苏晓慧，李超，林青*，崔春晓，边甜甜，李丽丽

1.青岛大学附属医院乳腺影像科，山东 青岛 266000；2.青岛市中心医院结直肠肛门外科，山东 青岛 266000

乳腺导管原位癌（ductal carcinomain situ，DCIS）指恶性肿瘤细胞存在于乳腺导管内，未突破基底膜，未侵及间质[1]。乳腺DCIS较浸润性癌预后良好[2]，但如果不及时发现，约30%～50%的DCIS会进展为浸润性癌。乳腺DCIS包括钙化型及非钙化型病变，钙化型病变占绝大多数，多表现为节段性分布的细小多形性或细小分枝状钙化，但约23%～44%的DCIS患者X线表现为非钙化[3]。

数字乳腺X线摄影（digital mammography，DM）对非钙化型导管原位癌（non-calcified ductal carcinomain situ，NCDCIS）的检出敏感度低。数字乳腺断层摄影（digital breast tomosynthesis，DBT）能将一系列二维图像重组成三维断层图像，提高了致密型乳腺病变的检出率[4]。超声（ultrasonography，US）检查不受致密腺体的影响，但对乳腺DCIS易漏诊。乳腺MRI对DCIS的检出具有很高的敏感度，能检出非钙化病变，其准确度随病变核级别增加而提高[5]。由于多数患者未进行MRI检查，故未纳入MRI进行研究。本课题组前期探讨了DBT、DM及US中哪种检查方法检出及诊断NCDCIS更有优势[6]。但3种方法对不同病理级别NCDCIS的诊断价值鲜有报道。有研究报道高级别DCIS较低中级别DCIS进展为侵袭性疾病和局部复发的风险更大[7]。因此，研究不同病理级别NCDCIS选用哪种检查方法更有优势尤为重要。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析青岛大学附属医院2017年3月—2020年12月经手术病理证实的乳腺原位癌，纳入标准：①已接受乳腺DBT、DM和US检查；②DM表现为非钙化病变。排除标准：①影像资料不全；②图像不清晰；③小叶原位癌、导管内乳头状瘤伴原位癌及钙化型DCIS。最终纳入137例NCDCIS，其中低中级别90例，高级别47例。117例有明显临床症状，包括可触及肿块104例，乳头溢液19例（13例血性溢液、3例淡黄色溢液、3例乳白色溢液），局部疼痛3例。所有患者均为女性，年龄27～72岁，平均（51.2±5.5）岁。病变最大径范围约0.8～5.9 cm，平均（2.7±1.5）cm。本研究通过青岛大学附属医院伦理委员会批准（QYFY WZLL 26749）。患者检查前均签署知情同意书。

1.2 DBT、DM及US检查 术前采用数字乳腺X线摄影（Selenia Dimensions System，Hologic，Bedford）进行DBT及DM检查。采用Siemens ACUSON-S2000或Hitachi EBU-7500彩色多普勒超声诊断仪进行超声检查。通过乳腺影像报告和数据系统（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）（2013，第5版）对病变类型进行评估并做出BI-RADS分类诊断。DBT及DM：由2名具有5～20年工作经验的放射学专家在不知最终病理结果及病变部位的情况下，对病变的影像学表现进行分析，并做出BI-RADS分类诊断；US检查：由2名具有5～15年工作经验的超声专家对超声图像进行分析，并做出BI-RADS分类诊断；4名专家均未参与病例收集过程，意见不一致时讨论达成一致意见；由高年资病理科医师进行手术病理诊断。将BI-RADS 4B、4C、5归为诊断准确，BI-RADS 1、2、3、4A归为误诊。参照BI-RADS，BI-RADS 4A考虑良性病变可能性大，恶性可能性为2%～10%，因此本研究将BIRADS 4A归为误诊。

