周思彤，罗金秀，高卫萍

干眼是眼科门诊常见的眼表疾病，其发病机制复杂，主要包括泪膜稳态丧失、泪液高渗透压环境、性激素失调、眼表炎症反应以及神经感觉的异常等。干眼的临床表现为目珠干涩不爽，或伴畏光、灼热、微痒，白睛红赤，中医称之“白涩症”“神水将枯症”。《审视瑶函》[1]谓之：“不肿不赤，爽快不得，沙涩昏矇，名曰白涩。”目前，中医药在治疗干眼的过程中不仅疗效显著，且毒副作用少。而近些年来，对于干眼的治疗，有不少临床工作者从“肝郁”进行论治，取得了较好的成效。

眼为肝通向体外的窍道，泪液的生成和运行受肝气的输布与制约。“肝喜条达而恶抑郁”出自王肯堂《证治准绳》[2]，其云：“肝喜条达而恶抑郁，为藏血之脏，体阴而用阳。若情志不畅，肝木不能调达。”肝的生理功能为藏血和疏泄，主升主动。《黄帝内经·素问·宣明五气篇》[3]云：“五脏化液……肝为泪。”肝所藏之精微物质，能源源不断输送至眼，使眼得以滋养，泪液的生成、有序运行和排泄，有赖于肝气的条达和制约。当肝气失调，泪液亏少，或郁火上炎、目络不畅，则目失濡润，干涩昏花[4]。现主要从证型分析、辨证论治2 个方面，总结中医从“肝郁”论治干眼的研究进展。

1 证型分析

临床上肝郁所致干眼在各类型干眼中所占比重很高，郑强霞等[5]对于60例水液缺乏型干眼进行分析，其中观察组患者中长期情志不舒者14例，占样本量23.3%。目前因肝气郁结所致干眼可衍变为4 种类型，分别为肝郁气滞、肝郁化火、肝郁脾虚、肝郁阴虚，四者之间互相联系，在辨证论治方面又各有不同。

肝郁气滞是指由于肝的疏泄功能异常，疏泄不及而至气机郁滞，肝的诸多功能受损，肝失条达，肝脏所藏精微物质无法上输于目，故而目病干涩。肝属木，木生火，肝气郁结，日久易化热化火，《证治准绳》[2]言：“乃火郁蒸于膏泽，故目不清，而珠不莹润，将汁内竭。”指出肝经郁热型干眼因平素情志不舒，郁火内生，津伤血壅，从而目失濡养。《中医眼科学》[6]对于白涩症辨证分型在继承前人的基础上又增添了肝经郁热型，治以清肝解郁，养血明目，方药为丹栀逍遥散加减。肝郁脾虚指胞睑在五轮学说属肉轮，由脾胃所主，脾主运化，如肝失疏泄，气机不畅则脾失健运，脾虚则胞睑肌肉失于约束，睑板腺分泌减少；肝郁则睑板腺分泌排泄不畅，肝脾失调致使睑板腺分泌减少，排泄不畅，久之则堵塞胞睑内的睑板腺导管开口。因此，肝郁脾虚证多见于睑板腺功能障碍型干眼。肝郁阴虚指肝开窍于目，在液为泪，肝郁不达，阴精不能上承润目，出现神水将枯之证候，其次，肾主水，为水之下源，肾脏功能失常，津液不可气化上达于目，出现目珠干燥、视物模糊、视久疲劳等不适，又有肝肾同源，肝气抑郁、肝阴亏虚日久累及于肾，致肾阴不足，气化失司，水谷精微不能上达于目[7]。

2 辨证论治

目前中医论治“肝气郁结”所致干眼多从上述4 种证型入手，在古人经方、验方的基础上根据现代药理学研究及医家自身的临床经验进行方药加减。

2.1 肝郁气滞型

王一帆[8]对60 例肝郁气滞型干眼患者给予人工泪液基础上，临床应用柴胡疏肝散加减，治疗组与对照组对治疗干眼均有一定疗效，前者总有效率为85.3%，后者总有效率为65.5%，提示疏肝解郁法对于肝郁气滞型干眼治疗具有一定效果。杨颖等[9]应用疏肝解郁法治疗肝郁气滞型干眼患者20 人，结果显示，与对照组相比治疗组患者的主观感觉以及泪膜破裂时间、角膜荧光染色、泪液流量测试检查指标均明显改善。李婷[10]在外用玻璃酸钠滴眼液治疗为基础上给以自拟润目疏肝（柴胡、郁金、川芎、当归、白芍、熟地黄、五味子、薄荷），全方疏肝养血，行气解郁在临床治疗肝郁气滞型干眼上取得了很好的疗效。

