王一鹤，张小卿

（辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847）

脑缺血又称为缺血性卒中，是指脑血液循环障碍病因导致脑血管堵塞或严重狭窄，脑血流灌注下降，进而导致脑血管供血区脑组织缺血、缺氧，甚至死亡的一种疾病[1]。针灸疗法对于脑缺血及其后遗症状有明显的治疗作用。督脉通行入络脑，与神经走行一致，从督脉论治的针刺疗法广泛应用于临床，且各种衍生的学术理论呈现出百家争鸣的态势。本文从督脉的中医基础及西医神经生理角度出发，对现代医家提出的针法及可能的作用机制进行综述。

1 从督论治脑缺血的理论基础

1.1 中医理论基础 脑缺血归属中医“中风”范畴，病位在脑，发病与元神失养、神机失用密切相关。神机变动从脑而出，从督脉而传，从四肢而用。大脑对内外环境的变化做出各种反应，通过督脉向下传达。督脉奉脑之令，可反映大脑的生理状态和病理改变[2]。刘宏伟等[3]认为，督与脑共同调控生命系统功能，且两者的关联性在治疗方面体现较多。故从督论治脑缺血有其理论基础。①督脉循行直接过脑。生理上，督脉的走行路线直接过头，与脑的功能联系紧密，其上穴位可治脑病[4]。在众多古籍中，均有关于督脉循行、生理功能、病理状态等方面的记载。杨尊求等[5]发现虽然对于督脉循行路线的细节尚有争议之处，但历代古籍对于督脉入络脑的生理属性是一致认可的。如《素问·骨空论》提到督脉与脑之间的联系:“督脉……上额交颠上，入络脑。”《难经·二十八难》曰:“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑。”可见督脉的循行包绕后头、头顶、前头部，直接“属于脑”。梁莉等[6]认为，脑为精神聚集之处，神藏之所，与督脉的生理关系紧密。治疗中风时，近端选取头顶部百会穴及后头部风府穴常有较好的疗效，而选取水沟等穴则符合“经脉所过、主治所及”的理论，对于脑缺血的治疗有良好的功效。②督脉传导肾精，入脑生髓化神。脑为髓海，精生髓，肾精充足可以滋养脑，使头脑清轻，任物有节，处物有度。根据《素问·骨空论》中的观点，督脉别支“贯脊属肾”“入循膂，络肾”，可见督脉循行与肾的关系也十分密切。《灵枢·海论》云:“脑为髓之海，其输上在于盖，下在风府。”杨上善在《黄帝内经太素》中注曰:“胃流津液渗入骨空，变而为髓，头中最多，故为海也。是肾所生，其气上输脑盖百会穴，下输风府也。”津液进入骨骼空隙，化生为髓，肾主骨生髓。脑为髓海，盖由肾精的充盈所补充，从百会与风府输注入脑。肾精充盈使脑的功能得以正常发挥，而督脉则起到传导作用。武峻艳[7]认为肾-督脉-脑是以“精”和“神”间的沟通传导来达成正常人体自和与形神统一的状态的。督脉沟通脑与肾，针刺督脉穴位，可增强经气传导，补脑填髓。戚秀中等[8]认为，督脉不仅直接入脑，还与心、肾相通，针刺其可缓解中风病情。寇勋等[9]认为督脉之支与足太阳膀胱经并行，一者为阳脉之海，一者为阳中之阳经，相互渗灌，共济阳气，通脑达络。

1.2 西医理论基础 督脉与脊髓关联密切，现代解剖学对脊髓及神经部位和功能的划分与督脉均有类似之处。督脉行于脊正中线，经颈项部风府行入脑内，顺头部正中线上至百会，沿前额向下至素髎与水沟，其实质是在风府与大脑皮层相连，分布于脊背正中与皮质脊髓束并行。大脑皮质脊髓束发源于大脑中央前回运动区，直接或间接终止于前角细胞，支配骨骼肌[10]。可见两者走行高度重合，功能基本一致，督脉功能是脑部通过皮质脊髓束传达的外在反应[11]。故督脉对脑及躯体四肢的调节作用，是由神经传导功能辅助完成的。沈彦喜等[12]通过分析头前正中线下的解剖结构，推测督脉与无屏障脑区和嗅黏膜-嗅球-室周带途径有关联，且构建了1条起效时间更短的通路。诸多研究也验证了针刺督脉穴位对脑缺血疾病的治疗作用，如位于头部的督脉穴百会，其下的解剖结构除了枕大神经、额神经分支等神经功能相关的组织外，还有丰富的血供，如颞浅动脉、颞浅静脉与枕动脉、枕静脉，且与运动功能分区相邻，针刺该穴可治疗脑部神经方面的疾患[13]。研究表明，针刺百会可提升海马信号，并提升其与额叶、顶叶之间的联络，改善脑卒中患者的记忆障碍[14]。康英杰等[15]发现百会能提升大脑两侧中央前回、右侧颞上回、两侧舌回、右侧脑岛的神经信号，增强神经元活动和大脑局部一致性。王娇予等[16]认为，督脉与侧支循环的重构与皮质脊髓束的再塑有关。总之，督脉在改善脑血流量、营养和修复神经元等方面可发挥较好的作用，对脑缺血疾病及相应的神经功能损伤有对症的治疗效果。

