鲜有报道。本研究通过比较结肠癌患者和结肠息肉患者血栓弹力图（thromboelastography，TEG）参数、常规凝血试验（conventional coagulation test，CCT）项目、血小板（platelet，PLT）计数的差异和相关性，探讨TEG、CCT、PLT计数在评估这2种疾病患者凝血功能状态中的临床应用价值。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取2018年5月—2019年5月在同济大学附属第十人民医院就诊的128例结肠癌患者（结肠癌组），其中男79例、女49例，年龄43～81岁；147例结肠息肉患者（结肠息肉组），其中男85例、女62例，年龄40～80岁；以同期60名体检健康者为正常对照组，其中男36例、女24例，年龄46～78岁。纳入标准：（1）经病理学检查确诊为结肠癌或结肠息肉；（2）初次诊治，无化疗、放疗等治疗史；（3）行TEG、CCT、PLT计数检测，病历信息完整。排除标准：（1）处于现症感染状态；（2）有其他恶性肿瘤病史；（3）既往患有血液系统疾病；（4）有输血、输PLT和抗凝药物使用史；（5）合并心、肺、肝、肾等脏器功能障碍。3个组性别、年龄、体质量指数（body mass index，BMI）差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究经同济大学附属第十人民医院临床研究伦理委员会批准（伦理批号为21K155）。

1.2 方法

采集所有患者入院次日、正常对照者体检当日清晨空腹肘静脉血，分装于2管枸橼酸钠抗凝采血管（1.8 mL/管，用于TEG和CCT检测）和1管乙二胺四乙酸二钾抗凝采血管（2 mL，用于血常规检测）。在样本采集2 h内完成检测。采用重庆阳普公司T-400型血栓弹力图仪及配套试剂检测TEG，参数包括凝血反应时间（coagulation reaction time，R）、凝血形成时间（coagulation formation time，K）、血细胞凝块形成速率（alpha angle，α角）、血栓最大振幅（maximum amplitude，MA）和凝血综合指数（coagulation index，CI）。采用法国STAGO公司 STAR-R MAX全自动凝血分析仪检测常规凝血功能相关指标，包括活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、凝血酶时间（thrombin time，TT）、D-二聚体（D-dimer，DD）和纤维蛋白原（fibrinogen，Fib）。采用深圳迈瑞公司BC-6800Plus血液体液细胞分析仪进行PLT计数检测。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行数据分析。呈非正态分布的计量资料以中位数（M）[四分位数（P25～P75）]表示。组间比较采用Mann-Whitney U检验，多组间比较采用Kruskal-Wallis检验。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线评价各项指标诊断结肠癌患者和结肠息肉患者血液高凝状态的效能。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 3个组TEG、CCT、PLT计数结果比较

结肠癌组与正常对照组各项指标差异均有统计学意义（P<0.05）；结肠癌组与结肠息肉组MA和PT差异无统计学意义（P>0.05），其他指标差异均有统计学意义（P<0.05）。结肠息肉组与正常对照组MA和CI差异有统计学意义（P<0.05），其他指标差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 结肠癌组、结肠息肉组和正常对照组TEG、CCT、PLT计数结果比较

2.2 结肠癌组和结肠息肉组TEG、CCT和PLT计数异常率分析

结肠癌组TEG异常率为50.78%（65/128），CCT异常率为43.75%（56/128），PLT计数异常率为1.56%（2/128）；有86例（67.19%）患者TEG和CCT均异常。结肠息肉组TEG异常率为44.90%（66/147），CCT异常率为19.73%（29/147），PLT计数异常率为2.04%（3/147）；有51例（34.69%）患者TEG和CCT均异常。

2.3 TEG、CCT和PLT计数评价结肠癌患者血液高凝状态的效能

ROC曲线分析结果显示，R、K、α角、MA、CI、PT、APTT、Fib、TT、DD诊断结肠癌的曲线下面积分别为0.340、0.199、0.747、0.708、0.732、0.649、0.235、0.763、0.287、0.807。TEG、CCT和PLT计数评价结肠癌患者血液高凝状态的曲线下面积分别为0.754、0.863、0.330，见图1。

图1 TEG、CCT和PLT计数评价结肠癌患者血液高凝状态的ROC曲线

TEG评价结肠癌患者血液高凝状态的敏感性、特异性分别为66.0%、73.7%，CCT评价结肠癌患者血液高凝状态的敏感性、特异性分别为68.8%、92.3%。

2.4 TEG、CCT和PLT计数评价结肠息肉患者血液高凝状态的效能

ROC曲线分析结果显示，R、K、α角、MA、CI、PT、APTT、Fib、TT、DD诊断结肠息肉的曲线下面积分别为0.553、0.350、0.639、0.702、0.674、0.540、0.331、0.575、0.507、0.515。TEG、CCT和PLT计数评价结肠息肉患者血液高凝状态的曲线下面积分别为0.726、0.675、0.391，见图2。

