姚靖从阳明论治干眼经验

2022-12-18曹丛红姚靖

中国中医眼科杂志 2022年9期

曹丛红，姚靖

干眼是以泪膜稳态失衡为主要特征，并伴有眼部不适症状的多因素眼表疾病，泪膜不稳定、泪液渗透压升高、眼表炎症反应和损伤以及神经异常是其主要病理生理机制。其主要临床表现为眼部干涩、烧灼感、异物感、视力波动、视物疲劳等[1]。国际上干眼的发病率约为5.5%～33.7%，近年来我国干眼患者已占眼科门诊患者的30.0%以上[2]，干眼的治疗日益成为眼科研究领域的热点和重点。干眼的中医治疗，多从肝、肺、脾、肾论治，而姚靖主任医师总结多年临床经验发现，全身症状以阳明证为主的干眼患者，运用干眼的常规治疗，疗效欠佳，而以清泻阳明里热为法，从阳明论治干眼，泻下存阴，釜底抽薪，能取得满意的临床疗效，现将其经验总结如下。

1 何为阳明

阳明的涵义有以下4个方面：（1）阳气极盛的状态。《黄帝内经》[3]云：“两阳合明，谓之阳明”，认为阳气最盛是阳明。（2）六经辨证体系之阳明病。《伤寒论》[4]曰：“阳明之为病，胃家实是也”。《黄帝内经》[3]载：“大肠、小肠皆属于胃，是足阳明经也”，说明阳明病的病位是胃、大小肠。（3）十二经络系统之手、足阳明经，包括手、足阳明经脉；手、足阳明皮部；手、足阳明经筋；手、足阳明经别。（4）阳明以燥金主令，胃土从令而化燥。《黄帝内经》[3]谓：“阳明之上，燥气主之。五气和五行，分之则二，合之则一。形气相感，形化气，气成形，形为阴，气为阳，阴阳的对立统一运动，推动着事物的发展，在天为燥，在地为金，形气相感。”

综上所述，阳明是阳气极盛的状态，易与燥邪相感，与五行金相通，临床表现出现胃、大小肠的燥、热、实之象，及阳明经络系统循行的部位出现病变均可从阳明论治，阳明热盛，易伤津化燥，津血同源，津伤损及气血，出现气血亏虚等病理改变。

2 从阳明论治干眼的生理基础

阳明经络系统与眼有着密切的联系，泪液能正常分泌有赖于经络气血源源不断输送于目，阳明经尤著。《黄帝内经》[5]云：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为之睛”。手阳明大肠经的支脉与足阳明胃经相接，止于目眶下部；足阳明胃经起于鼻根部，与足太阳膀胱经交会，后循鼻外侧，眼下方下行。手太阳小肠经颊部支脉，上行目眶下，抵于鼻旁，至目内眦。

足阳明经别加强了足阳明经与眼的联系，足阳明、足太阴经别循行于眶下部，与目系相连。手足阳明经筋在眼及眼周均有分布，支配着胞睑的开合、眼珠的转动。

《黄帝内经》[3]曰：“皮者，脉之部也”“皮者有分部”“凡十二经络脉者，皮之部也”“欲知皮部以经脉为纪者，诸经皆然”。十二皮部是十二正经及其所属络脉在皮肤表面的分区，阳明脉经的皮部在眼睑部、目眶上下方均有分布。

由此可见，阳明经脉、经别、经筋及皮部均与眼存在着直接或间接的联系，基于“经之所过，主治所及”[6]，故目珠的营养有赖于阳明经脉气血的濡养。阳明经脉气血失调，气不能摄津，血失濡养，不能荣养目珠，目失润泽，而致干眼的发生。故调理阳明气血，使眼部气血充盛，津血同源，阴血充足，则目珠得养，能有效缓解眼部干涩不适症状。

3 从阳明论治干眼的病因病机

干眼属于中医学“白涩症”“神水将枯”“燥症”等范畴[7]。《审视瑶函》[8]云：“不肿不赤，爽快不得，沙涩昏朦，名曰白涩”；《黄帝内经》[9]曰：“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”，故泪液的生成、排泄及输布异常均可导致干眼的发生，而泪液属于中医学津液的范畴，气血与津液又互生互化，故气血津液的动态失衡是导致泪膜稳态失衡的根本原因，是导致干眼的核心机制，其致病因素主要是火热之邪、燥邪、气血亏虚。向圣锦等[10]亦认为，精、气、血、津液的生成、输布与排泄障碍均与干眼有密切关系。