1.3 病理分级 采用Van Nuys分类法，根据核级和是否伴有坏死将DCIS分为高、中、低级别[8]。高级别（低分化）指有3级核，无论是否有粉刺样坏死。中级别（中分化）指有1～2级核且有粉刺样坏死。低级别（高分化）指有1～2级核且无粉刺样坏死。本研究将所有病例分为低中级别组及高级别组进行分析。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0软件，计数资料以例数或百分比表示；以病理结果为“金标准”，采用χ2检验、校正χ2检验及Fisher检验比较DBT、DM及US对不同病理级别NCDCIS的诊断价值及同一种检查方法对不同病理级别NCDCIS的诊断价值。P＜0.05为差异有统计学意义，组间两两比较以P＜0.017为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DBT、DM及US对不同病理级别NCDCIS检出率及诊断准确率比较 DBT、DM及US对不同级别NCDCIS检出率比较，差异均有统计学意义（P均＜0.05，表1）。US对低中级别NCDCIS的检出率均高于DBT（χ2=15.802，P＜0.01）及DM（χ2=27.233，P＜0.001）（图1），US及DBT对高级别NCDCIS的检出率均高于DM（χ2=19.064，P＜0.001；χ2=6.594，P=0.010）（图2），US及DBT对低中级别NCDCIS的诊断准确率均高于DM（χ2=8.103，P＜0.01；χ2=6.461，P=0.011），US及DBT 对高级别NCDCIS 的诊断准确率均高于DM（χ2=17.029，P＜0.001；χ2=13.844，P＜0.001）。DBT、DM及US对不同病理级别NCDCIS的BI-RADS分类诊断结果见表2。

图2 女，40岁，左侧乳腺高级别NCDCIS。DM（A）未检出病变，DBT示条片状致密影，病变沿导管方向走行（B），诊断为BI-RADS 4B。US示杂乱腺体区（箭，C），US多普勒血流显像示内部丰富的血流信号（箭，D），诊断为BI-RADS 4B

表1 DBT、DM及US对不同病理级别NCDCIS检出率及诊断准确率比较[例（%）]

表2 DBT、DM及US对不同病理级别NCDCIS诊断的BI-RADS分类结果（例）

图1 女，29岁，右侧乳腺低级别NCDCIS。DM（A）及DBT（B）检查均未检出病变，US检查示导管内低回声结节（箭，C），US多普勒血流显像示结节内见丰富的血流信号（箭，D），US检查诊断为BI-RADS 4A类

2.2 同一种检查方法对不同病理级别NCDCIS的检出率及诊断准确率比较 DBT、DM及US对不同病理级别NCDCIS的检出率及诊断准确率差异均无统计学意义（P均＞0.05）（表3）。

表3 同一种检查方法对不同病理级别NCDCIS的诊断效能比较[例（%）]

2.3 不同病理级别NCDCIS病变类型比较 DBT检出的病变类型包括单纯肿块（54.9%）、单纯非肿块（45.1%）；其中单纯非肿块包括结构扭曲（27.4%）、非对称致密（70.6%）、结构扭曲伴非对称致密（2.0%）。US检出的病变类型包括单纯肿块（71.1%）、单纯非肿块（28.9%）；其中单纯非肿块包括腺体结构杂乱区（64.1%）、低回声区（23.1%）、导管扩张（5.1%）、导管扩张并结节（5.1%）、低回声区伴导管扩张（2.6%）。不同病理级别乳腺NCDCIS的DBT及US表现差异均无统计学意义（P均＞0.05）（表4）。

表4 不同病理级别NCDCIS病变类型比较（例）

2.4 乳腺钙化型DCIS及非钙化型NCDCIS的病理分级比较 乳腺钙化型病变共302例，非钙化型病变共137例。钙化型病变中，低中级别及高级别分别占37.7%（114/302）和62.3%（188/302）；非钙化型病变中，低中级别及高级别分别占65.7%（90/137）和34.3%（47/137），高级别DCIS病变以钙化型多见，低中级别DCIS病变以非钙化型多见，差异有统计学意义（χ2=29.587，P＜0.001）。

3 讨论

乳腺DCIS是一种非浸润性导管内癌，其检出、诊断及治疗均面临巨大挑战[9]，其发病率呈逐年上升趋势，目前占新诊断乳腺癌的25%[10]，发病率上升的原因可能与普及乳房筛查有关[11]。DM及US是最常用的检查方法[12]，随着DBT新技术的发展与应用，DBT、DM及US对NCDCIS的检出及诊断值得进一步研究。X线及US对NCDCIS的检出率均较低，易漏诊。Su等[6]报道83.7%的NCDCIS患者伴有明显的临床症状。本研究中，85.4%的患者出现临床症状，与上述报道一致。周敬勉等[13]报道越来越多的乳头溢液患者多由DCIS或导管内乳头状瘤引起。因此如果患者出现乳头溢液，尤其是血性溢液，要引起重视，鉴别诊断中要考虑到乳腺DCIS的可能性。Yang等[14]报道，低级别DCIS不伴坏死时通常影像学表现为非钙化病变，这可能是NCDCIS中低中级别病变比较多见的原因，而本研究中NCDCIS也以低中级别病变多见，与文献报道一致。