2.2 肝经郁热型

王莉萌等[11]自拟方少阳润目饮（柴胡、黄芩、生地黄、葛根、玄参、草决明、茺蔚子、赤芍、白芍、荆芥、防风、薄荷、枳壳、黄连、菊花）以清解少阳郁热、凉血生津、行气解郁为治法，治疗白内障超声乳化术后干眼患者57 例，治疗后患者症状及各项指标均较治疗前有所改善。白内障为年龄相关疾病，老年患者居多，肝肾亏损，阴血不足，加之手术对患者心理情绪的影响，更易肝气不舒，气机郁滞，少阳郁久化热，灼伤津液。邱妙玲[12]运用丹栀逍遥散加味治疗肝经郁热型睑板腺功能障碍性干眼患者80 例，治疗后患者症状积分、泪膜破裂时间、泪流量测试值和总有效率均有所改善，且治疗组改善程度优于对照组。马雪娇等[13]运用凉泻针法治疗肝经郁热型干眼患者60 例疗效肯定。魏施美[14]对丹栀逍遥散内服外熏联合聚乙二醇滴眼液治疗肝经郁热型干眼的疗效进行观察，本研究共纳入患者96 例，结果表明，丹栀逍遥散外熏内服或内服联合聚乙二醇眼液在临床有效率、改善患者中医证候评分、延长泪膜破裂时间、促进泪液分泌等方面均优于单用聚乙二醇滴眼液。曾自明等[15]在应用右旋糖酐羟丙甲纤维素滴眼液和羧甲基纤维素钠滴眼液的同时，从肝郁化火病机入手辨证用药，应用清肝解郁、养血活血、滋阴润目中药治疗准分子激光手术术后肝郁化火型干眼取得了较好的疗效。卢慧荣[16]运用清肝解郁针刺方联合玻璃酸钠滴眼液治疗肝经郁热型干眼患者34 例，取得了较好的临床效果。韩治华等[17]运用乔氏自拟解郁安神汤治疗肝经郁热型干眼，治疗后100 例患者眼部症状均较前有明显改善。肝郁化火型干眼多见于眼表手术术后患者，治疗上以疏肝解郁，清泻郁火为法，肝气得条达则津液得以正常运行，郁火得泻则泪液守于眼表不会蒸腾过快，使患者眼部干涩、充血症状得以有效缓解。

2.3 肝郁脾虚

赵举等[18]应用逍遥散联合妥布霉素地塞米松治疗睑板腺功能障碍性干眼，研究选取中医证候为肝郁脾虚证患者106 例，治疗后患者自觉症状明显改善。王庆金等[19]运用丹栀逍遥散治疗睑板腺功能障碍性干眼23 例（46 只眼），中医辨证为肝郁脾虚证，治疗疗程1个月，总有效率达87.0%。苏藩[20]临床针对肝郁脾虚型干眼，治予疏肝清热、健脾化湿，方用干眼2号方（醋炒柴胡、炒芩、赤芍、枳实、夏枯草、苍术、薏苡仁、香附、甘草）取得了较好的临床疗效。张风梅[21]临床针对肝郁脾虚证干眼，治以疏肝解郁，益气健脾，养血明目，方以逍遥散加减，治疗后的泪膜破裂时间、角膜荧光染色、泪液分泌试验等检查指标均较治疗前改善，未见不良反应。宋艳等[22]应用疏肝健脾方离子导入治疗肝郁脾虚型睑板腺导管阻塞型干眼患者，总有效率达到83.7%。肝郁脾虚型干眼多合并睑板腺功能障碍，现代医家在遣方用药上以疏肝健脾为主，辅以滋阴、散结、化湿等治法，临床上运用中药方剂的同时，常配合物理疗法疏通睑板腺，两者相结合，改善体质，去除病因，常获得很好的临床疗效。

