程 锐，肖茂林，唐喜玉

（1.安徽中医药大学附属芜湖市中医医院专硕培养基地，安徽 芜湖 241000；2.安徽省芜湖市中医医院，安徽 芜湖 241000）

肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）是消化系统常见的非器质性病变之一，以排便习惯、粪便性状改变为特征的功能性肠病[1]。该病主要表现为腹泻或便秘，常伴有腹痛、腹胀、纳呆、恶心、乏力等症状。根据IBS患者的大便性状可将其分成腹泻型、便秘型、混合型和不定型4种类型，其中又以腹泻型肠易激综合征（IBS-D）较为常见。IBS-D患病率高，占IBS发病总人数的66.7%，易反复发作，迁延难愈，给患者带来严重的心理和经济负担[2]。西医对于该病的治疗以短期对症治疗为主，虽可改善患者的临床症状，但不适于长期用药，尚不能从根本上治愈该病。IBS-D可归于中医“泄泻”“久泻”范畴。该病的发生以大肠传化异常为标，与情志失调、肝失疏泄、脾失健运密切相关。中医药在治疗IBS-D方面较于西药优势更突出，且不良反应少，远期疗效稳定。

唐喜玉教授，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，芜湖市中医医院脾胃科学科带头人，全国中医内科学会脾胃病专业委员会委员，安徽中医药学会脾胃病专业委员会副主任委员，擅长治疗消化系统危急症及慢性疑难病，强调整体观念和辨证论治，重视后天脾胃的调摄。其重视治病求本，常用平补之剂调理脾胃，所创参术益肠丸治疗脾胃虚弱型IBS-D疗效确切，为临床治疗提供新思路。本文简述唐喜玉教授运用自拟参术益肠丸治疗脾胃虚弱型IBS-D的治疗经验。

1 病因病机

泄泻是以排便次数增多、粪便稀溏，甚至泻出如水样为主要表现的病证[3]。感受外邪、饮食所伤、情志不调、先天禀赋不足、后天失养、年老体弱、久病慢病、脏腑虚弱等是发生泄泻的主要病因。脾弱湿盛是发生泄泻的基本病机，脾失运化，水湿不运，肠道不能分清泌浊，传化失司。《景岳全书》云:“泄泻之本，无不由于脾胃……若饮食失节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降而泻痢作矣。”[4]泄泻病位在肠道，与肾、脾、肝密切相关。近年来，诸多学者用中医理论对IBS-D的病因病机进行了探析。如袁旭潮等[5]认为，IBS-D的主要病机变化为脾胃受损，湿困脾土，脾失健运，脾胃运化失司，小肠受损，大肠传导功能失常，脾运失职，小肠无以分清泌浊，大肠无法传化，水谷停滞，合污而下。朱忠才等[6]认为，平素体质为阴虚，或体内存有湿热之邪，湿热之邪易熏蒸肠腑，或体内虚火上炎，脾之阴气受损，脾阴不足，无力运化水湿，从而导致该病的发生。因此，从脾虚角度来说，脾阴亏虚所致的泄泻也属于脾虚无力运化的病因之一。

唐喜玉教授认为，泄泻的病机根本在于脾虚与湿困。脾为太阴燥土，喜燥恶湿，外来之湿邪最易困遏脾阳，影响脾胃的生理功能，“水反为湿，谷反为滞”，水谷夹杂而下，发为泄泻，如《难经》言:“湿多成五泄。”“清气在上，则生飧泄；浊气在上，则生胀。”脾主运化，胃主受纳，饮食不节，劳倦失度，久病慢病，皆可致脾胃虚弱，脾阳不健，运化无能，水谷不纳，精微失运，清气下陷，糟粕水谷夹杂而下，发为泄泻。

