崔斌董茂娉崔俊东（.山东省济宁卫生学校，济宁 7000；.山西现代双语学校南校初中部，晋中 030600）

一、个案概况

（一）来访学生信息

1.基本信息

小艺（化名），女，寄宿制学校初三学生，三岁前和姥姥生活，后就读于寄宿制学校。初一初二时任班级体育委员。来访时意识清醒，但情绪低落，语气低沉，语速较快。

2.家庭情况

自小艺记事起，父母就分居两地，现已离异。其父患尿毒症，有酗酒和家暴行为，后再婚。父母离婚时在老家有两套房产暂无法分割，但其母经常逼小艺向父亲索要房产，父亲一方的长辈不堪其扰选择与小艺划清界限。

（二）辅导前了解到的关于来访学生的信息

在本次辅导之前，来访学生曾在初一、初二时接受过三次心理辅导。初一时，自述因性格原因与老师相处不好；初二时，因睡眠问题前来寻求帮助，自述感到绝望，失眠，没有心事但异常焦虑，想哭，想自杀。一个月后，来访学生继续前来接受辅导，希望能在睡眠时不再惊恐，按1～10 对恐惧程度打分，结果为6～7 分，最严重时快到9 分。进行渐进式肌肉放松和腹式呼吸的放松训练后，恐惧程度降为4 分。

（三）来访学生自述

1.主要问题或困难

小艺自述，因父母离异及财产纠纷等家庭问题，情绪异常低落，感觉人生没有意义，有自残行为和自杀倾向，医院诊断为重度抑郁、中度焦虑、失眠。现在晚上必须开手电筒睡觉，中间会醒四五次，没手电筒根本睡不着，认为“安静+密闭+黑暗=死亡”。医生开了治疗抑郁及失眠的药，未引起其母足够的重视，认为治疗抑郁症的药物影响智力，不赞成服药治疗，不同意住院治疗，母女冲突严重，关系异常紧张。小艺称，“特别讨厌妈妈，全世界最恨妈妈。”已进行了九次心理辅导，辅导期间曾超剂量服用治疗抑郁的药物（医嘱每次服用半片或一片，来访学生服用3 片后前往医务室，其班主任联系其母来校照看未果）。心理教师约其母面谈，对方借口工作忙没来，不过现已与学校签订了“家长知情协议”。

2.目前的心理状况

因为母亲的不理解与不支持，来访学生自述感到绝望，担心自己走不出抑郁，称其母，“一听我要吃药，恨不得弄死我。”可来访学生认为不吃抗抑郁药真的不行，日常走路和上课都会毫无征兆和原因地流泪，心里把轻生的方法全构思和模拟了一遍，站在高楼的窗边也特别难受。但是小艺选择不与家人交流，认为“在家孤立无援，连基本生存都保证不了”。

二、原因分析

来访学生的母亲逼迫其回老家向父亲索要房产所有权，否则就断绝关系。学费、生活费由父亲一方亲戚承担。小艺认为母亲持续的强迫行为严重影响了自己的正常学习生活。分析得知来访学生产生抑郁心境的原因主要有以下三点。

（一）先天遗传影响

来访学生的母亲有抑郁倾向，两人冲突最严重时，其母曾有类似“有本事我俩一起死”等言论，自述生活处境悲惨，天天以泪洗面，但不愿就医。研究表明，有抑郁家族遗传史的青少年往往是抑郁高危人群，如果父母中有一方患有抑郁症，其子女患上该病的概率为25%；若父母双方都是抑郁症患者，这一概率可达到50%～75%。

（二）外部环境影响

冲突是人在相处中固有的现象，但青少年时期冲突的表现尤为强烈，主要表现在与成年权威人物的关系中，并且常常与抑郁症状有关联。攻击是抑郁症致病因素，这一过程包含特定愿望和渴望的受挫，因为一个人的攻击性如果不向外释放的话，就会转向攻击自己。同时，相比躯体方面的创伤性经历，情感虐待和情感忽视对抑郁的作用更显著，人际压力越大，遭受父母的打骂越多，青少年的抑郁程度越重。

（三）父母教养方式

童年的不良经历对抑郁有着较为显著的影响。小艺小时候经常挨打，还目睹父亲对母亲施以暴力，内心容易形成的预测是：这个世界是危险的，最应该关心我的人反而对我漠不关心，自然产生不安全的依恋风格和消极的人格特质。这一非安全型依恋模式（小艺希望妈妈给自己继续看病的需求没能得到及时回应，潜意识里害怕自己的依恋对象偶尔回应或绝大部分时间不会回应，感觉自己不被接纳和爱）和抑郁也有较强的相关。

另外，家庭紧密性和支持性差，父母敌意及冲突性家庭行为（包括婚姻冲突、离异）也容易导致孩子出现抑郁心境。

三、辅导过程

来访学生与重要他人的关系较为紧张，缺乏稳定的家庭支持系统，存在忽视型母亲和冲突性家庭行为的现象，家庭紧密性和支持性差。同时，情感虐待和情感忽视导致来访学生缺乏安全感和自信心。因为看病请假耽误了学习，学习压力大，学业受挫，也会加重抑郁。根据以上分析，共进行了九次辅导。

