邱青梅

梧州市人民医院产科，广西梧州 543000

人类的经济在发展，人们近年来生活、饮食等也在悄然发生变化，怀孕女性超重、高血压等不良事件的发生率逐渐增高，尤其是妊娠糖尿病（GDM），成为孕期女性的主流疾病[1]。GDM的发生可能是由于母体对营养的过度摄入，把握不好孕期营养供给，会直接影响到胎儿的生长发育，导致不良妊娠结局。其中孕前体质指数及孕期体质量增加幅度是影响孕产妇妊娠结局的比较重要的两个因素[2]。随着临床研究的持续发展，孕产保健工作者在上述两个因素的研究中不断挖掘新思路，使临床研究逐步深入化[3]。妊娠期糖尿病孕产妇为特殊的高危妊娠群体，对孕前体质指数和孕期增重的控制较普通孕妇要求更高，其对妊娠并发症发生率及妊娠结局的影响也不一样。国内关于妊娠期糖尿病孕妇孕前不同体质指数和孕期体质量增长对妊娠结局影响的分析研究报道并不多，结论可能尚不全面[4]。主要通过孕前体质指数和孕期增重两个指标来分析GDM患者的可能并发症，以及妊娠情况，通过该次分析旨在为临床怀孕女性的健康进行指导，提供可行性的依据[5-6]，现就此问题展开相关综述。

1 体质指数（BMI）

体质指数（body mass index，BMI）=体质量（kg）/身高（m2）。目前BMI被认为是确定孕妇体质量标准简单、可靠的方法，同时也是反应整体肥胖的有用指标。根据世界卫生组织标准，按BMI数值分组：消瘦（BMI＜18.5 kg/m2）、正常（BMI：18.5～24.9 kg/m2）、超重（BMI：25.0～29.9 kg/m2）、肥胖（BMI≥30.0 kg/m2）。孕前BMI可以代表孕前的肥胖程度。

2 孕期增重

产前体质量与孕前体质量相减，即可得到女性孕期的增重具体值。孕前体质量、产前体质量都有严格界定，前者为孕前12周体质量，后者为分娩前1周体质量。体质量的增加是产妇怀孕期间营养摄入情况的直接结果。

体质量增加是怀孕女性的正常生理反应，胎儿的生长发育需要能量和营养，当母体摄入营养物质后供给胎儿，促使其在宫腔内长大，进而成为孕妇的主要增重来源。此外，羊水、胎盘、乳房变大、脂肪增多也是导致孕期增重的主要原因[7]。孕期增重幅度是评估孕期营养与健康状况的最直接可靠的指标之一。在2009年，美国发布相关研究结果，将孕期女性分为肥胖、超重、正常及消瘦型孕妇，增重超过12.5 kg孕妇，有超重和肥胖风险；在这一数据之下为正常增重，低于5 kg的孕期增重则是增重不足[8]。当体质量增加超过预期，孕妇体内血糖及糖脂代谢会出现异常，导致GDM的发生。

3 妊娠期糖尿病

当怀孕期间孕妇产检时，首次出现血糖升高情况，就被认定为GDM，该病是目前妊娠女性最常见的并发症之一。怀孕女性的生理代谢要高于正常女性，此时糖代谢活跃，若胰岛素水平分泌不足，就会导致GDM的发生。根据第九版妇产科学，对于所有尚未被诊断为孕前糖尿病或妊娠期糖尿病的孕妇在孕24～28周期间行75 g糖耐量试验（OGTT），正常值空腹血糖<5.0 mmol/L，服糖后1 h血糖<10.0 mmol/L，服糖后2 h血糖<8.5 mmol/L，上述任意一点血糖值达到或超过上述标准则诊断为妊娠期糖尿病[9]。

4 GDM患者孕前体质指数、孕期增重与妊娠结局的研究

不良妊娠结局指除正常妊娠外的所有病理性妊娠及妊娠期并发症，影响孕产妇身心健康及胎儿生长发育，给家庭和社会带来沉重经济负担。近年来，有研究认为孕期增重是不良妊娠结局的可调控影响因素之一，从而引发关注。但目前关于妊娠期糖尿病患者孕期增重与妊娠结局关系的研究尚不多，结论尚未完全明确。