2 现代医家相关学术理论与针法创新

以“督”为切入点的针灸治疗理论虽然注重治疗督脉的病理作用，尤其着重通督、调督，但并非局限于此。除以督脉腧穴为主外，常搭配任脉穴，督任同调，调整阴阳，亦常配肾经穴位，补元生髓。以百会醒脑升提，人中、风府、神庭等通脑开窍为主，并通过辨脏腑经络、阴阳虚实等进行加减配穴，达到疏络理经、扶正祛邪的作用。虽名为“通督”，实为通阳、调气，借督脉总一身之阳，疏调阳气，平衡脏腑，以阳气主升、主动之性促进神明之府生理功能的恢复。

2.1 升阳通督针法 施静等[17]认为，督脉为阳脉之海，总摄诸经，可调节脑功能，而膀胱经以背俞穴为枢纽，联络各脏腑。督脉与膀胱经均为阳经，可通行阳气，循行皆过脑，其下即为病所，故针刺此二经可调动阳气升举，进而振奋全身之气，达到升阳通督的目的。主穴选取人中、神庭、百会、风府、大椎、陶道，以及脾俞、胃俞、三焦俞、肾俞等背俞穴，不仅可以疏调脑髓经络，调节经筋，还能加强五脏六腑功能，补肾填髓，充实髓海。其特殊性在于对膀胱经与督脉在阳气方面同相呼应的认识，以及“以督脉为枝、背俞穴为叶”的运针理念。李惠玲等[18]通过临床研究验证，升阳通督针法配合康复锻炼可促进脑卒中稳定期老年患者肢体功能、神经功能的恢复，提高其日常生活能力，且效果优于未使用升阳通督针刺的常规内科治疗与康复锻炼治疗。

2.2 通元针法 赖新生教授集通督养神法、引气归元法之所长，创立通元针法[19]。其从阴阳立论，以调整阴阳平衡为重，旨在提升肾气与元神间的转化，认为阴阳之气乃人的立命之本，二气调匀则不受邪侵，重视阳气的温煦之功，并依据阴阳之气运动规律，引动二气而达到平衡。其从《素问·阴阳应象大论》中的“治病必求于本，本于阴阳”出发，通过任脉、督脉通调阴阳，以任、督二脉所蕴的阴阳二气，加之元气补充调整脏腑气血、充盈元气。其以养为调，以养为治，注重养护元神，通过气机运化帮助机体进行自我调节修复[20]。通元既通肾元，又通元神。元为一，一分为二乃化阴阳，整阴合阳则元自通。主穴为水沟、印堂、百会、大椎，辅以背俞穴，配合气海、关元、天枢、归来等。在操作手法方面，其不拘泥于循经取穴，俞募配穴、上下配穴也常应用。宋子凡[21]运用通元针法治疗急性脑卒中，结果发现其可改善患者的神经功能及运动功能。

2.3 益肾调督针法 庞勇教授受《黄帝内经》《周易》等传统古籍的启发，认为治病重在调阴阳，当“法于阴阳，和于术数”[22]。从《周易》“天尊地卑，乾坤定矣”取象比类，两者之中天属阳，占据主动位，地属阴，为其从属，故治病类此，宜阳主阴从；脑缺血患者以年老体虚者为多，时常伴有肾虚表现，益肾与调督皆为治本之法，且上下相通，阴阳流灌，则病得除，同时注重元神所处的支配地位，调神养神，充实一身之本[22]。此外，将经络与神经生理结合，调节自主神经兴奋性也是庞勇教授的取穴思路之一。调督则以平补平泻法调整平衡，取百会、风府、大椎、命门等，益肾则以捻转补法纯补而不泻，取患侧肾俞、太溪等。研究发现，益肾调督针法治疗缺血性中风可以降低患者的病类评分及血浆内皮素水平，且疗效优于普通针刺治疗[23]。

