曹旭阳，程 燕

（天津中医药大学第二附属医院，天津300250）

舌下神经麻痹临床比较罕见，病因诊断困难，临床表现为舌脱出口外，不能缩回，舌体震颤，导致进食、饮水、咀嚼和吞咽障碍。舌下神经是第12对颅神经，主要含躯体传出纤维，支配舌内肌和舌外肌（茎突舌肌、舌骨舌肌、颏肌等）。当髓质中一侧的核损伤或周边神经损伤时，可使舌的一侧肌肉麻痹、萎缩，表现为舌前伸、舌尖向患侧偏斜。单侧舌下神经麻痹通常由颅内及颅外病变、手术、麻醉、感染、运动神经元疾病、外伤及头颈部损伤所引起[1]。本文所述孤立性特发性舌下神经麻痹患者有7年的舌外伸病史，经神经内科和口腔科会诊后，检查未见明显异常，并且没有西药可以治疗。该患者舌外伸不能回缩，言语不清，严重影响进食，通过中药配合针灸治疗的方式，患者病情好转，现将病案介绍如下。

1 病案举隅

患者，女，63岁，2021年3月10日初诊。主因“舌外伸7年，加重3年”前来就诊。患者2014年开始舌不自主伸出口外，白天加重，夜间可自行回缩，言语不清，影响进食，喝水时呛，胸闷气短，说话多后舌外伸加重，舌发紧，在天津医科大学总医院查头颅MRI（2021年1月7日）示:脑质平扫未见异常；两侧上颌窦炎症；腹部彩超（2020年1月7日）示:轻度脂肪肝；胆囊部分切除手术后；胆囊壁欠光滑；双肾结构未见明显异常。曾口服半年中药治疗，效果改善不明显。现症见舌外伸不能回缩，语言不清，吞咽障碍，自觉后脑发紧，但低头舒服，喜卧，口干喜饮。平素大便2～3 d一行，偏干。既往糖尿病病史8年，口服二甲双胍（每次两片，每日两次），现空腹血糖6.0～6.9 mmol/L；甲状腺摘除术5年，现口服左甲状腺素钠片；手抖2～3年。神清，精神尚可，面色萎黄。血压:140/80 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），心率:72次/分，腹软，无腹肌紧张，舌外伸向左歪，舌质淡红，干燥欠润，有裂口，脉右寸滑，左脉沉细。西医诊断:言语不清原因待查。中医诊断:舌痹。证属:心气不足，统摄失司。①升陷汤合桂枝加龙骨牡蛎汤加减。方药组成:黄芪30 g，知母15 g，柴胡10 g，桔梗20 g，升麻6 g，桂枝30 g，白芍15 g，炙甘草15 g，龙骨、牡蛎各45 g（先煎），生地黄30 g。7剂，水煎，每日1剂，早晚分服。②调神通络针法。头针取穴:顶中线（百会向前至前顶穴），顶斜1线（百会斜下成45°角，长1.5寸），顶旁线（距顶中线2.25寸，承灵穴与正营穴连线），顶斜2线（承灵穴外斜下成45°角，长1.5寸）；舌三针:廉泉，左右夹廉泉。辨证为心气不足，统摄失司，取神门、内关、合谷、太冲、金津玉液、舌尖等配合治疗。操作方法:患者取坐位，头针刺法为自后向前（或向外斜前）与皮肤成15°～30°角刺入，快速进针，轻轻推入，进针深度25～30 mm，采用小幅度提插捻转手法；廉泉、夹廉泉针尖向舌根斜刺30～35 mm，促使麻胀感向舌根部传导；采用0.45 mm×70 mm一次性无菌毫针在金津玉液穴局部点刺放血；用26号针点刺患者舌尖；余穴常规针刺，留针20 min。每周两次。

2021年3月17日二诊:患者自觉治疗后乏力、气短好转，张口困难，自觉舌体、口腔发紧，睡眠尚好，二便正常，伸舌左歪，舌质淡暗，舌质白，脉细弦。上方加地龙、赤芍、威灵仙、鸡血藤各15 g，全蝎6 g。7剂，水煎，每日1剂，早晚分服。针刺治疗在初诊治疗基础上加下关、地仓透颊车常规针刺，留针20 min，每周两次。

2021年3月24日三诊:患者闭眼时舌头可自行回缩至口内，说话较前清晰，吃饭时口紧减轻，仍不能张大口，后背发紧发沉，畏寒，局部发凉，汗出，饮食二便正常，舌头较前变润滑，舌质淡苔薄白，脉沉弦，两寸弱。桂枝加葛根汤加减:桂枝10 g，炙甘草15 g，龙骨、牡蛎各45 g（先煎），生地黄30 g，白芍10 g，葛根120 g，地龙15 g，威灵仙15 g，全蝎5 g，僵蚕10 g，补骨脂15 g，鸡血藤15 g，羌活10 g，山萸肉20 g，仙茅15 g，淫羊藿15 g，仙鹤草30 g，石斛30 g。7剂，水煎，每日1剂，早晚分服。针刺治疗在二诊治疗基础上加颈夹脊常规针刺治疗，留针20 min，每周两次。

