朱小艳 李圣杰 纪玉桂 白红民

1中国人民解放军南部战区总医院消毒供应科，广州 510010；2中国人民解放军南部战区总医院护理部，广州 510010；3中国人民解放军南部战区总医院神经外科，广州 510010

随着科学技术和生活水平的提高，人们对生活质量的要求也越来越高。然而，神经外科疾病因手术致残而导致生活质量下降的风险较高，特别是位于脑功能区的病变更容易导致功能障碍。因此，如何降低神经外科手术致残率、提高生活质量一直是国内外学者研究的重点，也是广大神经外科患者共同追求的目标。目前，国内外针对胶质瘤的手术指南均提出以“最大范围安全切除”为原则，即在保护脑功能的前提下最大程度切除肿瘤组织。通过术中唤醒状态下皮层直接电刺激（direct electrical stimulation，DES）是目前最准确、最可信的脑功能区定位方法，可实时确定运动、感觉、语言甚至记忆等脑功能的确切位置，应用该项技术可明显提高胶质瘤的切除程度、减轻永久性神经功能障碍的发生率［1］。医院自2020年1月至2021年12月的4年期间共对97 例脑功能区胶质瘤患者进行了全程唤醒麻醉开颅手术，取得较好临床效果。现就术中唤醒状态下进行神经功能定位时的技术配合经验总结报道如下。

资料与方法

1、一般资料

回顾性分析2020 年1 月至2021 年12 月期间中国人民解放军南部战区总医院神经外科97 例脑功能区胶质瘤全程唤醒麻醉下开颅手术患者的临床资料，其中男52 例，女45 例，年龄22～65（39.6±15.4）岁。入院时以头晕头痛为主要症状者64 例、运动功能障碍22 例、语言功能障碍8 例、感觉功能障碍3 例。本组有不同程度癫痫发作者39 例。病程＜3 个月 56 例、3～＜6 个月 24 例、6～＜12 个月 10 例、12～＜24个月5例、≥24个月2例。病灶部位：右侧中央区25例、左侧中央区33 例、右额颞岛叶14 例、左侧额颞岛叶20 例、右侧顶枕叶2例、左侧顶枕叶3例。所有患者术前常规进行磁共振平扫、增强检查，同时完成扩散张量成像（DTI）、磁共振波谱成像（MRS）、灌注加权成像（PWI）等功能磁共振检查。

2、术前评估及模拟训练

所有患者都进行详细的术前神经功能及神经心理学评估，认知功能检查采用简易智力状态检查量表（MMSE）从定时定向力、记忆力、注意力、计算力、回忆能力和语言能力方面来评估患者的认知功能。利手判定采用爱丁堡利手问卷进行测定。手术前3 d 由术中专职监测护理师对患者进行术中任务宣教，筛选术中任务。手术前1 d，术中专职监测护理师参与医生术前讨论，掌握患者病情、拟采用的手术方式及手术中可能出现的意外情况，做到心中有数；术中专职监测护理师对患者耐心讲解唤醒手术的配合要求，并回答患者提出的各种手术问题，针对不同问题进行耐心的解释，告知与疾病相关的知识，告诉患者在刚唤醒时会有些恐惧感或不适感，但很快就会消失，不需要紧张；告诉患者肿瘤切除过程会在毫无痛苦中进行，使患者在整个手术过程中都能够积极地配合。术前必须对患者进行指令性语言训练，知晓患者正确辨别的程度，通过边讲、边示范、边模仿的方法，达到训练目的，如护士说“1”“2”“3”……“10”，嘱咐患者跟着数“1”“2”“3”……“10”；说“握拳”，嘱咐患者做“握拳”动作；将术中需辨认的图片让患者提前熟悉，图片力求简单、直观、易于辨认，要求患者按照“这是……”进行回复。数数字、看图片、回答问题间隔时间一般为4 s。

3、术中配合

待患者唤醒平稳后，术中专职监测护理师应握住患者的手，柔声交谈、安慰，稳定情绪，避免过度烦躁不安，既要与患者进行语言交流并看幻灯片，同时还要观察患者肢体活动情况以及语言回答是否正确，以确保定位准确。

结 果

本组97 例全程唤醒麻醉开颅手术的患者均成功配合完成手术，整个手术过程中唤醒程度均可完全配合术中神经功能定位，初期有3 例患者因额骨颧突部位疼痛，追加局部浸润和阻滞后消失，无患者更改麻醉方式。皮质DES 无明显阳性结果29 例；刺激出单纯语言相关的皮质结构34 例，表现为数数中断、命名错误和命名不能；出现运动反应16 例；异常感觉8 例；既有运动反应又有异常感觉4 例；既有运动反应又有语言紊乱6 例。皮质下DES 无明显阳性反应52例；出现单纯语言紊乱22例，主要表现为命名不能、言语重复、命名错误等；出现运动反应16 例；刺激出运动反应的皮质下结构和语言紊乱的皮质结构（不同部位）4例；出现视野缺损3例，表现为黑朦。