2.4 调任通督针法 杨卓欣教授根据任督二脉能够统率阴阳二气、沟通脏腑内外表里的功能特点，提出调任通督治疗大法[24]。主穴选取督脉的神庭、百会及任脉气海、关元、中脘，配选取背俞穴、原穴。《十四经发挥》记载了滑伯仁对任督二脉的看法，认为其类天地间的子午，代表阴阳循环往复。任督二脉分列于前后正中线，以督主阳气、任主阴精。其“调”兼具调达、调节、调补之意，“通”则有疏通、联通、导通之意。调任通督外合前后，内调脏腑；以阳气主升，引导阴精上荣；以阴精主降，带领阳气下注。如此可使气升降循环、灌注流通，达到阴平阳秘的状态，有助于四肢肌肉运动功能的恢复。杨福霞等[25]应用磁共振扩散张量成像技术验证调任通督针法对脑梗死恢复期患者有较明确的疗效，可改善其上肢功能，有效提高生活质量。胡墅婷等[26]研究发现，调任通督针刺法治疗肝肾亏虚型脑梗死恢复期总有效率为92.98%，高于普通针刺组的77.08%（P＜0.05），提示该法可有效改善患者的中医证候和促进神经功能恢复。

2.5 醒脑通督针法 醒脑通督针法由王维峰主任提出，选取督脉百会、神庭、脑户为主穴，配合本神、脑空等[27]。醒脑为目标，通督乃手段。脑窍迷蒙，不主神志，则身体四肢不从其令。醒脑以重新唤起其对肢体的掌控，通督则令达，其“通”兼具通畅和通行之意。头为诸阳之会，百会位于颠顶最高处，手、足三阳经交汇于此，阳气亦汇聚于此。故多选取头部穴位，刺激其下不同的大脑分区，改善缺血、缺氧状态，有益于患者脑部功能恢复。王锦锦[28]研究发现，醒脑通督针法可改善缺血性脑卒中患者的脑电图状态，降低美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分，提高日常生活能力量表（ADL）、简易智能精神状态量表（MMSE）评分。

2.6 通督调神针法 许能贵教授认为，督脉为脑脉，主治脑府疾病，构建督脉-脑-神一体理论，选择百会、大椎为主穴，临床上以督脉调神刺法为主，根据不同并发症，配合五脏俞加膈俞左右交叉刺法、背俞穴螺旋式刺法，认为“阴阳自和者，必自愈”，可达通督脉经气、调心脑神明的效果[29]。其在刺法上的独到之处是采用交叉刺法增强针感，此手法暗合《易经》之咸卦，咸于心神亦即感，根据性别而予螺旋刺，则是将左右看作阴阳的现代发挥。无论形式如何，其宗旨总以阴阳为发端。罗发兰等[30]发现通督调神针刺法可有效恢复脑卒中恢复期患者受损的肢体运动功能。陈四芳等[31]借助动脉自旋标记和磁共振灌注成像技术，观察通督调神针刺对缺血性脑卒中高危患者脑血流的影响，发现此法能提高患者的相对脑血容量及流量，降低相对平均通过时间和相对达峰时间。

3 从督论治脑缺血的作用机制研究

3.1 减轻炎性反应 炎性反应是脑损伤患者体内典型的病理过程，抑制炎症细胞因子表达可减轻脑损伤。高敏C-反应蛋白（hs-CRP）作为一种炎症细胞因子，其高表达，不利于机体损伤的修复。补体系统参与了脑缺血后的生理反应过程，其激活可促进神经功能恢复。赖鹏辉[32]研究发现电针任督二脉穴位能提高急性脑梗死患者补体C3、C4的表达，并降低hs-CRP水平。肿瘤坏死因子-α（TNF-α）是一种炎症细胞因子，在机体炎性反应过程中发挥重要作用。研究发现，电针脑缺血再灌注大鼠的“任脉”“督脉”穴位可以抑制其外周血清中促肾上腺皮质激素的表达，并降低脑组织TNF-α的表达，同时增加模型大鼠转化生长因子β1（TGF-β1）的表达。张玲等[34]以通督调神针法治疗风痰瘀阻型急性脑梗死患者，结果显示该法可显著降低血浆白细胞介素-6（IL-6）和hs-CRP水平。核因子κB（NF-κB）是一种参与炎性反应和氧化应激的因子，可调节促炎脂肪因子募集炎症细胞，加重脑损伤。吴海洋等[35]以动脉硬化性脑梗死模型鼠为实验对象，发现通督调神针法可通过抑制NF-κB的活性以降低血清促炎脂肪因子水平，并发现针刺治疗的最佳介入时间为缺血再灌注后6 h。张懿[36]研究表明，升阳通督针法可降低脑梗死气虚血瘀证患者体内TNF-α、血管细胞间黏附分子-1（s VCAM-1）水平。杜福生[37]探讨升阳通督针法治疗脑梗死的作用机制，发现此法能降低患者的血清hs-CRP、同型半胱氨酸（Hcy）含量。

