景域，李慧丽，陈进强，杨娇，王辉武

甲状腺相关眼病（thyroid associated ophthalmopathy，TAO）又称Graves 眼病，是一种由甲状腺疾病引起的自身免疫相关的眼眶疾病，常以累及球后、眼眶组织的炎性或浸润为主，位居成人眼眶疾病首位[1-2]。目前西医对于TAO 的发病机制尚未完全明确，大多数研究表明TAO 发病以自身免疫为主，与遗传、环境、情志等因素相关[3-5]。治疗以糖皮质激素、免疫抑制剂、碘-131 放射等抑制炎症、减轻水肿及对症减压为主[6-8]，但临床缺乏特异性根治方法。

TAO 属于中医“鹘眼凝睛”“鱼目不夜”等范畴。“鹘眼凝睛”首载于《世医得效方·眼科》[9]中，曰：“轮硬而不能转侧”。《诸病源候论》[10]载：“风热痰饮……肝气蕴积生热，热冲于目，故令脱出”，《秘传眼科龙木论》[11]载：“此疾皆因五脏热壅，冲上脑中，风热入眼，所使然也”，总结本病由脏腑积热，或风热蕴结，阳邪亢胜诱发。历代医家多认为肝气郁结、痰瘀互结、阴虚阳亢是本病的主要病机，痰、湿、瘀等病理产物贯穿疾病始终，治疗多从化痰、祛瘀、散结入手[12-13]。现代医家对于本病治疗的临床经验各有不同，如关国华[14]认为本病当从痰瘀互结论治；陈如泉[15]主张从肝脾论治；左新河[16]讲究分期论治，早期以清为主，中期化湿利水，晚期化痰祛瘀等。《黄帝内经》[17]认为“心主神明，为五脏六腑之大主”，心神对脏腑病变具有主导作用，王冰[18]言“使道谓神气行使之道”，使道是心神往来和指挥之道，《素问·灵兰秘典论》[19]载：“主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤，以此养生则殃”，心神使道不通，心之君令不能有效下达五脏六腑，脏腑功能失调，疾病发生，故心神使道不通是脏腑发生病变的关键，贯穿疾病始终。因此，临床治疗以心神学为理论指导，以通法为治则，灵活运用中医内治八法，将辨证处方与超药物疗法相结合，达到通行使道的目的，同时缩短治疗周期，提高患者的生活质量。

1 “心神学”的渊源

“心神学”最早记载于《黄帝内经》[17]。《素问·六节藏象论》[19]载：“心者，生之本，神之处也。”《灵枢·天年篇》[20]言：“气血已和，营卫已通，五脏已成，神舍于心，魂魄毕聚，乃成为人”，《灵枢·本神论》[20]曰：“故生之来谓之精，两精相搏谓之神，随神往来者谓之魂，并精而出入者谓之魄，所以任物者谓之心”，从生命始源论述心与神的关系，神源于先天之父精母血，生命发育成熟，气血营卫充实，五脏六腑协调，心神系统发育成熟，藏于心内，对魂、魄等精神活动进行调控，通过生命形成过程表现于外，完成统帅与支配生命的使命。《素问·灵兰秘典论》[19]载：“主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤，以此养生则殃”，明确阐释了健康的生命活动必须具备两个重要条件，一者，心主功能必须正常，方能明察秋毫，有效地掌控机体的各方面功能，并发布正确指令；二者，使道必须保障通畅，才能把心之旨意准确传递到五脏六腑、四肢百骸，此二者缺一不可。心神主宰生命活动依靠“使道”联络，《灵枢·天年》[20]载：“使道隧以长，基墙高以方，通调营卫……百岁乃得终”，心神使道从形态和功能上可分为形、神两个层面，有形“使道”可以运用现代科技探查证明，如血脉、淋巴、肌肉、筋骨等；无形“使道”包括神、魂、魄、意、志等，目前受条件限制不可探查。因此，只有当心神主导功能正常，使道通畅，君令上听下达，机体才能有序运行，维持生命健康。

2 心神“使道”与五官“目窍”

《鬼谷子·权篇》[21]言：“耳目者，心之佐助也”，《鬼谷子·符言》[21]载：“心为九窍之治，君为五官之长”，《类经》[22]云：“是以耳之听，目之视，无不由乎心”，心是五脏之主，也是五官之主，耳之听觉、目之视觉功能正常，皆由心神支配及统领；同时心神可通过五官神窍体察生命形成。心神通过使道向脏腑传达指令，亦可通过使道直接与目窍联络。当心主功能正常，心神使道及目中使道畅通，心神君令才能准确无误的传达，使目窍发挥正常功能，这一过程也是《灵枢·本神论》[20]中“所以任物者谓之心”的具体体现之一。因此，治疗眼科疾病，畅通心神“使道”十分重要。

