汪秀平,王 涛

(1.安徽中医药大学,安徽 合肥230038；2.安徽中医药大学第二附属医院,安徽 合肥230001)

脑卒中属中医“中风”范畴,是以猝然昏仆,不省人事,并伴有半身不遂、口舌㖞斜、言语謇涩等为主症的病证。研究表明,脑卒中已成为我国成人死亡的主要原因之一[1]。我国每5例死亡患者就有至少1例死于脑卒中[2],2017年脑卒中导致的死亡人数为我国死因顺位的第3位[3]。其中,构音障碍的发病率约占卒中后并发症的30%～40%[4]。卒中后构音障碍是由发音器官的神经肌肉受到损伤导致肌无力、麻痹及共济失调,使发音器官在语言输出的最后阶段不能形成清晰语言的一种疾病,主要表现为发音困难、吐字不清,以及音调、速率及韵律异常。

王涛副主任医师是全国老中医药专家学术经验继承工作学术继承人,国家中医药管理局“十二五”重点专科神志病科建设项目重点培养对象,师承于名老专家张道宗。其善于应用传统中医疗法结合现代康复理念治疗神经、精神系统疾病,如脑卒中、头痛、眩晕、焦虑抑郁、睡眠障碍等。笔者有幸跟随王涛副主任医师进行临床学习,现试述其治疗卒中后构音障碍的思路与方法。

1 病因病机

依据构音障碍的症状,可将其归于中医“喑痱”“风喑”“舌謇”等病,《素问·脉解》言:“所谓入中为喑者,阳盛已衰……内夺而厥,则为喑痱,此肾虚也。”提出卒中后构音障碍的病因病机为阳气大亏及肾气不足。《金匮要略》记载:“夫风之为病,当半身不遂……脉微而数,中风使然……邪入于腑,即不识人；邪入于脏,舌即难言,口吐涎。”说明病邪入脏后会导致舌体功能受损,言语困难,并伴有不受控制地流涎。《金匮要略》认为该病的病因是由邪气侵袭脏腑所致。根据后世医家讨论,卒中后构音障碍多由风、火、痰、瘀、气、虚等内外之邪侵袭所致。另外,中医认为,舌为心之苗,心神失养,则会出现舌强、言謇等。《中藏经》言:“心脾俱中风,则舌强不能言也,肝肾俱中风。”“肝风入心,舌缩。”说明卒中后构音障碍与肝、脾、心三脏相关。手太阴肺经上达咽喉,与舌根相连,肺主气,声由气发,故发音正常与否,与肺的宣发及濡养作用亦相关。综上所述,历代医家多认为卒中后构音障碍与心、肝、脾、肺受损有关。

王涛副主任医师认为,气藏于肺,气之激荡则为声,气聚而不泄,通而不塞,故能声响且鸣。吸门正常开阖与否关乎能否发声,其由神所调控,若气机正常,则声随气出。中风后,气病难聚,虽能言而不能响,神病不明,虽能响而不能言,气神皆伤,故喑痱难言。另一方面,从脏腑论治,肺为气之主,脾为生气之源,肾为气之根,三脏气机通畅则声门开阖正常。中风之后,三脏功能失常则清阳之气不升,声户开阖不利,则发为喑痱。

2 治法

王涛副主任医师认为,卒中后构音障碍当从脾胃诊治,以达和阴阳、畅气血、通脏腑之功,自可气聚不泄,内守神明。脾胃者,居中宫之地,升清降浊,旁达四脏,外以化气,内以养血,中土不失,自可气充神明,出于气门,激荡成声。中土气盛,升清以养肺金,降浊以制肾水,自达培土生金、制肾水之功。王氏阴阳平衡思想多以中药调理脾胃,汤者荡也,药力迅速,先安中土之位,中土强健,气血化生有源,气血充斥机体,再以针刺为引,导气血入脑,以养神明。

3 王氏阴阳平衡方用药经验

王涛副主任医师继承并学习国家名老中医张道宗教授的平衡思想,结合其多年临床实践和经验总结,自拟王氏阴阳平衡方,其以四君子汤为主方健中土,另配以四物汤、四逆散,加麦冬、淫羊藿等滋润肺肾。王涛副主任医师认为,卒中后构音障碍病机为阴阳失于调和,脏腑功能失常,气神失养；治疗以和阴阳、通脏腑、畅气血为法。四君子汤全方重在健运脾胃气机,兼司运化之职,共奏健脾益气之功。四物汤全方动中有静,静中有动,动静结合,重在滋补营血,且补而不滞,行而不伤。四逆散可调和肝脾,调畅气机,且升降同用,气血并调。王涛副主任医师常用白术、茯苓二药,一利一补,意在健运脾阳以生气血。王涛副主任医师认为,白芍柔肝养血,柴胡疏达肝气,一达一收,养肝体而疏肝阳。枳实与柴胡配伍,升降相宜,可推动全身气机运行。熟地黄为大补血虚之品,可通血脉,益气力；生地黄可凉血生血,滋补肾水真阴。两药同用,补血而不腻,滋阴而不寒。肺居上焦,为“华盖”,肾位下焦守命门。麦冬润肺养阴,淫羊藿补肾壮阳,两药合用取金水相生、阴阳和合之意。全方重在平衡阴阳,调畅气机,使其首尾相连,如环无端。相关研究表明,四君子汤加味不仅可以有效改善患者脑缺血灌注不足造成的损伤,还能有效改善患者的临床症状及体征[5]。桃红四物汤可明显提高老年急性脑梗死患者C-反应蛋白、肿瘤坏死因子等炎症指标水平,从而促进受损神经功能的恢复[6]。四逆散可通过作用于炎症细胞因子及调节神经系统的相关通路,增强免疫力及清除氧自由基[7]。