火热之邪是为阳邪，其性炎热、升腾、炎上，易侵害人体上部，尤以头面部为多，故火热之邪易上扰于目，而致目赤肿痛，口苦咽干，头痛眩晕等症状。火热之邪又易伤津耗气，热淫于内：一方面，迫津外泄，使气随津泻，而致津亏气耗；另一方面，则直接消灼煎熬津液，耗伤人体的津液。故火热之邪上扰于目，眼部津液耗伤，而有眼部干涩、烧灼感。金福鑫等[11]指出，火邪耗伤阴液而至眼部干涩不适。《四圣心源》[12]云：“燥者，阳明金气之所化也。阳明以燥金主令”。燥邪其性干燥、收敛、干涩，易耗伤津液，出现各种眼干、咽干，口渴，皮肤干涩等症状。泪液是肝之液，当肝脏津液充盛，可输布于外窍而致，为肝精、肝血所化。津血又是可以互相生成、转化，血虚津亏，若肝血亏虚则两目干涩、视物昏花。

全身症状以阳明证为主的干眼患者，其病因病机主要是阳明热盛，循经上扰于目，灼伤津液，而致目窍干涩；或阳明腑实，伤津化燥，迫津外泄，使气血津液不能上承于目，而致目窍枯竭；或阳明脉衰，气血亏虚，津血同源，血虚津亏，濡养失司，目珠失养，导致干眼。故提出全身症状以阳明证为主的干眼患者，其治疗从阳明论治，以清阳明热、泻下存阴、滋阴润燥，养血润目为法，为干眼的治疗提供新的理念。

4 从阳明论治干眼

4.1 清阳明热，泻热存阴

《黄帝内经》[3]云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”津液的生成来源于饮食水谷，在“胃主受纳腐熟”，吸收饮食水谷的部分精微、津液，小肠主液，吸收肠中较多津液，大肠主津，吸收食物残渣中的津液，依赖脾的运化功能，通过脾气的转输作用布散到全身。可见，津液的生成，有赖于脾、胃、大肠、小肠等脏腑的共同协调参与。《伤寒论》[4]载：“阳明之为病，胃家实是也。”可见，阳明对应的脏腑即是胃肠系统，故脾、胃、大肠、小肠等胃肠系统功能系统失调时，均会导致津液生成不足的病变。《黄帝内经》[3]云：“伤寒一日，巨阳受之……二日阳明受之，阳明主肉，其脉挟鼻络目，故身热目疼而鼻干，不得卧也。”故阳明病可引起目珠的疼痛、鼻干等症状。《伤寒论》[4]曰：“阳明病外证云何？答曰：身热，汗出，不恶寒，反恶热也。”故阳明受邪易化热，易化火，易伤津，且阳明经脉循行与目相连，火热之邪炎上，循经上扰于目，热盛伤津，灼伤泪液，而致泪液生成不足；火热伤肺，肺失宣降，津液不能输布于目，使津液的输布失常，火性炎上，津液不能上承于目，津液为水的范畴，火在上，水在下，形成水火未济之象，而致眼干涩不适。津液的排泄主要是通过排出汗液、尿液完成，阳明热盛，伴随汗大出、口大渴等伤津表现，加剧了津液的耗伤，出汗又是津液排泄的途径，故阳明热盛加速了津液的排泄，导致目窍干涸，而致本病。故阳明热盛伤津，影响了津液的生成、输布及排泄，使泪液生成、分泌不足，而导致干眼发生。故其治疗应以清阳明热、养阴生津为法，以白虎加参汤为基础方，常用石膏、知母、北沙参、玄参、麦冬等药，使火热下行，津液上承于目，水火既济，则目珠得养，釜底抽薪，清热存阴，从根本上治疗干眼。

4.2 泻阳明腑实，养阴润燥

《黄帝内经》[3]曰：“阳明之上，燥气主之”“燥以干之，暑以蒸之”“人身禀天地之燥气，于是有胃与大肠，二者皆消导水谷之府”“燥胜则干”，故阳明主燥，易伤津，阳明胃热下移于大肠及小肠，燥热使大肠、小肠的分清泌浊功能失调，不能将水谷精微重新吸收，导致津液的生成不足，泪液的生成减少，而致目窍失养，目珠干涩；另，阳明热盛下传于大肠，大肠实热，灼伤津液，大肠津液亏虚，与燥屎相结于肠道，形成阳明腑实证，热结肠道，气机壅滞，腑气不通，津液耗伤，邪热迫津外泄，津液从小便排出体外，而使津液的排泄失常，津液排泄增多，输布于目的津液就减少，目窍濡养失司，而致干眼。故阳明腑实证是导致干眼的根本原因之一，治疗应泻阳明腑实，荡涤肠胃，泻下存阴，增液行舟，若一味用清热、养阴之法，只能加重病情。其治疗以泻热存阴，润燥生津为法，方以承气类方合清眩润目饮加减。因下法易伤阴、伤正气、引邪入里，故不可久用。泻阳明腑实，通过影响津液的生成、排泄，进而改善泪液的生成，缓解眼部干涩症状。

