甘洪桥 苟文伊 伍 冰

1.四川省第二中医医院，四川成都 610031；2.成都市武侯区第三人民医院，四川成都 610011

低血糖症是由各种原因引起的血浆中葡萄糖浓度低于正常水平所致的一种临床综合征，一般非糖尿病患者血糖浓度在3.0 mmol/L 以下，糖尿病患者血糖低于3.9 mmol/L 时可诊断为低血糖症[1]，其主要原因分为降糖药物使用不当、饮食不规律、过量运动、胰岛素瘤、肝肾疾病、长期营养不良等[2-3]。低血糖症急性发作以自主神经系统表现和大脑神经元低血糖表现为主，会导致脑功能障碍，大脑皮质首先受累，其次是基底节、下丘脑、脑干受损。临床可出现脑血管痉挛、认知功能障碍、癫痫发作、昏迷、甚至死亡。此外，反复的低血糖发作可以加速大血管和微血管的病变，引发伤口难以愈合、视网膜病变等，给患者及家属造成沉重的经济和心理负担。研究表明，低血糖症发病率逐年增加，与不伴有低血糖的住院患者相比，伴有低血糖的住院患者死亡风险增加2 倍，而伴有严重低血糖的患者死亡风险增加4 倍[4-5]。所以低血糖是糖尿病患者长期维持正常血糖水平的制约因素[6]，因此，防止和减少低血糖的发生是糖尿病患者血糖控制和管理中重要的一环，尤其是使用胰岛素治疗的老年患者[7]。

目前低血糖症的治疗主要包括补充葡萄糖或者碳水化合物，调整治疗方案等；目前对于低血糖的预防主要包括监测血糖、糖尿病患者教育[8-10]、调整治疗方案、设定个体化治疗目标[11]、放宽血糖控制目标[12]等，着眼于低血糖的预防，多未能从根本上解决低血糖症的发生，针对糖尿病患者的治疗策略中血糖达标和低血糖的发生矛盾始终存在。而中医认为低血糖症是各种原因导致机体阳气不足、清阳不升、精微不散、神机失养，临床以心慌、出汗、手足颤抖、饥饿、视力不清、软弱、昏迷等为主要表现的疾病，本研究认为低血糖症属于中医“虚劳”等范畴，中医药治疗和预防低血糖症的优势明显，并能够起到“标本兼治”的效果。通过长期临床观察和经验，低血糖症的病因病机以“脾不散精”多见，治疗上以健脾升阳散精为法，疗效明显。

1 中医“脾”和血糖的关系

现代医学血糖的概念是指人体血浆中葡萄糖的含量，体内各组织细胞活动所需的能量大部分来自葡萄糖，“糖”是供给人体能量的基本物质。“血糖”在中医学中属于“水谷精微”的范畴，正如《黄帝内经》所说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，水精四布，五经并行。”中医认为脾主运化、升清，其中运化水谷、输布津液是其最主要功能，血糖的产生和利用都离不开“脾”的功能，正所谓“中焦受气取汁”，再通过脾运化水谷精微输布到全身，内养五脏六腑、外濡四肢百骸，中医称脾的这种功能为“散精”[13]。如若脾“散精”功能出问题，水谷精微则不能被机体运用，正如《素问·太阴阳明论》曰：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾”；《素问·脏气法时论》曰：“脾病者，身重善饥”等，都指出脾“散精”功能的重要性，所以血糖的正常产生和利用都离不开脾的功能。

2 中医“脾”和低血糖症的关系

现代医学认为低血糖症的中心发病环节为血糖的来源小于去路，包括机体的葡萄糖摄入减少，肝糖原分解和糖异生减少，和/或机体组织消耗利用葡萄糖增多两个方面。这些与中医学所认为脾不散精、水谷精微输布障碍理论相符合。《灵枢·营卫生会》提出脾所居“中焦”具有“泌糟粕、蒸津液”的作用，其实就是受盛水谷，运化腐熟、化生气血等生理功能[14]。中焦作为人体脏腑气机升降之枢纽，通过“泌糟粕”降、“蒸津液”升，使机体升降出入达到平衡的状态，而“脾不散精”使升降无序，血糖不能及时生成和/或不能及时输布全身，从而出现低血糖，所以“脾不散精”是出现低血糖症的根本病机。

3 “脾不散精”导致低血糖症的机制

以“脾不散精”研究认识低血糖症的病因病机是有其现代医学生理学基础的。中医“脾”的概念实际上涵盖了现代医学脾和胰[15]，脾的散精作用也包含胰脏的生理功能，胰脏内分泌细胞所分泌的激素（胰岛素等）属于“脾气散精”的物质基础，动力所在，“脾”的散精功能是调控血糖的重要机制。血糖属于人体精微，低血糖症是津液代谢异常导致，而“脾气散精”是机体津液代谢过程的始动关键环节，脾气所散之“精”包含了饮食水谷所化之“精”（血糖）及胰岛分泌之“精”（糖调节激素）[16]。二者维持协调平衡的关系，有赖于脾脏正常发挥其散精功能“脾气散精”是机体血糖调节的核心环节[17]；“饮食”作为血糖来源，首先依靠脾胃发挥激浊扬清的枢纽功效，也就是运化水谷之功发挥后，再依靠“散精”的转输形式，协调其他脏腑，精微物质也就是血糖才能被人体所利用。近代名医施今墨明确提出血糖是脾气散“精”的物质基础，指出：“血糖者饮食所化之精微也；若脾运失健，血中之糖就不能输布脏腑”[18]。