2.4 肝郁阴虚型

肝郁阴虚型干眼多见于更年期女性，张瑜等[23]根据围绝经期女性最常见的烘热、汗出、烦躁、失眠四大主要症状，认为该期主要的生理心理病理特点为肝郁气滞、阴虚潮热、魂不守舍而致。李群英等[24]应用一贯煎加减治疗干眼中医辨证为阴虚肝郁证的围绝经期妇女90 例，治疗后总有效率达到91.11%。杨华[25]自拟温肾逍遥汤（柴胡、白芍、知母、巴戟天、淫羊藿、当归、山栀子、白术、茯苓、甘草）治疗围绝经期干眼，患者用药5 周后，全身症状改善，自觉症状积分减少，泪膜破裂时间、角膜荧光染色值增加，总有效率为87.50%。陈雯雯[26]运用逍生散治疗肝郁阴虚型干眼患者48 例，取得了较好的临床疗效。肝郁阴虚型干眼多见于围绝经期女性，围绝经期女性大多思虑较重，情志抑郁，郁易化火，所以在治疗肝郁阴虚型干眼时，根据患者情况常配合寒凉清热之品，对于有效截断证情的发展有较好的效果。

3 现代病理机制研究

姚贤凤等[27]研究疏肝健脾法联合中药电离子透入对青年干眼患者视功能、泪液分泌和泪液中白细胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）以及肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）表达的影响，共纳入研究对象100例，治疗后全身症状及干眼指标明显好转，并且测得泪液中IL-1β 以及TNF-α 水平均低于治疗前，说明疏肝健脾法联合中药电离子透人可改善干眼患者眼部炎症。杨玉洁等[28]研究明目羊肝丸联合玻璃酸钠对围绝经期干眼泪液中白细胞介素-33（interleukin-33，IL-33）和白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）影响及其疗效，纳入围绝经期女性肝郁阴虚证干眼患者80 例（160 只眼），治疗后2 组患者除泪膜破裂时间、角膜荧光染色、泪液流量测试检查指标均较治疗前改善外，还测得泪液中IL-33、IL-6 水平均低于治疗前，明目羊肝丸联合玻璃酸钠滴眼液治疗围绝经期女性干眼具有较好的疗效，可能与降低泪液炎症介质IL-33、IL-6 水平有关。袁建树等[29]研究夏枯草颗粒治疗更年期妇女肝郁阴虚证干眼的疗效及对结膜IL-1β、TNF-α、胞间黏附分子-1（intercellular adhesion molecule-1，ICAM-1）表达的影响，共选取患者180例，治疗后患者症状及各项指标明显好转，并测得泪液中IL-1β、TNF-α 和ICAM-1 平降低，说明夏枯草颗粒治疗更年期妇女干眼具有确切疗效，作用机理可能与降低结膜上皮细胞的IL-1β、TNF-α和ICAM-1有关。在泪膜破裂时间、角膜荧光染色、泪液流量测试检查指标等传统干眼评估指标的基础上，现代医学在免疫、代谢、细胞生物学等方面对于肝郁型干眼进行了更深一步的研究，这对于肝郁型干眼的鉴别诊断、寻找药物治疗靶点、评估药物疗效都提供了更加有力的依据，为未来精准医学的发展提供参考。

4 小结

近年来越来越多的学者注意到肝气郁结对干眼的影响，而情绪障碍是肝气郁结证的核心症状，是躯体症状的基础。情志不遂是肝气郁结证的主要原因。在治疗干眼的眼表问题的同时，还应积极关注病人的心理健康。同时中医辨证论治可从整体的病因病机出发，组方用药，调理全身阴阳平衡，在缓解眼部症状的同时对干眼患者的情绪进行调节。因此，对于肝气郁结所致干眼的病因病机应更进一步地深入钻研，对于治疗方法要坚持中医整体观，在辨证施治的同时制定统一的疗效评价体系及辨证分型标准，明确检测指标的客观性及可信度，探索肝气郁结所致干眼的特效中医药制剂及疗法，进一步阐明中药治疗干眼的治疗机制。