3 心神“使道不通”是鹘眼凝睛的病机关键

现代文献记载鹘眼凝睛多因急躁易怒、焦虑、低落等情绪变化引起，相关研究[23-24]发现甲状腺功能亢进患者多情绪急躁易怒、焦虑、抑郁，这些情绪的改变与《素问·阴阳应象大论》[19]中所提及的“肝在志为怒”“脾在志为思”“肺在志为忧”等五志过极相关，五志由五脏化气形成，受心神主导、支配，本病的发生、发展及加重亦受心神主导。多数患者临床中常因肝气郁结，郁而化火，肝火上炎，扰乱心神，损伤目窍，致使道不通而发病；肝郁气滞，气滞则津液不运，凝聚成痰，痰气交阻，气血运行失畅，致痰瘀互结证；久郁火旺，易耗伤阴液，肝阴不足，久必及肾，肾阴亏虚，致阴虚阳亢之象；肝火上炎，伤阴耗气，肺气不足，肾阴亏虚，终致气阴两虚，疾病过程中“火、痰、湿、瘀”等多种病理产物停滞于目窍局部，心神支配、统领目窍使道受损，加重病情。

4 以心神学为指导，运用“通法”辨证治疗

临床运用以心神学为理论指导，“通法”为纲领，辨证灵活运用八法，如肝郁化火证以清肝泻火为治法，体现了“和法”“清法”；痰瘀互结证以祛瘀化痰为治法，体现了“消法”；阴虚阳亢证以滋阴降火为治法，气阴两虚证以益气养阴为治法，二者均体现了“补法”；而“和、消、清、补”四法皆以通使道为目的，正如高士宗[25]所言：“但通之之法，各有不同”,无论是八法，还是畅心神使道核心要领皆是“通法”。

中医运用“通法”治疗疾病有独特的方法，除了常规的药物治疗外，还有许多超药物疗法，如八段锦疗法、快步运动法以及音乐悦心法等。这些超药物疗法在《黄帝内经》养生法则指导下，使人体顺应自然规律，从生理和心理上缓解人们紧张焦虑、抑郁及急躁情绪，释放压力，达到宁静神志、调畅情志、舒展身心，畅通使道的目的[26-27]。

5 病案举隅

王某，女，64 岁，主因“双眼球突出伴复视10 个月”于2019 年10 月12 日就诊。10 个月前患者发现双眼突出，伴复视，上睑退缩，眼红、眼胀痛等不适，自行购买眼药水（具体不详），滴眼治疗后症状无缓解，遂来我科就诊，门诊以“甲状腺相关眼病”收入院。眼科检查：视力，右眼0.6，左眼0.6。眼压，右眼25 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼18 mm Hg。眼突计检查，右眼19 mm，左眼18 mm，眶距102 mm。双眼眼睑肿胀、退缩，眼球露白约3～4 mm，双眼上睑迟落，右眼眼睑闭合不全，右眼球向下固定注视，右眼不能上转、内转、外转，双眼复视严重影响日常生活，日常须遮盖一眼。双眼睫状充血（+++），右眼角膜下方见条带状着色；辅助检查：总三碘甲状腺原氨酸（total triiodothyronine，T3）2.13 nmol/L，游离T3 5.01 pmol/L，总甲状腺素（thyroxine，T4）100.56 nmol/L,游离T4 17.23 pmol/L,促甲状腺素（thyrotropin，TSH）4.85 mIU/L。既往甲亢病史13 年，未服药。否认其他疾病及手术史。刻下症：患者胸闷、胁肋胀痛，口干、口苦，纳眠差，大便干结，3～4 d 一行，舌红，苔薄黄，脉弦。西医诊断：双眼甲状腺相关眼病；中医诊断：鹘眼凝睛（肝郁化火证）。治疗以疏肝解郁，清热化火，通行使道为法，方选通心舒肝饮加减，方药如下：北柴胡20 g，白芍15 g，当归10 g，生地黄15 g，茯苓20 g，炒白术15 g，生甘草6 g，夏枯草20 g，浙贝母20 g，石菖蒲10 g，香附15 g，水煎服，每日1剂，每次150 mL，考虑患者右眼睑闭合不全，予氧氟沙星眼膏（迪可罗）包眼，同时嘱患者超药物疗法—八段锦配音乐（平湖秋月）每日早、晚各1次，每次约60 min，患者依从性良好。

