何维杰 游志坚 徐文兴 黄小兰

(柳州市人民医院麻醉科，广西柳州市 545000)

【提要】 新型椎旁神经阻滞技术，如横突中点法阻滞、椎板后路阻滞、竖脊肌平面阻滞等，为传统椎旁神经阻滞的替代方案，不仅具有与椎旁神经阻滞类似的镇痛效果，还具有自身的独特优势，并已逐渐应用于临床。本文就近年来有关椎旁神经阻滞、横突中点法阻滞、竖脊肌平面阻滞、椎板后路阻滞的研究进展进行综述，以期为临床镇痛方案的选择提供参考。

椎旁神经阻滞是目前临床上应用广泛的神经阻滞技术，特别是胸椎椎旁阻滞，是一种有效的区域麻醉技术，对接受乳腺、肺部、脊柱等部位外科手术的患者具有显著的镇痛作用。虽然椎旁阻滞技术易于操作，但操作不当有可能引起神经、脊髓、血管的损伤。随着医学技术的发展，超声引导下的神经阻滞已逐渐应用于临床，有关椎旁神经阻滞的国内外研究越来越多。近年来出现了新的椎旁阻滞技术，如横突中点法阻滞、竖脊肌平面阻滞、椎板后路阻滞等，这些技术具有与椎旁神经阻滞类似的镇痛效果，但亦有各自的优缺点[1]。本文就近年来有关椎旁神经阻滞、横突中点法阻滞、竖脊肌平面阻滞、椎板后路阻滞的研究进展进行综述，以期为临床镇痛方案的选择提供参考。

1 椎旁神经阻滞

胸椎旁间隙为肋骨头和肋骨颈之间的一个楔形区域，横截面解剖近似三角形，后壁为肋横突韧带，前外侧壁为壁胸膜和横隔膜，内侧壁与胸椎体、椎间孔和椎间盘相邻[2-3]。椎旁间隙向内与硬膜外腔相通，向外与肋间隙相通，上下与邻近节段椎旁间隙相通[4]。椎旁间隙内为疏松的结缔组织，充满脂肪组织，包含肋间神经、脊神经后支、肋间血管、交感神经交通支和交感神经链[5]。由于胸椎椎旁神经阻滞的位点在脊神经后支开始发出分支的位置，因此可同时阻滞椎旁神经的前侧分支和后侧分支；此外，各节段椎旁间隙并不是一个封闭的空间，如果注射剂量足够多，注入该空间的药物不仅可以阻滞相应水平的椎旁神经，还可以扩散到相邻的肋间隙、胸椎旁神经和硬膜外间隙[6]。

椎旁神经阻滞优点很多，如阻滞平面广、不良反应少、能减少围术期镇痛药物的使用量等[7]。在超声观察下可以发现，椎旁区域为楔形的低回声区域，该区域边界清晰。目前对胸椎旁阻滞技术的操作要求是针尖需突破肋横突韧带，突破肋横突韧带后阻力减小，回抽无血液或脑脊液即可注入局麻药物。而如果进针过浅则导致阻滞效果不够理想，但进针过深则有损伤神经及血管的风险，甚至可能引起气胸[8]。有研究报告，椎旁神经阻滞的阻滞成功率与操作者的经验密切相关[9]，采用超声辅助进针亦可提高椎旁神经阻滞的成功率。椎旁神经阻滞的不良反应总发生率较低(一般低于5%)，最常见的不良反应为低血压，其次为血管穿刺损伤、胸膜穿刺损伤和气胸[10]。

2 横突中点法阻滞

Costache等[1]在未防腐的3具尸体上进行横突中点法阻滞，在注射1%亚甲蓝注射液和5%布比卡因注射液混合液5.0 mL后，观察到药液可扩散到椎旁间隙、肋间神经和交感神经链，并于2017年在乳腺手术患者中首次采用横突中点法阻滞进行术中与术后的镇痛，结果显示该方法可以减少镇痛药物的使用，减轻患者的术后疼痛。

相较于传统椎旁神经阻滞，横突中点法阻滞的优势在于定位明确和操作简单。(1)横突胸膜中点解剖点位明确：横突胸膜中点阻滞取相邻两个横突及肋骨为上下界，内面为胸膜壁层，后部为竖脊肌内面。针尖的目标位置为两相邻横突连线的中点及壁层胸膜与竖脊肌的连线中点，在此处注射足够剂量及浓度的药物，药物会从横突和胸膜向椎旁间隙扩散，最终通过肋横突韧带中间和外侧存在的空隙横向和纵向扩散，阻滞肋间神经、脊神经后支和交感神经节,达到与胸椎旁神经阻滞相同的效果[11-12]。同时，用于横突胸膜中点阻滞的局麻药物也会通过肋间肌和肋间隙向深部竖脊肌扩散，阻滞肋间神经，达到类似肋间神经阻滞与竖脊肌阻滞的效果[12-13]。(2)横突中点法阻滞操作简单：相较于胸椎旁神经阻滞需要将药物注射到椎旁间隙，横突中点法阻滞的进针点为横突与胸膜中点，进针所需深度较浅，针尖也更容易暴露，周围无重要结构，且效果确切，从而降低穿刺过程中损伤血管、穿刺胸膜和气胸的风险[14]。

