方敏华， 张春振， 杨忠路， 张 永， 王琦光， 孟丽丽， 王忠超， 王辉山

北部战区总医院 1.心血管外科；2.先心病内科，辽宁 沈阳 110000

约20%的先天性心脏病合并右室流出道狭窄，欧美国家通常采用带瓣管道重建右室流出道，而国内更多应用跨瓣环右室流出道补片加宽术[1-2]。跨瓣环右室流出道补片加宽术后患者肺动脉直径偏大，中长期的主要并发症是肺动脉瓣反流(pulmonary regurgitation，PR)[1-3]。有研究报道，跨瓣环右室流出道补片加宽术后10～30年出现了重度PR、右心室扩张，进而导致右心功能障碍、心律失常、心力衰竭和猝死[4]。相对于传统外科再次开胸肺动脉置换手术，经皮肺动脉瓣植入术(percutaneous pulmonary valve replacement，PPVI)具有创伤小、恢复快、可重复等优点，在欧美国家已被认为是治疗术后右室流出道并发症的首选方法之一[5-7]。由于国内与欧美国家对于先天性心脏病右室流出道畸形的手术方式不同，国外成熟的PPVI器械系统并不适宜国内的患者。2021年5—12月北部战区总医院心血管外科在东北地区和部队医院系统内应用国产自膨胀式PT-Valve行PPVI，共完成PPVI手术6例，术后早期效果满意。本研究对我院使用PT-Valve行PPVI的初步临床经验做一总结。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2021年5—12月于北部战区总医院顺利完成PPVI的6例患者为研究对象。其中，男性3例，女性3例；年龄14～65岁，平均年龄(32.0±8.2)岁；体质量48～88 kg，平均体质量(60.5±15.8)kg；5例为法洛四联症术后，1例为肺动脉瓣狭窄合并房间隔缺损术后，跨瓣环右室流出道补片加宽术后并发慢性重度PR。纳入标准：(1)年龄>10岁或体质量>25 kg；(2)伴右室流出道狭窄的先天性心脏病跨瓣环右室流出道补片加宽术后并发中、重度PR，合并或不合并肺动脉瓣狭窄；(3)有症状，如运动耐量下降、心律失常、右心衰竭等；(4)无症状，但有下列1种以上情况者，①中度以上功能性三尖瓣返流，②心脏磁共振、超声心动图测得右室舒张末容积指数>150 ml/m2，③右室舒张末期容积(RV end-diastolic volume，RVEDV)与左室舒张末期容积(left ventricular end-diastolic volume，LVEDV)之比>2.0。排除标准：(1)肺动脉高压；(2)严重的肺动脉狭窄；(3)右室流出道解剖形态结构不适合手术；(4)活动性感染或心内膜炎；(5)存在其他心导管介入手术禁忌。本研究经医院伦理委员会批准。所有患者术前均签署知情同意书。

1.2 手术方式 所有患者均全身麻醉，于杂交手术室血管造影机及食道超声监测下完成PPVI。穿刺左、右双侧股静脉，依次置入导丝、6F内外鞘管，沿左侧股静脉置入6F猪尾导管，经左股静脉→下腔静脉→右心房→右心室，行右心室造影，沿右侧股静脉置入6F端孔导管送入右心室→肺动脉，沿途测量右心室压及肺动脉压；将端孔导管进一步送入左下肺动脉或右下肺动脉，导入Cook导丝，退出端孔导管；沿Cook导丝送入预装好的PT-Valve；根据术前CT血管成像(CT angiography，CTA)和术中造影结果选择合适的瓣膜型号，选择的瓣膜内径一般较测得的肺动脉瓣环内径大2 mm，释放及锚定部位采用术前CTA三维重建的多水平测量，选择最佳工作体位，边输送边造影确认瓣膜到位准确；造影确认位于肺动脉分叉水平的肺动脉瓣远端定位不变后开始逐步退鞘释放瓣膜，小心调整瓣膜置入位置，瓣膜置入成功后退出输送系统，并交换猪尾导管至肺动脉瓣上造影；再次测量肺动脉压及右心室压，术毕撤管。

