黎玉涵 洪小山 伍恒英 罗喜平 曾俐琴 杨 艳 孙小丽

(广东省妇幼保健院妇科，广州 511442)

育龄女性宫腔内病变以子宫内膜息肉、黏膜下子宫肌瘤为主，可导致经量增多、经期延长，或不规则阴道流血，严重时继发贫血。对于有性生活女性，首选治疗方式为宫腔镜下病变电切术。无性生活女性宫腔病变诊治往往较困难，普通宫腔镜电切镜头因镜鞘大，需使用阴道窥器暴露宫颈，扩张宫颈后进入宫腔，易导致处女膜破损，可能造成手术失败及患者身心创伤。MyoSure宫腔镜旋切系统(美国Hologic公司)镜鞘小，无需扩张宫颈，可直接通过阴道、宫颈管进入宫腔，不易损伤处女膜，但仍需根据病变位置选择手术方式，并由经验丰富的医师操作，减少手术并发症。2018年1月～2020年5月我们使用MyoSure宫腔镜组织切除系统治疗无性生活女性宫腔内病变13例，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组13例，年龄22～42岁，平均28.3岁。经量增多3例，经量增多伴月经紊乱3例，经量增多伴经期延长3例，经量减少1例，不规则阴道出血3例。病程4～36个月，中位数9个月，其中8例≥1年。11例合并贫血，其中轻度3例，中度7例，重度1例；4例术前输血及口服止血药物治疗。超声提示8例0～Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤，其中0型3例(31 mm×26 mm、40 mm×25 mm、41 mm×29 mm)，Ⅰ型3例(34 mm×32 mm、45 mm×40 mm、23 mm×18 mm)，Ⅱ型1例(24 mm×19 mm)，0型合并Ⅰ型1例(25 mm×23 mm、26 mm×19 mm)；1例0型黏膜下肌瘤(31 mm×15 mm)合并多发内膜息肉；子宫内膜息肉3例(9 mm×4 mm、12 mm×6 mm、10 mm×4 mm)；1例超声未见异常，查体可见阴道口赘生物脱出。13例术前均签署手术同意书，明确告知手术可能出现处女膜破损、手术失败等。

病例选择标准：①无性生活史且妇科检查提示处女膜完整；②患者本人及家属有强烈保护处女膜完整性意愿；③有异常阴道出血症状；④术前经腹部妇科超声或妇科检查提示宫腔病变需手术治疗。排除标准：①严重内外科合并症；②合并生殖系统畸形；③麻醉药物过敏史；④不除外恶性疾病；⑤合并其他病变需同时手术治疗。

1.2 方法

术前完善相关检查。术前一晚顿服米非司酮75 mg软化宫颈。术前禁食禁饮8 h。取膀胱截石位。丙泊酚静脉全麻。使用MyoSure宫腔镜旋切系统，宫腔镜外径6.25 mm，旋切装置为Classic或Lite，膨宫液为生理盐水，膨宫压力100～130 mm Hg，膨宫液流速400～500 ml/min，抽吸负压300～400 mm Hg。自处女膜孔置入Myosure柱状透镜宫腔镜至阴道内，查看阴道四壁，明确有无赘生物。沿阴道壁寻找到宫颈口，逐步进入宫颈管及宫腔行全面检查。证实为黏膜下肌瘤或子宫内膜息肉后，自工作孔道置入 Myosure一次性组织切除装置，逐步切除病灶。为防止膨宫液经阴道口大量流出影响膨宫效果，可手持纱布 1 块包绕镜体阻挡于阴道外口。根据患者情况适当使用缩宫素。术后口服抗生素3 d。

1.3 观察指标

病变切除情况，手术时间(从铺巾、器械准备完毕后阴道内置入宫腔镜开始计时，至病变切除完毕取出宫腔器械结束)，膨宫液用量，手术并发症，术后1个月复查超声病变有无残留，术后3个月电话或门诊随访患者月经恢复情况。手术并发症包括子宫穿孔(宫腔手术所造成的子宫壁全层损伤，致使宫腔与腹腔，或其他脏器相通)、体液超负荷(膨宫液吸收>1500 ml)、宫颈裂伤(宫颈处超过1 cm裂伤)、术中出血(术中子宫出血超过正常出血量，需采取措施控制出血)、术后近期出血(术后1周内出血)、术后感染(术后出现发热、下腹痛、阴道排液)等。