综上所述，横突中点法阻滞是一项安全的新型椎旁阻滞技术，可为胸外科、腹外科手术患者提供良好的术中、术后镇痛，从而减轻患者的疼痛和应激反应，进一步减少阿片类药物的使用量，保护患者神经和内分泌系统，促进患者快速康复[15]。

3 竖脊肌平面阻滞

竖脊肌平面阻滞是一种新型的躯干神经阻滞技术，于2016年首次应用于癌症患者的镇痛治疗，目前在临床上常用于治疗严重的胸背部神经病理性疼痛，可获得良好的脊神经区域镇痛效果[16-17]。竖脊肌位于脊柱两侧，附着于棘突、横突、肋骨上，沿着脊柱头尾走行，从颅骨延伸到骶骨、骨盆区域；向上分为内中外3个部分：内侧为止于棘突棘肌，中间为止于横突及附近肋骨的最长肌，外侧为止于肋角的髂肋肌，其中最长肌最强大，棘肌最为薄弱[18]。

竖脊肌平面阻滞将局麻药物注射于竖脊肌与横突尖端间的筋膜内，与椎板后路阻滞注射在椎板后上方不同，其使局麻药物在头尾方向扩散3～5个椎体平面，通过结缔组织的渗透作用对脊神经背侧支、腹侧支产生作用，从而有效减轻切口部位的疼痛[19-20]。局麻药物扩散到椎旁间隙是竖脊肌平面阻滞的主要作用机制，由于后胸腰椎筋膜和横向结缔组织复合体(韧带、肌肉及其他跨越相邻横突的结缔组织)被脊神经背支分支和伴随的血管穿透，因此这些是局麻药物进入椎旁间隙最可能的路径[21-22]。研究表明，在受试者的竖脊肌平面注射造影剂，在MRI下可观察到放射造影剂在多个层面扩散，并扩散到椎旁甚至硬膜外间隙[23-25]。

采用超声辅助进行竖脊肌平面阻滞时，胸椎横突及肌肉间隙的超声图像易于识别，可直接定位目标神经，且横突上无重要血管和神经分布，可以确保神经阻滞时局麻药物在目标神经邻周扩散的准确性，避免邻周组织、血管及脏器受损，同时还能降低并发症的发生率。目前竖脊肌平面阻滞已逐渐应用于胸、背、腹部手术患者的围术期镇痛[26]。

4 椎板后路阻滞

椎板后路阻滞为改良的椎旁神经阻滞技术，是一种新型区域阻滞技术，其概念于2006年被首次提出，目标注药区域为椎板后上方[27]。椎板后路平面是由椎板后部及其周围的内在肌群(包括竖脊肌、横突椎棘肌群)组成的潜在间隙[28]。Sabouri等[29]在未防腐、新鲜冷冻解冻的尸体上，采用椎板后路平面注射1%亚甲蓝和0.5%布比卡因混合液20 mL，观察麻醉剂在椎板后路阻滞中的分布，证实经椎板后路阻滞的麻醉剂可以扩散到椎体旁空间、硬膜外空间和椎间孔中，但是相较于经典的椎旁神经阻滞，其扩散范围仍然是有限的。Sugiyama等[30]比较了椎板后路阻滞与椎旁神经阻滞在胸腔镜手术中的应用效果，发现虽然椎板后路阻滞具有操作时间较短的优势，但椎旁神经阻滞的术后镇痛起效时间早于椎板后路阻滞，且镇痛持续时间更长。

Yang等[31]在未经防腐处理的尸体上分别进行椎板后路阻滞和竖脊肌平面阻滞，解剖后发现采用这两种方法的注射液均通过肋横突韧带扩散至椎旁区域，但是在竖脊肌平面阻滞中注射液更多向横向区域扩散，而在椎板后路阻滞中注射液则沿着椎板的后表面垂直扩散，这提示椎板后路阻滞可能比竖脊肌平面阻滞更适合胸背区域的镇痛。陶涛等[28]研究发现，在胸背部手术中，椎板后路阻滞的镇痛效果更加确切和完善，效果优于竖脊肌平面阻滞。椎板后路阻滞目标注药点距体表较近，具有临床适应性广、安全性高、易操作等优势，其对脊神经背支、侧支可产生良好的阻滞效应，适用于胸腹背部手术的镇痛[32-33]。

5 小 结

传统椎旁神经阻滞将局麻药物注射于椎旁的楔形区域，横突中点法阻滞将局麻药物注射于两横突之间，竖脊肌平面阻滞将局麻药物注射于横突尖端表面，椎板后路阻滞将局麻药物注射于椎体的椎板后。可见，不同阻滞方式的局麻药物注射位置不同。而各阻滞方式的注射位置不同,其阻滞的范围和效果亦不同，故不同的手术可以选择合适的椎旁阻滞技术，以满足手术镇痛的需要。目前，上述神经阻滞技术的作用机制尚未完全明确，需要进一步的临床实践与验证。