唐喜玉教授认为，IBS-D属于中医“久泻”范畴。久泻以脾虚为要，脾虚无权运化，水谷化精无能，从而内生湿浊，谷精湿浊混杂而下，发为泄泻。泄泻的病机虽责之于脾，但不可忽视其与肝肾的密切关系。情志不畅，肝失疏泄，怒郁伤肝，肝木旺而乘脾土，脾胃受制于肝，纳运失常，或脾运壅滞，气结忧思，皆可导致水谷不化，下走肠道而发为泄泻。平素脾虚湿盛之体，运化无力，加之情志刺激、精神紧张或郁怒之时进食，皆可导致土虚木乘，肝脾不调，从而更易形成泄泻。肝藏血，主疏泄，肝气升发，性喜条达，怒郁伤肝，肝气不疏，横逆而犯土，脾土虚而肝木乘，则脾胃受制，运化不能，产生若干临床症状。正如《景岳全书·泄泻》云:“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时夹食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土，脾气受伤而然。”[4]肾阳为人体一身阳气之根本，久病、慢病损伤肾阳，或体虚精衰，阳气不充，命门火衰，不能相助脾胃受纳腐熟水谷，谷不化精，发为泄泻。如《明医杂著》云:“若元气素弱，饮食难化，食多即腹内不和，疼痛，泄泻。”[7]《景岳全书·泄泻》中也提到“肾为胃关，命门火衰，而阴寒独盛，故于子丑五更之后……即令人洞泄不止也。”[4]均说明脾阳虚会导致腹痛、腹泻等症状产生。不管是木旺乘土的痛泻，还是命门火衰致火不暖土的五更泻，均绕不过脾虚这一关键环节，但肝旺肾虚同样不可忽视。

2 治则治法

2.1 治疗原则 急则治其标，缓则治其本。唐喜玉教授认为，IBS-D的病机为“久病多虚，久泻致虚”，但临证时，患者的症状常是虚实夹杂，故而要具体情况具体分析，以辨证为要。腹痛与腹泻是IBS的必备症状，多数患者有泻后痛减这一特点，符合痛泻要方之肝脾不和证。因此，治疗时应注重疏肝理气、健脾利湿。唐喜玉教授认为，该病发展过程中可虚实错杂、虚实转化，但脾胃虚弱为其根源，基于“治病必求本”原则，在治疗时应以扶正祛邪为法，治以扶正健脾、化湿止泻，并灵活变通，临证加减，兼顾其他脏腑，强调用药以平和为贵，以图缓进。

2.2 理法方药 参术益肠丸为唐喜玉教授经验方，是在痛泻要方、参苓白术散基础上加减而成，旨在调和肝脾。参苓白术散记载于《太平惠民和剂局方》，具有益气健脾、渗湿止泻的功效，是临床治疗脾虚湿盛证的验方。痛泻要方原名为白术芍药散，源自《景岳全书》引刘草窗方，因张景岳称之为“痛泻要方”，故有今名[8]。痛泻要方常被临床用于治疗肝旺脾虚所致痛泻证，此类腹泻以泻前或泻时必有腹痛、泻后疼痛有所缓解为特点，与IBS-D症状相似。《医方考》言:“脾虚肝实，故令痛泻。”痛泻要方以白术、白芍、陈皮和防风组成，具有调和肝脾、祛湿止泻之功。

参术益肠丸药性平和，共调肝脾，以补脾燥湿为主，柔肝止痛为辅。方中白术燥湿健脾止泻；白芍甘缓柔肝止痛；陈皮健脾理气，燥湿化痰；防风散肝疏脾；茯苓、薏苡仁健脾，利水渗湿；神曲健脾消食，和胃调中；党参、山药补脾气，扶助正气；甘草调和诸药，又合白芍柔肝止痛；肉豆蔻温中燥湿，健脾助运；莲子、芡实益肾补脾，合乌梅涩肠止泻；黄连、葛根燥湿止泻，清热温中。此为补中有清，药性平和，旨在肝脾同调时，兼顾脾肾，以图缓进，从而达到标本同治的功效。