国内在关于GDM患者体质量、孕期增重方面也有相关报道，很多学者认为这两种因素会直接导致不良妊娠结局的发生。当孕前BMI、孕期增重均高于正常孕妇，机体糖耐量会逐步降低，进而导致GDM，因此孕期增重过大、体质指数过高可作为GDM的独立危险因素。张亦奇等[10]通过前瞻性研究认为孕期增重过多与脐带缠绕发生风险增加有关，孕期增重不足会增加早产发生风险，我国孕妇孕期增重不合理的情况较为严峻，有必要及时采取干预措施，减少不良妊娠结局的发生。超重及肥胖是妊娠期高血压疾病的一个危险因素，BMI的孕前检测值越大，孕期高血压发生风险越高，两者成正相关发展趋势；其产程停滞、剖宫产率、产后出血、胎儿窘迫、巨大儿发生率、阴道助产率明显高于正常BMI及低BMI人群[11-12]。孕前超重和肥胖的妊娠期糖尿病孕妇剖宫产比例、胎儿窘迫比例明显高于BMI正常的孕妇[13]。董完秀等[14]研究认为孕前体质指数和孕期增重对产后出血情况比较差异无统计学意义。还有学者发现，肥胖过度可导致早产[15]，孕期体质量增长是导致产后肥胖的主要原因，且增加分娩风险，同时提高产后女性乳腺癌、心血管疾病的发生率[16-17]。还有学者从反方向论证，对正常孕期体质量增长、孕前BMI正常女性和孕前低BMI、孕期体质量增长不足孕妇进行比较，发现低于正常体质量增长及BMI数据的孕妇，在分娩时容易出现新生儿窒息情况，同时易导致婴儿体质量低于正常新生儿[18-19]。

5 孕期营养及体质量管理

孕早期孕妇体质量增加并不明显，这与早孕呕吐反应有关。孕妇体质量增长主要在孕中晚期，但该阶段也需要根据孕妇身体状况，制订科学合理的饮食方案，进食过少会导致体质量增长不足，进食过量会使糖代谢、脂代谢异常，导致GDM的发生，影响孕妇产后体质量恢复，同时影响胎儿的正常娩出。若女性怀孕期间不注意饮食节制，会影响胎儿的正常发育，尤其对免疫系统、脑组织影响较大，导致新生儿巨大儿出现，同时增加新生儿疾病的发生率。

对于妊娠期糖尿病患者，孕前肥胖及孕期增重所带来的风险是否比非糖尿病患者进一步增加，其相关性有多大尚需进行更多研究，孕期进行营养指导体质量管理尤显必要。体质指数、增重与GDM联系起来，分析两者相关性，有助于获得更为具体的临床分析数据，为孕期营养方案的制订提供更多参考。建议确诊GDM的孕妇到营养门诊进行较为规范的饮食指导，且整个怀孕阶段孕妇都要接受饮食健康教育，并严格按照要求进食，将饮食方案当做正常饮食去执行，怀孕期间孕妇每周都要测量血压、血糖及体质量，及时调整食谱，避免增重不足或增重过度情况的发生。

相关临床研究提示较高的体质指数是导致患者空腹血糖及餐后血糖升高的独立危险因素[20]。孕期体质量增长过多是妊娠期糖尿病的危险因素之一[21]。生活指导、药物控制是现阶段针对GDM患者的主要干预手段，前者为非药物疗法，在搭配营养餐的基础上，指导患者合理运动，能够有效控制血糖水平，避免增重异常。相关报道显示，多达79%的GDM人群经过生活指导方式重获健康，有效避免用药治疗[22-23]。但现实生活中孕妇与家属对妊娠期饮食存在较多的误区，很多孕妇孕期并未制订合理的膳食结构，暴饮暴食、夜间频繁进食等情况较多，导致GDM发生率居高不下。另一方面很多孕妇为控制自身血糖水平，刻意节食，短期有效，但长期节食不利于胎儿营养物质的吸收，影响胎儿的正常生长发育。母婴健康得不到保证，严重者会胎死腹中。由此可见，实施科学的营养指导对孕妇来说非常有必要，健康饮食使孕期体质量增长适宜，帮助GDM患者顺利度过妊娠期改善妊娠结局具有积极意义[24]。

目前为防止GDM的发生，临床上采取多种干预措施，最多的是产检制度规范化，并做好孕妇检查后的医嘱工作。除产检宣教外，目前还有专门的孕妇学校、营养搭配师等机构，帮助孕妇不断增加孕期营养知识，同时教会其更多的育儿知识，让孕妇提升自我管理意识，在日常生活中养成良好的饮食习惯，进而控制自身体质量的增长，以及血糖的变化。此外，医师还会为孕妇推荐适合的孕期运动，帮助其消耗体内多余脂肪，从而提高母婴健康，减少分娩不良事件的发生[25-28]。

通过个体化膳食管理可以有效降低妊娠期并发症发生率，但是目前营养师队伍人员不足，知识储备不够，临床中还不能很好的推广[25]。因此筛查孕期体质量过度增长、体质量异常情况，还要依赖于定期的规范化产检。通过检查，能够帮助孕妇筛查早期风险，帮助孕妇在饮食、运动、睡眠等方面进行调整，进而降低新生儿窒息、巨大儿等不良妊娠结局。杭悦霞等[26]根据研究结果,建议孕前体质指数控制在18.5%~23.9 kg/m2之间比较理。

综上所述，在GDM患者的孕期增重及BMI监测，以及孕期保健指导方面，我国一直遵循IOM推荐标准。但我国属于人口大国，受到文化、民族、国情等因素的影响，这一标准并不适用于全部孕妇。我国在孕期营养及体质量管理方面，尽管已经有初步的规划及标准，但在未来还需要不断细化不同民族人体的差异，进而制订出更加符合我国国情的围产期保健及孕产妇和新生儿的健康指导方案。