杨龙，王仕良，徐笑梅，崔淑霞

(1.郑州市口腔医院 正畸科，河南 郑州 450052；2.郑州大学第一附属医院 口腔科，河南 郑州 450000；3.河南科技大学第一附属医院 口腔科，河南 洛阳 471003)

随着近年来对口呼吸的研究逐渐深入，根据Moss功能基质理论，功能基质(非骨组织、器官和功能间隙)是颅颌面生长的决定因素[1]。扁桃体、腺样体肥大等疾病引起的上呼吸道堵塞会引起呼吸功能异常，长期口呼吸使口周肌肉力量平衡失调，患儿出现典型的腺样体面容，即下颌后旋、上下嘴唇分开、上唇过短、前牙深覆盖、下颌后缩、牙弓狭窄、腭盖高拱，以及颈部前伸。对颜面部的影响机制已经明确，然而对口呼吸患者牙弓宽度与前牙唇倾度相关性研究较少。前牙的位置直接影响患者颜面部的发育与下颌生长方向。本研究通过头影测量安氏Ⅱ类口呼吸患者牙弓宽度和前牙唇倾度，对二者之间的相关性进行分析，以期能够对临床矫正治疗方案设计提供更多理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2015年3月至2022年3月在郑州市口腔医院接受矫正治疗的56例安氏Ⅱ类口呼吸患者，患者初诊年龄13～17(15±0.80)岁。纳入标准：(1)磨牙和尖牙均为远中关系；(2)牙列完整，牙周状况良好；(3)患者张口呼吸;(4)治疗前头颅侧位片及牙弓模型清晰完整。排除标准：(1)曲面断层显示有多生牙以及先天性缺牙存在；(2)明显的颞下颌关节紊乱及张口受限；(3)治疗前有正畸治疗史或外伤史；(4)患者除口呼吸外有其他口腔不良习惯。本研究经郑州市口腔医院医学伦理委员会审核批准。患者对本研究内容知情，自愿签署知情同意书。

1.2 研究方法取矫正治疗头颅侧位X线片和牙弓模型，使用扫描仪(上海中晶科技有限公司，型号Microtek Scan -maker9700XT)进行数字化处理，应用Dophin头影测量软件(Dophin Imagine & Management Solutions公司)获得牙齿及颅颌面相关数据，测量牙弓前后段宽度。由同1名主治医生重复测量3次，每次测量间隔大于3周，对3次测量数据进行配对样本t检验，结果显示差异无统计学意义(P>0.05)，3次测量结果取均值；由1名副主任医生进行重复测量，并与前者测量数据进行配对样本t检验，结果仍显示差异无统计学意义(P>0.05)。头影测量标志点及牙弓宽度和前牙唇倾度测量项目如下。A点：上牙槽座点。B点：下牙槽座点。S点：蝶鞍中心点。N点：鼻根点。U1-SN°：上中切牙牙长轴与SN平面的交角。U1-NA°：上中切牙长轴与鼻根点上牙槽座点的连线的交角。L1-MP°：下中切牙长轴与MP平面的交角。L1-NB°：下中切牙长轴与NB连线的交角。上颌牙弓宽度：上颌左右第一磨牙中央窝之间的距离。下颌牙弓宽度：下颌左右第一磨牙中央窝之间的距离[2]。

1.3 统计学方法采用SPSS 16.0统计软件将安氏Ⅱ类口呼吸患者测量项目与正常牙合参考数据进行单样本t检验比较，正常牙合牙齿的数据来自北京大学口腔医院研究的中国汉族正常牙合参考数据，分析安氏Ⅱ类患者牙弓宽度及前牙唇倾度；采用Pearson相关性分析患者牙弓宽度目与上、下前牙牙唇倾度的关系。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 安氏Ⅱ类口呼吸患者牙弓宽度和前牙唇倾度口呼吸患者上下前牙唇倾度大于正常值，上下牙弓宽度小于正常值，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 安氏Ⅱ类口呼吸患者与正常牙合比较

2.2 安氏Ⅱ类口呼吸患者牙弓宽度和前牙唇倾度的相关性上下前牙的唇倾度与上颌牙弓宽度呈负相关(P<0.05)(见表2)，与下牙弓无明显相关性(P>0.05)(见表3)。

表2 安氏Ⅱ类口呼吸患者上下前牙唇倾度与上牙弓之间的相关性

表3 安氏Ⅱ类口呼吸患者上下前牙唇倾度与下牙弓宽度之间的相关性

3 讨论

Fraga等[3]在2018年发表的回顾性研究的系统综述中指出，儿童口呼吸患者中，安氏Ⅱ类1分类错牙合畸形的发病率远高于安氏Ⅰ类错牙合畸形，需要多学科医生的共同早期干预。