3.1 DBT、DM及US对不同病理级别NCDCIS的诊断价值 这一研究既往鲜有报道。本研究发现US对不同病理级别NCDCIS病变的检出率及诊断准确率均较DBT及DM更有优势，DBT作为一种新的乳腺X线摄影技术，较DM对病变的检出率及诊断准确率均显著提高。本课题组前期研究结果[6]显示，US较DBT对NCDCIS的检出率高，DBT较DM对NCDCIS的检出率高，DBT及US对NCDCIS的诊断符合率较DM高。因此通过综合分析3 种检查方法对不同病理级别NCDCIS及对所有NCDCIS的诊断价值，发现US对NCDCIS及不同病理级别NCDCIS的检出及诊断均具有明显优势，3种检查方法对NCDCIS的诊断价值与病理级别无关，而与3种检查方法对不同病变类型的敏感度及病变本身的特性有关，也受乳腺腺体致密度的影响。

3.2 同一种检查方法对不同病理级别NCDCIS的诊断价值 目前对于同一种检查方法对不同病理级别NCDCIS的诊断价值鲜有报道。本研究发现DBT对高级别NCDCIS的检出率及诊断准确率均稍高于低中级别，但无显著差异；但DM对低中级别NCDCIS的检出率及诊断准确率均稍高于高级别，但无显著差异，可能原因为高级别NCDCIS以单纯非肿块（结构扭曲、非对称致密）多见，而低中级别NCDCIS以单纯肿块多见，DM对非肿块病变显示不清楚，因此较难检出及诊断，也可能与NCDCIS以低中级别病变多见有关。US对低中级别NCDCIS的检出率高于高级别，对高级别的诊断准确率高于低中级别，但无显著差异；对低中级别NCDCIS检出率高的原因可能为低中级别中单纯肿块较高级别中多见。由此可见，同一种检查方法对不同病理级别NCDCIS的诊断价值无明显差异。

3.3 不同病理级别NCDCIS病变类型比较 本研究发现低中级别NCDCIS与高级别NCDCIS中DBT表现无显著差异，因此DBT检查中NCDCIS的病变类型与病理级别无关。Komarla 等[2]研究显示，62%的NCDCIS行X线检查可见异常表现，包括结构扭曲、不对称致密、局灶不对称及肿块，本研究中NCDCIS的病变类型与文献报道一致。因此对于X线检查发现不伴钙化的非肿块型病变，尤其病变沿导管方向走行时，要考虑乳腺DCIS的可能性，提醒患者进一步行超声及MRI检查，以明确诊断。临床工作发现肉芽肿性乳腺炎与DCIS鉴别困难，陈香梅等[15]报道在超声声像图上结合发病年龄、乳房红肿、乳头溢液等临床特点，仔细分辨病灶回声模式、钙化、周围组织回声和血供情况，有助于鉴别诊断肉芽肿性乳腺炎与DCIS，提供了炎症与肿瘤的鉴别依据。Cho等[16]对22例NCDCIS研究发现，3例伴有导管改变的患者为Van Nuys分类1级，低级别DCIS常表现为导管改变。本研究发现，2例患者超声表现为单纯导管扩张，内透声差，病理均为低中级别，与文献报道一致。因此对于单纯导管扩张患者，扩张导管内部回声较低，伴有较丰富的血流信号，应考虑乳腺DCIS的可能性，避免漏诊。关于超声表现与病理分级的关系，Park等[17]研究显示，高级别DCIS超声表现常为微钙化及导管改变，低级别及中级别DCIS常表现为低回声肿块伴有边界不清、边缘呈分叶状。但鲜有文献报道NCDCIS。本研究显示，US中低中级别NCDCIS与高级别NCDCIS病变类型无显著差异。因此，US中NCDCIS的病变类型与病理级别无关。

3.4 钙化型DCIS 及NCDCIS 的病理分级比较Komarla等[2]报道76%的NCDCIS以低中级为主，雌激素受体、孕激素受体阳性多见，可能表明NCDCIS的预后更好。张敏等[18]报道钙化型DCIS与高核级别、粉刺性坏死、人表皮生长因子受体2阳性及细胞增殖指数高表达显著相关。本研究发现，钙化型病变以高级别多见，非钙化型病变以低中级别多见，与文献报道一致。

3.5 本研究的局限性 本研究为单中心研究结果，样本量有限，期待未来有多中心研究结果进一步加深对NCDCIS的研究。

综上所述，超声检查对NCDCIS的检出及诊断具有明显优势，与病理级别无关。高级别DCIS病变以钙化型多见，低中级别DCIS病变以非钙化型多见。