讨 论

21 世纪以来，学者们关于如何提高脑肿瘤患者手术后生存质量的研究日渐增多，这既是社会进步的结果，也是人们对提高生活质量的需求日益增高的结果。唤醒手术目前是神经外科对脑功能区胶质瘤患者进行治疗的首选手术方法，肿瘤切除程度与疾病的预后密切相关，而脑功能区域的保护好坏又与患者术后生存质量密切相关［2］。然而，脑胶质瘤的生长部位常常涉及脑内重要结构，美国国家癌症综合网络（NCCN）胶质瘤手术指南和中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗共识，都要求最大程度安全切肿瘤组织，也就是最大程度切除肿瘤组织的同时，不损害语言、肢体活动等重要脑功能。因此，唤醒麻醉下肿瘤精确定位、保护重要脑功能区域的同时切除脑肿瘤，已成为公认的功能区脑肿瘤手术的标准临床操作方法。伴随着麻醉和监测技术的提高，近几年来，手术方式已由原来传统的全麻后术中唤醒手术（全麻-唤醒-全麻）发展为无气道插管全程监控麻醉开颅手术［3］。整个手术过程中可根据需要随时唤醒患者，并对脑功能进行随时监测，达到脑功能保护的目的。与传统全麻后术中唤醒手术方式相比，无气道插管全程监控麻醉开颅手术能够使患者一直处于平静且随时可唤醒的状态，患者可自主完成体位放置，无需插喉罩，能够有效避免全麻后的唤醒过程中由于拔除喉罩、因患者躁动而可能引起的颅内压增高等风险；由于患者整个手术过程均可随时唤醒，因此，术中语言、感觉、运动定位配合较好，方便术者在保留运动和语言功能的前提下，能够最大限度切除病变；术中患者较为舒适，术后恢复快，无痛苦回忆，术后次日即可下床活动，患者更加安全；可缩短整个麻醉和手术时间，术中麻醉管理方便，术后护理简单。

为了能使患者在术中更好地配合手术过程，术前必须进行详细的神经功能评估和神经心理护理，从而全面了解患者的术前身心状态，预期患者在唤醒手术过程中神经功能定位的配合程度。在手术中，我们可以通过正确掌握全程唤醒麻醉下开颅手术的术中配合要点，减轻患者的痛苦，改善患者的预后。因此，唤醒手术的术前、术中、术后护理至关重要。由于患者对唤醒手术缺乏了解，在唤醒状态下手术，难免会有不同程度的恐惧和顾虑。甚至有些患者会提出：“唤醒状态下手术会不会疼痛？术中交流万一回答不理想会影响手术效果吗？”等等问题。这些都需要术中专职监测护理师在术前跟患者进行耐心的沟通和解释，由于在唤醒状态下进行神经功能定位时，患者的配合程度将直接影响神经功能定位的准确性及手术效果。因此消除患者对唤醒麻醉下手术的恐惧和顾虑，以取得术中患者较好的配合至关重要。由于患者必须按要求回答指令性语言对话、看图识物。因此，术前的模拟训练至关重要，为了让患者术前充分熟悉唤醒状态下进行神经功能定位的整个流程和注意事项，教会患者术中如何数数、如何看图正确回答问题，如何在手术时进行肢体活动等。当然，术中体位的摆放也十分重要，舒适的体位可以使患者身心放松，更好地配合术者。固定牢固的体位，可以避免患者在唤醒后躁动，影响手术的进行；充分的术野暴露，可以方便术者进行操作。可调整性的体位，可以方便适时检查体位与调整固定，加强术前、唤醒期间体位的检查与固定，以确保整个手术过程安全进行［4-7］。

通过总结97 例全程唤醒麻醉下脑功能区胶质瘤手术切除患者的术前准备和术中配合情况，我们认为操作过程目前还存在以下困难：由于患者对全程唤醒麻醉手术缺乏正确认识，虽然术前模拟训练中患者能够积极配合，但是一旦真正进入术中唤醒情况时，护患交流还存在一定的困难，达到完美配合存在一定的难度，主要表现在患者被唤醒后交流沟通存在障碍。因此多数学者认为，通过做好术前患者心理支持、术前模拟训练以及指令性语言对话训练，使患者能够在术中积极、主动配合脑功能定位，是保证手术顺利进行的关键和重要保证。