2 结果

13例均完成手术，宫内病变完整切除。病变位于宫腔9例，宫角1例，宫颈1例，宫颈合并宫腔2例。手术时间15～80 min，中位数30 min。术中出血5～100 ml，中位数20 ml。术中膨宫液出入量差50～800 ml，中位数200 ml。术中、术后监测钠离子均在正常范围。2例术中出血，2例处女膜破损，其余9例未出现子宫穿孔、体液超负荷及术后出血、术后感染等并发症。住院时间1～8 d，中位数4 d。

术后病理：7例单发子宫平滑肌瘤，其中1例非典型平滑肌瘤;1例多发子宫肌瘤，术后使用曲普瑞林3.75 mg治疗3个疗程；4例子宫内膜息肉合并宫颈息肉、子宫内膜息肉，术后使用后半周期孕激素治疗3个月；1例子宫腺肌瘤合并子宫内膜复杂性增生，术后持续使用全周期甲羟孕酮治疗。

随访：13例均随访半年，11例术后月经量恢复正常，无月经紊乱及不规则阴道出血；1例使用孕激素治疗3个月后月经复潮，出现少量经间期阴道出血，使用氨甲环酸后出血停止；1例持续使用甲羟孕酮治疗，月经未复潮。1例非典型平滑肌瘤术后半年复查超声提示Ⅰ型黏膜下肌瘤(26 mm×26 mm)；1例子宫内膜息肉术后半年复查超声提示子宫内膜回声不均匀；1例单发子宫平滑肌瘤术后半年复查超声提示子宫肌层回声不均匀；余10例术后半年复查超声均未见明显异常。

特殊病例：26岁，妇检提示宫口可见息肉样赘生物。阴道超声未见异常。血红蛋白68 g/L，输血2 U，血红蛋白升至76 g/L。宫腔镜检查提示颈管后壁赘生物大小约80 mm×25 mm，延伸至阴道口，考虑宫颈管息肉，行旋切术，赘生物完整切除。手术时间25 min，术中出血100 ml。术毕宫颈管后壁创面活动性出血，宫颈注射垂体后叶素及小纱块压迫宫颈止血，出血停止。术毕检查处女膜完整。术后12 h拔出宫颈塞纱后少许阴道血性分泌物，无活动性阴道出血。

3 讨论

3.1 宫腔镜下旋切手术的可行性及安全性

育龄女性宫腔内病变以子宫内膜息肉、黏膜下子宫肌瘤为主，目前，宫腔镜电切手术是治疗宫腔内病变的标准手术方式。常用的宫腔镜电切系统外鞘多为8.5～10 mm，需使用阴道窥器暴露宫颈并扩张宫颈，术中镜鞘需反复进出宫腔，对于无性生活女性患者而言，难以在保护处女膜完整性的同时达到理想的治疗效果。目前国内也仅有数例报道。MyoSure配备外径6.25 mm镜头，无需扩张宫颈即可进入宫腔，同时利用阴道内镜技术，在不使用阴道窥器及宫颈钳的情况下完成手术[1]，减少手术疼痛，极大降低处女膜破损、宫颈裂伤及宫颈粘连机率。蒋建发等[2]使用MyoSure镜头顺利通过阴道及宫颈，为无性生活女性进行宫腔检查。本组13例采取阴道内镜法，无患者因宫颈扩张困难、镜头无法置入导致手术失败，术中也均未出现宫颈裂伤。MyoSure宫腔镜组织旋切系统不产生汽化，尾端连接真空抽吸管，旋切与抽吸同时进行，因此，不需反复进出宫腔也能够将切除的病灶组织及出血吸出，保持视野清晰[3]。旋切器刀头不产生电热损伤，实现对宫腔内病变的“冷刀切除”，可避免高温对内膜的损伤，理论上减少宫腔粘连的发生。这些优势更易被无性生活女性患者接受。McIlwaine等[4]报道MyoSure旋切术完整切除42例子宫内膜息肉，治疗满意度92.5%。李丹等[5]使用MyoSure系统完整切除27例0～Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤，术后疗效满意度96.3%。在不损伤处女膜的情况下，蒋建发等[2]采用MyoSure宫腔镜组织旋切系统完整切除6例无性生活女性患者0～I型黏膜下肌瘤，术后复查超声均未见肌瘤残留，患者术前异常的月经情况得以改善。本组13例手术宫腔、宫颈病变均被切除，包括宫角、宫底及宫颈的特殊部位病变，均未出现严重并发症，且患者术后月经恢复正常，复查超声未见病灶残留。以上提示MyoSure旋切术可完整切除子宫内膜息肉、0～Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤，特殊部位的宫腔病变也能达到治疗效果，因此，用于无性生活患者也是有效的。