二诊(2020 年3 月10 日)：患者眼突稍有好转，眼胀、眼痛症状明显减轻，右眼上转较前好转，仍有内转、外转受限，右眼睑基本可闭合，偶有畏光、流泪，无口苦，口干，饮食、睡眠好转，多梦，大便成形，2 d一行，舌暗红，苔薄黄，脉细弦。中医辨证：痰瘀互结证，治以清热化痰，活血散瘀，通行使道。原方加：生牡蛎30 g,莪术15 g,葛根20 g，水煎服，每日1 剂，每次150 mL，局部及超药物疗法—八段锦配音乐同前。

三诊（2020 年6 月13 日）：患者双眼复视、眼突、眼胀痛症状进一步好转，右眼球转动改善明显，右眼睑闭合良好，眼突计检查：右眼17 mm，左眼16 mm，眶距101 mm。刻下症：偶有耳鸣、多汗，纳眠可，大便成形，每日一行，舌红，少苔，脉细弦。中医辨证：阴虚阳亢证，治以滋阴降火，通行使道。方予通心舒肝饮（北柴胡20 g，白芍15 g，当归10 g，生地黄15 g，茯苓20 g，炒白术15 g，生甘草6 g，夏枯草20 g，浙贝母20 g，石菖蒲10 g，香附15 g）基础上加生牡蛎30 g,石决明30 g,鳖甲30 g，每日1 剂，每次150 mL，局部治疗以中药封包热敷，每日2 次，每次15 min，超药物疗法同前。

四诊（2020 年11 月9 日）：患者无需遮盖一眼，行动自如。眼科检查：视力:右眼0.6，左眼0.6；眼压：右眼14 mm Hg，左眼16 mm Hg。双眼眼睑无肿胀，双眼眼睑退缩、右眼上睑迟落明显好转，双眼上睑缘与角膜上缘平齐，眼突计检查：右眼16 mm，左眼15 mm，眶距：98 mm。刻下症：时有乏力、盗汗，纳可，眠差，解便费力，舌红，苔薄黄，边有齿痕，脉沉细。中医辨证：气阴两虚证，治以益气养阴，通行使道，方药为通心舒肝饮原方基础上加北沙参20 g,麦冬15 g,西洋参10 g,葛根20 g，继续局部热敷及超药物疗法—快步运动法配音乐（平湖秋月）。

按语：方中柴胡主治“结气、利枢机”，功能“推陈致新”；《长沙药解》[18]言：“柴胡泻心家之烦热”，为通心神使道之用；香附疏肝理气解郁，白芍柔肝缓急，二者与柴胡合用，增强疏肝通畅之力；当归补血活血，茯苓、炒白术健脾益气，三药合用避免理气太过，同时顾护脾胃后天之本，以补为通；生地黄养阴清热生津，夏枯草清热化痰散结，浙贝母既“治心中气不快多愁郁者殊有功”，又可清热痰以畅行使道，三药以清为通；石菖蒲“开心窍，补五脏，通九窍，明耳目……”，既可通心，亦可通目窍，乃通行使道之药；痰瘀互结证加葛根疏经通络、祛除瘀滞、调畅血行，为通行使道之上品；加生牡蛎、莪术增强化痰散结祛瘀之功；阴虚阳亢证加鳖甲、石决明平肝滋阴潜阳，以和为通；气阴两虚证加北沙参、麦冬、西洋参益气养阴，配以葛根通畅使道，使补气而不留郁，以补为通。超药物疗法前期以强度较低的八段锦配以音乐提高患者免疫力，后期患者已无明显复视，改为高强度的快步运动，给予机体超出正常生理水平的刺激，进一步从生理和心理上提升应激能力，保持心神通畅。因此，治疗疾病始终以“通法”为治则，达到畅通心神使道的目的，并取得较好疗效。

6 小结

TAO 是慢性、多系统损害性疾病，病程长，迁延难愈，发病与自身免疫相关，情志因素对疾病的进展有重要影响。《黄帝内经》[17]认为“心神使道不通”是一切疾病发生的关键，贯穿疾病始终，因此，以心神学为理论指导，在眼部相关疾病的各阶段以“通法”为纲领，灵活运用八法，将药物治疗与超药物治疗相结合，达到“通心神使道”的目的，缩短治疗周期，提高临床疗效，提升患者生活质量。