研究发现，IBS的发病机制与肠道运动异常、内脏神经敏感性增高、机体免疫能力下降等因素有关[9]。现代药理研究发现，白术含有挥发油类、多糖类、内酯类成分，具有抗炎、调节消化系统功能等作用[10]。白芍具有抗炎、镇痛的作用[11]。陈皮对肠道收缩痉挛有拮抗作用[12]。防风含有色原酮、挥发油、香豆素等活性成分，具有解热、镇痛、抗炎的作用[13]。茯苓水煎液能够减小离体家兔小肠肌肉收缩幅度，抑制胃液分泌[14]。薏苡仁成分抗性淀粉对肠道中的细菌具有双向调节作用，既能促进益生菌的生长，又能抑制致病菌的繁殖[15]。六神曲具有调节肠道菌群的作用，可增加益生菌，减少致病菌[16]。党参活性成分党参多糖可增强大鼠肠道蠕动，增加其进食量和体质量[17]。山药能增加大鼠小肠的吸收能力，抑制胃排空速度，降低血淀粉酶的分泌[18]。肉豆蔻有止泻的作用[19]。莲子、芡实有抑制枯草芽孢杆菌、金黄色葡萄球菌的作用[20-21]。乌梅具有免疫调节剂、抗过敏作用[22]。黄连小檗碱具有抗菌作用[23]。葛根素对结肠炎小鼠具有抗炎、抗氧化作用[24]。

3 医案举隅

患者，女，40岁，2019年7月22日初诊。主诉:腹痛、腹泻反复2年余。患者平素大便偏稀，每日3～4次，时夹杂黏液，无脓血，反复发作，每于进食生冷油腻或受凉后加重，泻前腹微痛，得泻痛缓，近期体质量减轻约4 kg。既往有“胆囊切除术”“宫颈切除术”手术史。胃肠镜、甲状腺功能、生化功能、大便常规、大便隐血等检查均未见异常。查体:腹软，全腹部未触及压痛反跳痛及肌紧张，肠鸣音稍活跃。刻下症:腹痛，腹泻，大便偏稀，每日3～4次，乏力，纳差，舌淡，苔微腻，脉沉细。西医诊断:IBS。中医诊断:泄泻，脾胃虚弱证。予以自拟方参术益肠丸。方药组成:党参片10 g，白术10 g，茯苓10 g，山药10 g，葛根10 g，乌梅10 g，陈皮5 g，防风5 g，黄连片5 g，甘草片5 g，肉豆蔻5 g，芡实15 g，莲子15 g，炒白芍15 g。院内制剂，每丸重约1 g，每日3次，每次10丸（餐后服用），服用4周。嘱患者服药期间适当休息，避风寒调畅情志，适量运动，少食辛辣刺激及生冷食物。2019年8月4日二诊:服药后患者腹痛、腹泻明显好转，大便每日1～2次，乏力感基本消失，纳食增加，夜寐安，舌淡红，苔白，脉细。再予上方巩固治疗。每日2次，每次10丸，服用4周。2019年11月4日三诊:无腹痛，大便成形，每日1～2次，纳食可，夜寐安，舌红，苔薄白，脉平和。停药后随诊3个月无不适。

按语:该患者劳逸失衡，饮食不节，反复腹痛、腹泻多年，进食油腻生冷或感寒后症状加重，大便溏稀，便次增加，纳食差，疲乏无力，舌淡，苔微腻，脉沉细。四诊合参，辨病为泄泻，属脾胃虚弱证，故用参术益肠丸健脾益肠、化湿止泻，收效良好。

4 小结

水谷是精、气、血、津液的主要物质来源。脾主运化水谷，脾胃为气血生化之源。脾养后天而资先天，为后天之本，对养生防病有着重要意义。《脾胃论·脾胃盛衰论》言:“百病皆由脾胃衰而生也。”脾失健运，气血亏虚，则正气不足，容易生病。唐喜玉教授认为，“久病多虚，久泻致虚”，慢性疾病多属虚证，依据“治病必求本”原则，慢病、久病虚证应以益气扶正、固本培元为要。久泻多为虚证，故医家在临证中应注重调养患者脾胃，用药平和。自拟方参术益肠丸补脾燥湿、柔肝止痛，共调肝脾，故用其治疗IBS-D收效显著。