3.2 促进神经再生 脑缺血再灌注损伤后神经损伤，无法胜任传导调节的职能。Nogo-A为轴突再生抑制因子，可通过受体结合途径激活基因RhoA，使生长锥塌陷，在神经轴突的再生中起到负性调节作用[38]。詹杰[39]研究发现，电针模型鼠的百会、大椎穴能上调其桥脑和纹状体部分生长相关蛋白-43的表达，抑制Nogo A/RhoA激活，并降低相关蛋白及其mRNA表达。MAG和OMgp是神经再生抑制因子，张高迎等[40]研究发现电针督脉经穴可以缩小脑梗死面积，抑制MAG和OMgp表达，促进神经再生，且干预14 d时促进神经再生的效果优于干预7 d时。

3.3 调节自噬 自噬相关蛋白Beclin-1、溶酶体相关膜蛋白-2（LAMP-2）均参与细胞自噬，能够减少细胞器破损及坏死，有利于细胞修复[41]。P62属于自噬降解底物，其含量降低表明自噬活性升高。徐勤红等[42]研究发现，应用通督调神针法治疗的急性脑梗死患者，其外周血清中自噬活性的特征性标志物微管相关蛋白1轻链3-Ⅱ（LC3-Ⅱ）及Beclin-1的表达水平均上升。谷诗浓[43]在对缺血再灌注大鼠的实验中验证通督调神针法可提升Beclin-1、LAMP-2α的表达水平，同时降低P62含量，以此正向调节脑神经细胞超微结构，进而保护脑神经功能。

3.4 促进血管生成 EphrinB2/Eph B4信号通路可以调控血管内皮细胞生成毛细血管网，促进血管新生，有助于脑缺血后的组织修复[44]。蔡金等[45]以脑缺血模型大鼠作为研究对象，发现清脑益髓调督电针可提高模型大鼠EphrinB2 mRNA的表达率，且在干预3、7、14 d分时相检测中，干预3 d时表现更优，提示早期采用清脑益髓调督法可通过促进毛细血管网构建，加速组织灌流恢复以治疗急性脑梗死。CD34、CD133及血管内皮生长因子受体-2（VEGFR-2）与诱导血管重构关系密切。王保国等[46]研究发现通督调神针法可以提高局灶性脑缺血再灌注模型大鼠皮质区CD34、CD133及血清VEGFR-2的表达水平，促进血管新生。

3.5 改善血液流变学 脑卒中患者血液流动速度降低，不仅影响脑部功能，而且影响疾病预后。相关研究表明，采用醒脑通督针法治疗缺血性脑卒中患者，可提高患侧缺血区大脑中动脉收缩期与舒张末期血液流速，降低切变率、NIHSS评分，其作用机制可能与降低红细胞压积及血浆黏稠度有关[47]。

3.6 减轻水肿 基质金属蛋白酶-9（MMP-9）属于Ⅳ型胶原酶，其活化可导致白细胞浸润，破坏血脑屏障及微环境，形成脑水肿。研究表明，通督调神针法可以减少脑缺血再灌注大鼠脑含水量，改善脑水肿，并能通过抑制miRNA-664的表达，降低MMP-9含量，增强大脑保护作用[48]。

4 小结

综上所述，从督论治脑缺血疾病，有其丰富的理论基础。总体上，各医家以调整阴阳、恢复人体脏腑平衡立论，在督脉入络脑的基础上，发展出调督、通督以调神、启神的治法。在腧穴选择上，除以督脉穴为主外，常搭配背俞穴。在选穴方法上，常采用上下配穴与前后配穴的取穴方案。现代医学相关研究认为，督脉从大脑皮质发源，下行以行使脑的职能，针刺督脉穴可以调节脑的生理病理状态，并能通过减轻炎性反应、促进神经再生等以改善脑缺血患者的预后。但督脉与脑更加深入的解剖学联系与生理机制尚未完全阐明，是否存在腧穴特异性及具体对应的靶点仍不够清晰，且相关的信号通路及传导系统复杂，应用现代化的分子追踪技术和影像技术，可能有助于后续研究。