4 “健运脾胃、升阳散精”是治疗核心

本研究认为低血糖症病因病机主要是以下两点。①脾胃虚弱：现代人生活方式的改变，劳逸失和，饮食不节，思虑过度，病后失养等导致脾失健运，胃失其司，水谷不运，精微不生亦难散；②气机郁滞：或情郁多思，或久居湿地等，导致湿积痰生，久则痰瘀互结，阻碍气机通畅，精微输布失其阡陌交通，导致精微输布失常，不能为机体所用。究此二因，精微生化乏源，精微输布失常，导致低血糖症发生。其核心均在“脾”，所有低血糖症的治疗以“健运脾胃、升阳散精”为纲。

对于低血糖症的治疗除了发作期对症治疗外，应基于低血糖症“脾气散精”之病机，“健运脾胃、升阳散精”当作为治疗的纲要，直达病所，直中其本。令“精”散而不壅，输布全身而用，直击其本。脾气健运，则中州通畅、纳运有常、升降有序、清阳得升、浊阴得降、散精有力、灌溉四末，则气血无滞、痰湿无聚。

5 治疗方法

本研究采用经验方：佩兰12 g、柴胡15 g、黄芪30 g、党参20 g、白术15 g、鸡内金12 g、升麻6～10 g、鸡血藤30 g 等为主方，临证之时，观其脉症，随证加减。

方解：佩兰性辛、平；归脾、胃经，取其化湿醒脾之功。《黄帝内经》就有对消渴有“治之以兰”的思路，除其化湿外，关键在于“醒”脾，低血糖症反复发生，久则脾胃呆滞，失其轻巧灵动升清之性，方药中加入佩兰激浊扬清，醒脾开胃，有领军之功，率诸药直达病所，收拾脾胃之功效，使脾精得散，水谷精微得以布散，五脏六腑得以濡润。

柴胡，性寒，微苦，归肝、胆经，具有疏肝解郁、升阳举陷等功效。在经主气，在脏主血，主要用于中气不足，清阳下陷；《本草汇言》谓“柴胡能条达肝气”；王好古言“柴胡乃升清降浊之药也”；朱东生先生对柴胡药性归经功效作用做了详细阐释：“既可退热解表，亦可和解表里，升清降浊，疏散气机，对情志抑郁不平者，服之最灵”[19-20]。长期反复发生低血糖症的患者，气机郁滞的基础上往往伴出现对血糖的恐惧和排斥心理，表现为肝气郁结的症状，所以方中加入柴胡不仅有升清之效，亦可疏散气机，从而使脾气得升，精微可散。如《金匮要略》曰“见肝之病，知肝传脾”，病“肝”致虚“脾”；脾为后天之本，气血生化之源，脾虚消渴日久，精微不足，气血生化乏源或气机不畅，久之则肝血不足，肝气不舒，则疏泄失职，精微无法布散于四肢及全身，则会加重低血糖症的发生发展，因此治疗低血糖时将疏肝作为助脾散精的前驱。

黄芪性甘，微温，入脾、肺经，补气升阳、固表止汗等。党参性甘，平，入脾、肺经，补中益气。二者均为临床常用的补气药，功能补脾益气，适用于各种虚症；而且在临床中经过黄芪治疗后可明显减少患者的低血糖发生次数，黄芪还能改善低血糖所致的神经内分泌调节障碍，激活下丘脑糖敏感神经，进而增强机体对低血糖的预警机制[21]，从而可以减少低血糖的发生。

白术，味甘，微辛，归脾、胃经，《本草微言》：“白术，乃扶植脾胃，散湿除痹，脾虚不健，术能补之；胃虚不纳，术能助之”，临床上主要用于治疗脾胃虚弱纳食少、腹胀、泄泻、自汗等。现代药理研究显示，白术中主要化学成分包括苍术醇、苍术酮等，临床上具有调节免疫功能、促进胃肠运动、安神等作用[22]。白术伍以参芪，健脾益气、燥湿利浊，方能补而不滞。

鸡内金宽中消滞，《医学衷中参西录》云：“鸡内金，善化瘀积，若再与白术等分并用，为消化瘀积之要药，更为健补脾胃之妙品，脾胃健壮，益能运化药力以消积也。又凡虚劳之证，其经络多瘀滞，加鸡内金于滋补药中，以化其经络之瘀滞，而病始可愈”[23]。

糖尿病为慢性疾病，病久迁延，久病必瘀，加之脾不散精，痰湿内蕴，反复发生低血糖的患者往往伴有痰瘀互结症候，配以鸡血藤补中，养血通络，散瘀通滞，畅其脉道，精得以散。

脾“散精”还涵盖了脾主升清的特性，升清作用是散精的内在动力，所升之“清”包括阳气、津微等，故治疗中常加入升麻升阳；以上为治疗此病基本方药，临证之时，可随证加减，灵活变通。

6 结语

低血糖是糖尿病潜在的严重并发症，严重低血糖发作会给患者带来巨大危害，反复发作可引起身体和心理疾病，甚至导致患者发生严重靶器官损害，甚至病死。预防低血糖就需要减少危险因素[24]，除了及时调整治疗方案，个体化治疗，教育糖尿病患者正确识别低血糖的症状和体征、加强自我血糖监测以外，中医药的治疗可以起到平稳血糖和减少低血糖发生的双重效果。低血糖症属于中医学“虚劳”“厥症”“汗症”等范畴，其病因病机较为复杂，涉及多脏腑、多种病机、多种症候。本研究从“脾不散精”理论，治疗以“健运脾胃、升阳散精”为纲，随证加减，针对低血糖症反复发作者，可提高疗效，减少和预防低血糖症的发生。