4 针灸选穴经验

王涛副主任医师认为,针刺治疗卒中后构音障碍是通过针刺穴位刺激相应的经络腧穴气血,从而促进受损脑组织的修复,调节脏腑组织的阴阳,使其达到阴平阳秘从而治疗疾病的。督脉为“阳脉之海”,刺之可激发阳气。“孤阴不生”“独阳不长”,阴阳之间相互资生、相互助长,阳气充足则阴气得以充养。脑为“髓海”,督脉入脑,脑神主宰脏腑经络,督脉充养髓海,髓海充足则脑神主宰脏腑、经络、气血活动正常。故选穴以头部及其督脉穴位为主。

4.1 百会、四神聪重刺长留针 百会、四神聪均位于头顶,为一身阳气汇聚之处,《黄帝内经》云“无阳则阴无以生”,阳气和则阴气自生,阴阳调和则言语通利。重刺百会、四神聪不仅可以提升阳气供养舌体,留针1 h还可持续予以刺激,发挥其保护脑组织、改善脑血液循环的作用[8-9]。

4.2 舌三针透刺哑门 舌三针归属于任脉,哑门为督脉穴位,任脉为“阴脉之海”,督脉为“阳脉之海”,哑门连于舌本,舌三针可疏通舌体经络气血,是治哑之要穴。舌三针透刺哑门,一阴一阳,使阴阳经气相接,气血相通。相关研究表明,针刺舌三针可刺激咽喉壁,兴奋舌根末梢神经,重组和恢复喉肌肌群,重建语言传导通路[10]。

4.3 金津、玉液交替点刺放血 《灵枢·经脉》言:“心手少阴之脉……其支者,从心系,上夹咽。”舌为心之苗,金津、玉液位于舌下系带静脉,两穴交替点刺放血,可祛瘀生新,调动气血生成,濡养舌窍,调整阴阳平衡,刺激发音。

4.4 申脉透刺照海 申脉与照海为八脉交会穴,左右配合使用,一阴一阳,既可调和阴阳,又可治疗膈及喉咙部位疾病。

5 病案举隅

患者,男,56岁,2020年10月27日初诊。主诉:左侧肢体活动不利伴言语欠清5个月余。2020年5月10日患者突发意识不清,急诊CT 示右侧丘脑出血,予以对症处理后遗有左侧肢体活动不利,言语欠清,曾在外院行相关治疗,疗效不理想。刻诊:构音障碍,左侧鼻唇沟略浅,口角向右㖞斜,伸舌左偏；右侧肢体上下肢肌力、肌张力未见异常；左上肢近端肌力4级,远端肌力3级；左下肢肌力4级,肌张力低,腱反射减弱,巴宾斯基征(＋),左侧偏身感觉麻木,精细动作欠稳准。舌红,少苔,脉沉细。西医诊断:脑卒中恢复期,2型糖尿病,高脂血症。中医诊断:中风(中经络),阴虚风动证。给予针刺及中药口服治疗。针刺取穴:主穴取百会、四神聪、舌三针、哑门、金津、玉液、申脉、照海,配穴取曲池、合谷、内关、风池、太溪、三阴交。百会、四神聪平刺进针后予以提插重刺激,以患者耐受为度,留针1 h；舌三针透刺哑门；金津、玉液交替点刺放血；申脉透照海；曲池、合谷、内关、风池、太溪、三阴交予以均匀地提插捻转,得气后留针40 min。每周6次,休息1次。方药组成:柴胡15 g,麸炒枳壳10 g,太子参30 g,川楝子9 g,炒白芍12 g,麸炒白术30 g,熟地黄20 g,生地黄15 g,川芎10 g,地龙8 g,蕲蛇9 g,苦杏仁10 g(后下),白前12 g,甘草片5 g,炒酸枣仁30 g。5剂,水煎,每日1剂,早晚分服。在上述治疗基础上给予言语康复训练。

2020年11月6日二诊:患者左侧上下肢活动功能较前改善,左侧偏身麻木感觉减轻,言语未见明显改善,舌脉如前。继续予以针刺及康复治疗,中药在原方基础上加麦冬15 g。5剂,煎服法如前。

2020年11月13日三诊:患者左侧偏身麻木较初诊减轻,精细动作欠稳准,可连续发出单个语声。在二诊的基础上加山萸肉15 g。7剂,煎服法如前。继续予以针刺及康复治疗。

按语:王涛副主任医师认为,初诊患者阴阳失于平衡,气血不通,神机失养,舌体失用,致发音困难。所以治疗上应重视调和阴阳,补益气血。阴阳调和则气机通畅,气血充足则舌体得养。方拟王氏阴阳平衡方加减以调补脏腑气血、平衡阴阳。究其根本,构音障碍乃脑神失养,所以也应重视濡养脑神。《难经·二十八难》言:“督脉者……上至风府,入属于脑。”说明督脉与脑部功能密切相关。在方药基础上给予针刺治疗既可激发阳气,又可通调脉络,且从整体出发,畅通全身经气,经气畅通则言语正常。另一方面,中风者一般病程较长,在治疗时也应加以活血祛瘀。二、三诊稍作调整,收效明显。

6 小结

王涛副主任医师认为,构音障碍的治疗重在调气血,用药及针刺取穴应强调补益气血,调整阴阳。脑为髓海,而督脉与脑相连,且督脉因与体内多条经脉相联系,又与五脏六腑相通,所以通过刺激督脉经穴平衡阴阳,调和脏腑气血。