图2 TEG、CCT和PLT计数评价结肠息肉患者血液高凝状态的ROC曲线

TEG评价结肠息肉患者血液高凝状态的敏感性、特异性分别为70.3%、61.5%，CCT评价结肠息肉患者血液高凝状态的敏感性、特异性分别为67.6%、64.1%。

3 讨论

近年来，结肠癌在我国呈高发态势，新发和死亡病例约占全球同期结肠癌病例的30%[6]。结肠息肉分为多种病理类型，其中腺瘤性息肉是临床最常见的病理类型，已被公认为结肠癌的癌前病变，早期检出并及时治疗结肠息肉可明显减少结肠癌的发生[7]。肿瘤的发生、发展与血液高凝状态有直接关系，患者的凝血系统随肿瘤生长而变化[8]。本研究分析了结肠癌和结肠息肉患者凝血相关指标的差异，以期为临床提供具有前瞻性，且可以用于监测患者高凝状态的指标，为临床诊疗提供参考。

肿瘤导致患者发生血栓的概率较高[9]，与以下几个因素有关：（1）癌细胞一般通过分泌组织因子、癌症促凝物质和乙酰肝素酶等促凝物质激活凝血系统；（2）癌细胞会激活宿主血细胞（PLT、白细胞）和血管内皮细胞的促凝潜能，产生带有组织因子的促凝微粒，并释放细胞因子，导致肿瘤微环境局部高凝；（3）抗凝/纤溶系统失衡；（4）肿瘤的存在会压迫或破坏血管壁，使血管内皮细胞受损，释放组织因子；（5）癌细胞的特定基因型可能直接或通过改变肿瘤环境影响凝血系统[9-10]。有随访研究结果显示，结肠息肉的恶性病变一般需要10年左右的时间[7]。相关研究已证实结肠癌患者存在凝血系统异常，那么结肠息肉作为一种癌前病变，患者凝血指标是否有异常表现，需要深入研究。

CCT检测样本为血浆，不含血细胞，各项指标只能反映凝血过程中的一些片段信息，无法反映患者整体凝血状况[11]。TEG是通过少量全血体外模拟记录血管内凝血开始、血凝块形成和纤溶的动态过程，可以全面评估凝血状态。患者PLT计数与血液凝固初期产生的血凝块的大小和强度有关，也是评估血栓形成的重要指标。

本研究结果显示，结肠息肉患者常规血凝指标均无明显变化，但与正常对照者比较，TEG参数中的MA和CI显著升高，提示血液系统有高凝改变；而当疾病进展到结肠癌时，凝血相关指标均有明显改变，提示血液系统呈明显高凝状态，与相关研究结果[12]一致。MA是纤维蛋白和PLT通过血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa结合的结果，反映血凝块的最大强度或硬度，以及血凝块形成的稳定性；与正常对照者比较，结肠息肉患者PLT计数和Fib均无明显变化，推测可能患者体内PLT大量被激活，活化的PLT具有极强的黏附聚集能力，与纤维蛋白组成纤维-PLT网状结构，引起肿瘤微环境的高凝状态。CI是对凝血过程进行综合评价的指标，增高提示高凝状态，降低提示低凝状态。有研究发现，血液高凝状态和静脉血栓会促使肿瘤细胞的生长、侵袭、远隔转移[13]。为此，建议对血液检测结果提示存在高凝状态的结肠息肉患者，应及时给予监测干预，这样有助于抑制肿瘤细胞的生长和侵袭，并能有效预防血栓的发生。

本研究ROC曲线结果显示，PLT计数评价结肠癌和结肠息肉患者血液高凝状态的曲线下面积较小，提示PLT计数不适用于结肠癌和结肠息肉患者体内高凝状态的评估；CCT和TEG评价结肠癌患者血液高凝状态的曲线下面积均>0.70，其中CCT更优，曲线下面积为0.863，敏感性为68.8%，特异性为92.3%；对于结肠息肉患者，TEG诊断其血液高凝状态的曲线下面积为0.726，敏感性为70.3%，特异性为61.5%，略优于TEG（曲线下面积为0.675），与相关研究结论[14-15]相符。提示在对结肠癌和结肠息肉患者凝血功能的评估中，TEG、CCT均具有一定的临床价值，不能相互取代。

综上所述，TEG较常规凝血功能检测能更早地发现结肠疾病患者的凝血异常，结肠息肉患者血凝块形成强度有所增加，表现出高凝状态。结肠癌患者血液多个凝血指标均有明显异常，提示显著高凝状态，极易发生血栓。

本研究将结肠息肉这一癌前病变与结肠癌一并进行分析，探讨了疾病发生过程中患者凝血相关指标的变化，建议对凝血指标异常的结肠息肉患者进行随访。本研究的不足之处是属于单中心的小样本研究，未对不同病理特征和结肠息肉类型结肠癌患者分组进行分析，结论具有一定的局限性。后期将扩大样本量，并增加患者长期随访数据，更充分地探讨TEG和CCTs在临床中的前瞻应用。