正常的呼吸功能是通过鼻腔以鼻呼吸的方式进行的，呼吸运动不仅可以使进入鼻腔的空气得到润湿、温暖、净化，还可以促进颌面部的生长发育，虽然在特殊情况下，比如运动时需要吸入更多气体，会有部分口呼吸，但这种情况并不会对口腔颌面部造成不利影响。然而，当患者出现鼻炎、鼻窦炎、鼻甲肥大、鼻中隔充血、鼻肿瘤、腺样体、咽扁桃体肥大等疾病影响患者正常鼻呼吸时，患者被迫口呼吸，会使患者正常的生长发育发生障碍。在导致患儿口呼吸的疾患中，鼻咽部的淋巴组织腺样体、咽扁桃体肥大是正畸临床中经常遇到的问题。在幼童5～6岁之前，患儿腺样体为生理性增生，在学龄期8～10岁时，腺体会随着年龄的增长而逐渐萎缩，但口呼吸患者的腺体不会在进入青春期后消退。在儿童期，对于腺样体或扁桃体因经常感染发炎致其中重度肥大并伴有明显口呼吸的患儿，常采用腺样体或扁桃体切除术。研究结果表明虽然腺样体、扁桃体属于淋巴组织，对机体有一定的保护作用，但是成为病灶后则需要切除。手术切除扁桃体或腺样体后，患儿的免疫功能并不会受到明显影响，3个月左右即可恢复，且有一部分患儿因切除了容易感染发炎的腺样体扁桃体，患感冒和发烧的概率有所降低。严重颅颌面畸形的患儿，待成年后接受正畸-正颌联合治疗可改善气道阻塞症状。保守治疗包括鼻持续气道正压通气治疗、正畸相关治疗等[4]。11～14岁患者的颜面部生长和发育已基本定型。在不同生长发育的主要时期，不同程度的口呼吸对牙颌面的影响机制也不相同。大多数接受临床矫正的患者为13～17岁的青少年，多已错过了生长发育高峰期[5]，颜面部发育基本完成，可以更直观、准确地观察口呼吸对牙颌面部畸形的影响[6]。

几十年来，随着技术的发展，头颅侧位片已成为口腔医生特别是正畸医生和正颌外科医生研究、诊断和治疗设计的重要手段。头颅侧位片有成像快、费用低、辐射小的优势，临床应用很普遍。通过头颅侧位片对口呼吸患者的牙颌、颅面畸形进行测量，与正常牙合相关数据均值进行比较分析，探究口呼吸患者牙颌颅面长发育方向和致病机制。安氏Ⅱ类口呼吸患者前后段牙弓宽度较正常牙合者无性别差异，但均较正常值小。Lione等[7]研究表明，口呼吸患儿舌体位置低，牙弓受到颊侧肌肉压迫。上牙弓的宽度较正常人狭窄，与本研究的结果一致。有研究显示，口呼吸者上牙弓狭窄，后牙有反牙合趋势[8]。分析原因，口呼吸的患者在张口呼吸时舌位下降，内外口周肌肉力量失去平衡。另外，还有研究发现口呼吸的患者牙弓长度较正常人偏长可能是因为口外肌肉力量松弛导致的矢状向发育过度[9]。因此，在口呼吸的患者治疗过程中针对呼吸道的治疗十分重要。

安氏Ⅱ类患者上下前牙均较正常人显得更为唇倾且与上牙弓宽度呈负相关。分析原因，上颌牙弓舌体位置下降，颌有舌体的存在，口周肌肉对上颌压迫大于下颌，上下颌出现上下牙弓不匹配。在临床矫正治疗早期对上颌牙弓进行扩弓有助于解决上下牙弓不匹配问题，上颌扩弓后所获得的间隙有助于前牙内收，改善颜面部发育，促进咬合正常。此外，任留阳等[10]研究发现扩弓后上气道总体积、鼻咽体积、腭咽体积、舌咽体积、最小横截面积均增大，但只有上气道总体积、鼻咽段体积与扩弓前比较差异有统计学意义。鼻咽段体积的增加可能是由于扩弓后鼻底宽度增加，鼻腔体积增大引起的。口呼吸患者的上气道一般较正常人狭窄。Ozbek等[11]对26例下颌后缩的患者采用导下颌向前的功能矫正治疗后，患者口咽气道的矢状径增大，而对照组15例未治疗的下颌后缩气道无明显增大，且有几例患者出现气道变小。Joseph等[12]认为，生长发育期下颌后缩患者如不接受矫形治疗，成年后可能导致上气道结构性狭窄，引起上气道阻塞，进而演变为阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。有研究显示，早期功能性矫正治疗Ⅱ类下颌后缩可能是预防阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的有效方法。因此，有必要对安氏Ⅱ类下颌后缩的儿童患者进行早期矫正治疗[10]。

本研究表明安氏Ⅱ类错牙合口呼吸患者上下前牙均唇倾。因此，在临床治疗时如何对上下前牙的唇倾度进行精细控制是临床矫正治疗的难点和重点。通常需要在确保咬合打开的情况下对上下前牙进行内收。青少年新陈代谢旺盛，牙槽骨改建活跃，在内收上下前牙时较成年患者矫正治疗风险低。应对口呼吸的患者加大科普力度，使之认识到口呼吸对颜面部发育的影响，早发现早治疗。对于伴口呼吸且下颌发育不足的骨性Ⅱ类青少年，应明确是否有上气道阻塞，若存在鼻咽部疾病导致的口呼吸，应首先治疗鼻咽部疾病，积极纠正患儿口呼吸习惯，去除影响错牙合畸形的病因，同时进行正畸治疗，从而达到矫正效果。如果单纯进行正畸治疗，忽视患儿口呼吸对错牙合畸形的影响，会影响矫正治疗的效果，甚至导致矫正治疗后复发[13]。

综上所述，口呼吸患者的上下牙弓宽度较正常牙合牙弓宽度窄。上下前牙唇倾度均较正常牙合显得更为唇倾。上牙弓宽度与上下前牙唇倾度呈正相关，而下牙弓宽度与上下前牙无明显相关性。建议临床医生除了对患者进行问诊，应熟练运用CBCT或者头颅侧位片以诊断口呼吸疾病，同时应加强对口呼吸患者的多学科联合治疗。