4.3 养阳明血，濡养目珠

《黄帝内经》[3]云：“女子……五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕”，阳明与头面、眼联系密切，阳明脉衰会出现面部少华，目窍失养，眼部干涩不适等症状。人体气血的衰老始于阳明，继之三阳，终于任脉虚、太冲脉衰少，与中老年女性干眼发病率高相符合[13]。《黄帝内经》[3]载：“阳明总宗筋之会……而阳明为之长”“胃者，水谷之海，六腑之大源也，五味入口，藏于胃以养五藏气。”阳明脾胃为水谷化生之源，五脏六腑肢体关节均依赖于阳明气血的濡养，五藏六腑之精皆上注于目，故阳明气血充盈，则目珠荣润，双目灵活。若阳明脉衰，则运化水谷精微能力减弱，气血津液不能上承于目，气虚则不能行津、摄津、生津，血虚则不能化津，故阳明气血亏虚，则津液的生成相对不足，津血同源，濡养肝脏、目的功能失司，而致目珠干涩不适。《黄帝内经》[3]曰：“刺阳明出气血”，说明针刺阳明经穴可生气血，补气血。故治疗以补益阳明气血，健脾和胃，益气养血为法，选用自拟养血润目汤治疗，其为四君子汤合四物汤加减化裁，气生津，血化津，泪液生化有源，目珠得养，从根本上缓解眼部干涩不适症状。

5 病案举隅

侯某，女，52 岁，因“双眼干涩不适6 个月”于2021年4月13日就诊。患者自述6个月前无明显诱因出现双眼干涩不适，于哈尔滨医科大学附属第一医院就诊，诊断为“干眼”，予玻璃酸钠滴眼液点眼，症状未缓解，后于多家医院就诊，诊断同前，予以抗炎、人工泪液等滴眼液点眼，疗效均欠佳。查视力：双眼1.0。双眼结膜轻度充血，泪膜不均，前房浅，余未见异常。双眼泪河高度＜0.2 mm。泪膜破裂时间：右眼4 s，左眼3 s。泪液分泌试验：右眼3 mm/5 min，左眼4 mm/5 min。双眼干涩不适伴眼胀痛，口干、鼻干、皮肤干、脚干、怕热、动则汗出、五心烦热、乏力倦怠，饮食尚可，入睡困难，多梦，眠浅易醒，大便干，小便黄，舌红少津，边有齿痕，脉弦细。西医诊断：双眼干眼；中医诊断：神水将枯（阳明热盛、阳明血亏证）。治疗以清阳明热、养血生津为法，方用白虎加参汤合养血润目汤加减：生石膏30 g、知母20 g、炙甘草10 g、党参10 g、茯苓20 g、白术30 g、薏苡仁10 g、白芍25 g、当归10 g、川芎10 g、桃仁10 g、牡丹皮10 g、石斛10 g、玄参10 g、泽泻10 g、佩兰10 g、柴胡10 g、枳壳10 g。7 剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。

二诊（2021 年4 月20 日）：患者诉双眼干涩不适、眼胀痛减轻、口干、鼻干、皮肤干、大便干、怕热减轻，睡眠好转。方效继服。

三诊（2021 年4 月27 日）：患者诉以上诸证均好转。予上方去生石膏，继服。

按语：本例患者为中老年女性，全身证候以阳明热盛、阳明脉衰为主。阳明热盛，循经上饶，故见双眼干涩、眼胀痛、口干、鼻干、怕热、动则汗出；热盛扰心，故见入睡困难，多梦，易醒，阳明脉衰，气血亏虚，血亏不能生津，目珠失养而致目窍干涩，纵观舌脉，皆为阳明热盛、阳明脉衰之象。方以生石膏、知母、炙甘草、党参、石斛、玄参清阳明热、养胃生津；茯苓、白术、薏苡仁益气生津、健脾利湿；泽泻健脾利湿；佩兰芳香化湿；当归、川芎、白芍、桃仁、牡丹皮养血化瘀；柴胡、枳壳升阳、载药上行。诸药合用，共奏清阳明热、养血化瘀、益气生津之效。三诊时，去石膏，是因为生石膏为辛寒之剂，不可久服，中病即止，久服易伤正。