Emanuel等[6]证实与电切术相比，MyoSure旋切术应用于治疗子宫内膜息肉及子宫黏膜下肌瘤，可显著缩短手术时间，降低并发症发生机率。李晴晴等[7]报道采用电切术成功治疗 4 例无性生活女性子宫黏膜下肌瘤，平均手术时间为63.8 min。蒋建发等[2]统计采用MyoSure旋切术完整切除6例无性生活女性子宫黏膜下肌瘤的平均手术时间为51.5 min，中位数40 min。本研究13例手术平均时间48.2 min，与蒋建发等[2]报道相似。美国妇产科腔镜协会(American Association of Gynecologic Laparoscopists，AAGL)[8]提出，宫腔镜手术时需控制膨宫液出入量差以预防经尿道前列腺电切术(transurethral resection prostate，TURP)综合征的发生，使用等张溶液生理盐水时液体渗透的风险更低。MyoSure旋切系统使用生理盐水作为膨宫液，理论上可以减少电解质紊乱及体液超负荷的风险，降低TURP综合征发生率；旋切器操作同时抽吸膨宫液，更能让术者及时准确计算膨宫液出入量差，适时采取预防及治疗措施，降低TURP综合征风险。meta分析显示MyoSure旋切术可减少TURP综合征的发生[9]。国内外大样本旋切手术研究均无TURP综合征报道[10～12]。本研究13例手术未发生TURP综合征。因此，MyoSure旋切术同样可安全用于无性生活患者。

3.2 宫腔镜旋切术应用于无性生活患者存在的问题

本组2例术中处女膜破损，病变分别位于右侧宫角、宫颈及宫底，旋切器为直杆无法弯曲，旋切窗口刀头位于侧面，大小无法调整，因此，需大幅度摆动旋切器将旋切窗口贴近组织表面，对于特殊部位的组织切除效率低，手术难度较大，使用阴道内镜法难以完成手术，术中使用阴道窥器及宫颈钳辅助固定子宫后完成手术，同时造成了处女膜破损，但因术前已充分告知并签署知情同意书，术中及时为患者进行处女膜修补，术后并无医患纠纷发生。由此提示，病变位置、手术难度与旋切术能否在保证处女膜完整性时顺利进行密切相关。术前可根据三维超声或盆腔MRI掌握病变位置，准确评估手术难度，尽量避免应用于特殊部位宫内病变中。术前必须充分告知患者及家属手术并发症，消除患者心理顾虑，并由经验丰富的医生操作，缩短手术时间，在并发症发生后及时应对处理，避免医患纠纷。

本组1例术中出血，为宫颈管赘生物切割创面活动性出血，由于颈管空间小、无收缩力，阴道内镜法未使用阴道窥器，宫颈固定相对困难，使切割范围及深度更难控制，创面更易出血。本例在处女阴道窥器下采用纱块压迫止血后出血停止，取出纱块后未出现术后出血，患者处女膜完整，提示压迫止血对于宫颈创面出血简单有效。对于无性生活患者，在处女阴道窥器下轻柔操作也可避免处女膜破损。

综上所述，MyoSure旋切术应用于无性生活患者宫腔病变安全可行且有效，为此类患者早期及时诊治提供了更多选择。术前需充分评估手术难度，严格掌握手术指征，尽量避免应用于特殊部位宫内病变，同时全面、详细告知病情及风险，由经验丰富的医生主刀，术中轻柔、快速操作，降低出血、处女膜破裂等并发症发生机率。