第一次辅导

了解具体情况，用同理心倾听、理解、引领。重申了心理辅导的保密及保密例外等原则，进行了心理危机干预。评估发现小艺有较严重的自杀、自残倾向，告知小艺此时须打破保密性原则，告知班主任、分管领导并通知监护人，确保其人身安全，这不仅仅是为了保护来访学生和心理教师，更是对来访学生生命的尊重和保护。请小艺郑重承诺，辅导期间不做极端冲动的行为，如有需要，及时向心理老师、班主任、同学求助。

第二次辅导

接纳自己目前的状态，对“危机”正确解读（既是危险，也是机遇），正确面对青春期的发展性问题；了解调控情绪的方法，包括找亲近的人倾诉、运动、唱歌、散步、画画、把烦恼写在纸上撕掉、深呼吸等，以及疾病获益（潜意识里渴望从父母亲那里获得关注和关爱）。

第三次辅导

通过角色扮演换位思考感受妈妈的感受。深入探讨生命的可贵，学会重视自己身上的力量，不因别人爱不爱自己而改变，不把希望寄托在别人的改变上。利用腹式呼吸及冥想放松身心，改善睡眠。

第四次辅导

透过妈妈的行为表现，理解她在婚姻、育儿方面受挫较多，可能也在黑暗痛苦中苦苦挣扎。自己情绪崩溃一时冲动时，想到可充分利用的资源包括姥姥、心理老师、学校、科任老师、同学等。多记录自己的快乐瞬间。

第五次辅导

引导来访学生做到，不奢望别人理解，自己慢慢调整。让她认识到，吃药需要家里人的支持配合，接受不能改变的东西，理解对抗产生痛苦。关注当下，记录开心瞬间。

第六次辅导

引导来访学生正确认识自残；进行接纳承诺疗法的前两部分工作。

第七次辅导

主要使用接纳承诺疗法,分为以下六个步骤：

1.接纳（当下的痛苦感受）

使用接纳的方式，可以帮助小艺摆脱经验性回避，放弃对内心想法的挣扎与改变，不去抗拒、控制和逃避它们，而是以一种积极、非评判性的、好奇的心态来探索自己内心的感觉、想法并且拥抱自己当下的感觉。接纳的目的不是减少负性感觉和想法的唤起，而是为痛苦的感受、冲动和情绪让出空间，帮助自己在负性的感觉和想法中依然能够灵活地采取符合自己价值的行为。

2.认知解离——认知去融合

抑郁的人经常会与自己对自己的消极评价产生融合，认为“我没有任何价值”的想法就是事实，把想法和事实混为一谈，因此需要帮助来访学生进行认知解离。例如，小艺觉得“自己太渺小了，干啥啥不行，我这个人也不怎么样”，把想法和事实混为了一谈，对此心理教师帮助小艺进行了认知解离，引导小艺把“我这个人不怎么样”换成“我有个想法，我这个人不怎么样”，这样可以更清楚地区分想法和事实。

3.接触当下

因为抑郁的人很容易陷入某种狭隘的情绪或想法中，脱离当下的生活，所以使用正念练习可以引导小艺专注、自发和灵活地接触当下，关注当前感受和此时此刻，将思维和行为从过去的情境中解脱出来，减轻情绪困扰和压力。

4.以己为景

抑郁的人总是喜欢给自己贴各种各样的标签，陷入对自己的概念化描述，导致对自己产生片面、狭隘的认知。为了符合这种认知，往往会下意识地采取符合这种认知的行为，最终会限制很多正常的行为。如果能换个角度，把自己当做事件发生的背景，以自我为背景的觉察可以帮助来访学生观察自己真实的经验，促进认知解离和接纳。

为使小艺从概念化自我的视角转换到情境化自我的视角，心理教师用棋盘比喻：让小艺想象一个无限延伸的棋盘上摆着对阵的白子和黑子,白子是积极体验，黑子是消极体验。如果小艺努力支持白子赢过黑子（黑子占优意味着小艺的自我概念受到威胁），小艺的一部分体验就成了自己的敌人。我提醒小艺，与其认为自己是白子，不如认识到自己只是棋盘，自己可以有痛苦的记忆和不好的想法，白子和黑子的战斗还会继续，但小艺可以让战斗继续,而不必生活在战区。通过这一比喻，小艺对自我的理解，从被各种标签概念化的自我转换成了作为背景的自我。小艺不再视负性体验为威胁，进而也增强了与此时此地的联结。

5.澄清价值

价值观指用语言建构的，来访者内心真正向往和选择的生活方向。价值观与人的行为不可分离，有意识地贯穿在生活的每一个有目的的行动中。基于价值观的行动是有建设性的，而不是为了逃避痛苦的感受。要想过上有价值有意义的生活，就要从行为上遵从自己所重视的价值观。