1.3 相关评判标准 超声评估PR程度标准：轻度为反流束局限肺动脉瓣下，右室流出道近端1/3；中度为右室流出道1/3～2/3；重度为超过右室流出道>2/3。三尖瓣返流程度标准：轻度为反流束至三尖瓣口达右房顶的下1/3，返流面积占右房面之比<20%；中度为反流束至三尖瓣口达右房顶的中1/3，返流面积占右房面之比为20%～40%；重度为反流束接近右房顶部，返流面积占右房面之比>40%。

2 结果

6例患者均顺利完成经皮肺动脉PT-Valve植入，X线透视时间为16～41 min，平均(24.2±7.3)min。所有患者瓣膜完全释放后均位置满意，未出现移位。使用PT-Valve型号为44-26(2例)和36-26(4例)。术后即刻食道心脏超声检查未见瓣周漏，无轻度以上PR，跨瓣压差4～17 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均跨瓣压差为(12.0±5.2)mmHg。术后胸片显示瓣膜支架位置良好，结构完整，未出现移位。术后早期检查结果满意。患者围术期资料见表1。

3 讨论

目前，跨瓣环右室流出道补片加宽术仍是国内矫治合并右室流出道的先天性心脏病的主要手术方法，患者术后中长期的主要并发症是PR，大部分患者需要再次手术干预治疗[8]。自2000年，Philipp Bonhoeffer完成PPVI术以来[9]，PPVI技术发展迅速，已经可以部分替代外科手术治疗右室流出道功能异常[5-6，10-12]。由于国外绝大数DORV病变的先天性心脏病患者以带瓣管道治疗为主，术后带瓣管道狭窄是右室功能障碍的主要原因，因此多选用球扩式瓣膜[13-15]。而在我国此类病变(特别是法洛四联症)多采用跨瓣环右室流出道补片加宽术，术后流出道形态多呈瘤样扩张，右室流出道明显扩张，多数表现为肺动脉反流，因此，球扩式瓣膜及国外临床治疗经验并不完全适用于国内患者。

由于上述原因，近年来自膨式肺动脉瓣临床问世，其特点为瓣膜植入前无需球囊扩张、无需放置固定支架，并且该系统规格多样。2013年，复旦大学中山医院在国内使用自膨式介入肺动脉瓣(Venus P瓣膜)完成PPVI术，中期随访效果满意[10]。本研究患者应用的国产PT-Valve为自膨式经导管输入新型肺动脉瓣膜，此瓣膜特点为对称性镍钛合金框架，支架两端柔软，中部窄腰设计，流出端与中部半连续，瓣叶和密封膜为猪心包全覆盖。由于瓣膜采用哑铃型结构，两端花冠大，使此瓣膜更适合慢性PR导致肺动脉瘤样扩张的患者。装置缩腰设计，使此处锚定不借助肺动脉径向力，减少冠状动脉受压风险，瓣叶和密封膜为猪心包全覆盖，减少瓣周漏发生。锚定方式利用解剖相对狭窄处，远端花冠悬挂，其悬挂位置选择灵活(瓣环、窦管交界、肺动脉瘢痕均可)，适用于国内跨瓣环右室流出道补片加宽术的患者。相对解剖禁忌：(1)合并多发肺动脉分支狭窄者；(2)主肺动脉过度扩张或倒瘘斗状右室流出道解剖结构者；(3)人工带瓣管道术后者；(4)肺动脉扩张压迫冠状动脉者。

我院在东北地区和部队医院系统内完成6例使用PT-Valve行PPVI，均为跨瓣环右室流出道补片加宽术后并发慢性PR患者。术后早期效果满意，围术期未出现并发症，出院时复查结果提示瓣膜功能良好，无瓣膜返流，无瓣周漏，支架结构完整，无瓣膜移位，临床症状明显好转。

综上所述，使用国产PT-Valve行PPVI治疗跨瓣环右室流出道补片加宽术后慢性PR患者早期结果满意，手术操作安全简单，术后即时效果良好，长期效果还需要大样本随访结果的检验。