6.行动承诺

选择符合自己价值观的行为改变，对自己的行动负责，支持有效的基于价值观的生活。设定短期与长期目标，一步步实践更灵活的行为模式，在接纳与改变之间实现平衡，创造有价值的生活。

第八次辅导

学习方面，注意分清成绩目标与掌握目标，让自己不把关注点放在学习成绩的结果上，而是把关注点放在学习本身，看看通过学习自己掌握了多少知识，提高了多少技能，享受学习的乐趣，关注学习的过程。学会自我辩论，比如当自己有一个想法，“这次考试成绩不好，我就是个没用的人。”小艺过去习惯性的思维方式是：“这次考不好，妈妈会责怪我，拿我和别人比较，对我施加压力和言语伤害，我受不了就会自杀。”现在学会自我辩论：“这次考不好，那也不能说明我就是个没用的人，我要继续努力，实现我的人生价值，人生的价值和意义就在于奋斗的过程。”

第九次辅导

澄清了前面描述的一些比较模糊的细节，继续记录生活中的点滴开心瞬间，关注当下，做好该做的每件事情，带着症状去学习生活。接纳承诺疗法增加了小艺的心理灵活性，一个人最应该过的是有意义的生活，不见得非常开心、乐观、积极，但是非常有意义，这样可以让自己充分、有意识地接触此时此刻，无论自己的想法是积极还是消极，哪怕对人性的认识很悲观，人生依然可以过得很有意义。

通过辅导，小艺认识到有些痛苦是无法避免的，要学会平静地接受那些不能改变的事物，将努力的方向放在改变我们能改变的事物上，并努力找到创造性的方法与我们不能改变的事物和谐相处。目前小艺已经平稳度过初三，顺利考入高中继续学习。

四、案例评价与反思

（一）对辅导目标成败的思考与分析

因为小艺的家庭背景不让人乐观，小艺对家庭关系无能为力，容易产生焦虑，过度的焦虑又导致自我指责、自我贬低、无力感，内心的冲突使得身体分泌的内啡肽等积极微量元素的物质减少，慢慢发展到抑郁状态。

从家庭治疗的角度看，小艺的家庭中父亲的角色是缺失的，这种不平衡的结构使得小艺在家庭内无法发展独立的自我。心理教师的介入平衡了这个三角关系，平衡的结构可以保证孩子健康成长。

从发展心理学的角度来说，青春期的小艺处在分化和独立的开端，和妈妈的矛盾也是她发展成长的标志，说明她开始成长了。作为心理教师，没有办法进入她的家庭，但是可以指导孩子认识到，当前要处理的主要问题不是和妈妈的矛盾，而是她的学业问题、个人的发展问题。可以转身把和妈妈的矛盾变成隐含在后面的背景，这样更容易走出和妈妈的冲突，不放大她们的矛盾，而是放大她面对的真实的发展性的问题（情绪困扰、中考、同学关系、师生关系）。位置不一样，心态就不一样，慢慢地情绪开始稳定。心理教师像柱子一样稳定了母女关系，小艺得到了支持和理解，抑郁也开始变化，有了心思和能力转向她需要面对的问题。

我们的辅导目标是，心理教师暂时替代她父母的角色，尽可能地陪伴，使小艺能在心理教师这里补偿性地得到在父母那里缺失的东西。帮助小艺进行认知调整，利用放松训练和冥想处理睡眠问题，使用接纳承诺疗法处理情绪的困扰，解决了当前面临的紧急问题，平稳度过初三。从这个角度看，该辅导是成功的。

（二）对辅导过程的反思与希冀

小艺在原生家庭的矛盾冲突中习得的关系模式是有缺陷的，心理教师在妈妈不同意转介又知情同意的情况下，采用谈话的方式减轻小艺的压力，稳定她的情绪，发展她的潜能，这项工作是成功的。面对家长的不支持和阻挠，要明确，孩子的发展只能是螺旋式上升的。辅导中，引导孩子正面处理妈妈的不顺心和发脾气，要清晰地理解和评估妈妈的情绪感受，妈妈是烦躁的、高度情绪化的，继续对抗只会让两人都掉入情绪的深渊。要鼓励小艺和妈妈情感上分化，学会客气地回避，沉浸在自己的学业里，不再受妈妈情绪的影响，妈妈的情绪由她自己负责，而不是由小艺去承接妈妈的情绪。这样，就把小艺从情绪的漩涡里拉出来，也不再那么恨爸爸妈妈，那是他们的生活。做好心理准备，活在自己的世界里，活得好一点，等待自己长大和羽翼丰满，独立出来。

心理教师能做的大都局限于咨询室和学校之内，从家庭治疗的角度来看，想要真正解决小艺的抑郁问题，需要学校和社区共同联合起来，做通父母和家庭的工作，彻底解决家庭冲突，重新赋予小艺来自家庭的关爱和支持。真心希望心理教师的善意、关心和爱护如同刺破黑暗的光芒，帮助那些深陷痛苦和无助的孩子们早日脱离抑郁的黑暗，积极阳光地面对今后的学习和生活。