2021年4月7日四诊:患者舌头较前灵活，仍觉口腔发紧，肩背部发紧，畏风汗出，伸舌左歪，舌质淡，润泽，苔白腻，脉左沉、右弦细。继续三诊方药和针刺治疗。治疗两个月后，患者舌头能自行回缩。

2 讨论

第12对颅神经舌下神经是舌的运动神经，其由延髓的舌下神经核发出，沿颅底走行，经舌下神经管出颅。孤立性特发性舌下神经麻痹较难诊断，该患者的多项检查未能确诊舌下神经麻痹的病因，因此推测该患者为罕见的孤立性单侧特发性舌下神经麻痹，经过搜索Pub Med、Embase等数据库，笔者仅发现了13例相关的外文报道，多数病例未经特殊治疗而康复[2]。本案患者有舌外伸病史7年，现已严重，引起饮食及吞咽障碍，经神经内科及口腔科会诊后，均表示错过了最佳的治疗时期。

该例患者伸舌左偏，舌体转动不灵，当属中医“舌痹”范畴，中医典籍早就有关于该病的记载，舌痹病名首见于孙一奎所著的《赤水玄珠·舌门》，五脏疾病可引起该病的发生[3]。舌为心之苗，心开窍于舌，心之气血盛衰，可由舌的色泽、形态反映出来。该患者舌外伸左歪，舌质淡红，干燥欠润，有裂口，脉右寸滑，左脉沉细，属心气不足，统摄失司，给予升陷汤合桂枝龙骨牡蛎汤加减治疗。方中黄芪益气升陷，交通心肾。黄芪性稍热，以知母凉润济之。柴胡为少阳之药，能引大气之陷者自左上升。升麻为阳明之药，能引大气之陷者自右上升。桔梗为药中之舟楫，能载诸药之力上达胸中，故用之为向导。桂枝、白芍、炙甘草取桂枝汤之意，调营卫气血。龙骨、牡蛎镇动悸而敛浮越。二诊时患者张口自觉发紧，故予地龙、威灵仙、赤芍、鸡血藤、全蝎活血化瘀，通络止痉。三诊时患者后背发紧发沉，畏寒，局部发凉，汗出，此为太阳经气不利，津液不能敷布，经脉失于濡养，但有汗出，为表虚。少用桂枝、白芍，加重剂葛根解肌发表，生津舒筋。龙骨、牡蛎镇静安神。淫羊藿、仙茅、仙鹤草、补骨脂扶正补虚，益气安神。生地黄、石斛清热滋阴生津。地龙、威灵仙、全蝎、僵蚕、羌活、鸡血藤祛风通络止痉，散瘀止痛。山茱萸补益肝肾。四诊时患者症状缓解，守方治疗。

调神，即通过针刺头部顶中线、顶斜1线、顶旁线、顶斜2线疏通脑络，使神机运转如常，脏腑、经络等功能有所主宰。通络，即在调神的基础上，使气血运行通畅，促进疾病的好转。现代医学研究表明，针刺相应头部刺激区可刺激大脑皮质脑干束，反射性刺激延髓麻痹部位，并能迅速建立起脑血管侧支循环，促进损伤部位的血流量增加，改善局部脑微循环，对保护脑组织细胞及改善神经功能均有重要意义[4]。舌三针是靳瑞教授在长期的临床实践中提炼总结出来的治疗舌咽疾病的针法[5]。针刺廉泉及两侧夹廉泉时，针尖稍向上斜刺，刺入深度25～35 mm，行平补平泻法，得气后留针30 min。《证治准绳》载:“东垣云廉泉一穴……在颔下结喉上。治舌下肿难言，舌纵涎出，口噤，舌根急缩，下食难。”《医经理解》载:“廉泉，舌根下之左右两廉出泉脉也，又曰足少阴舌下各一，则廉泉非一穴也。”故舌三针体现了针灸“腧穴所在，主治所在”的取穴特点[6]。廉泉穴下布有颈横神经上支的分支、舌下神经的分支和下颌舌骨肌神经等，针刺可调节吞咽功能，使吞咽动作得以协调和改善[7-8]。合谷、太冲穴又名开四关。合谷穴是手阳明大肠经的原穴，四总穴之一，位于第1、2掌骨之间；太冲穴是足厥阴肝经的输穴和原穴，位于足背第1、2跖骨之间。四关穴意为人体生命的关口，两穴一气一血、一阳一阴、一升一降，相互为用，协同作用较强。心开窍于舌，舌为心之苗，舌为心之外候。心的病证往往可以通过舌头的运动及颜色反映出来。内关为手厥阴心包经之络穴，神门为手少阴心经之输穴、原穴，取心经穴可通窍利舌。《备急千金要方》言:“治舌卒肿，满口溢出如吹猪胞，气息不得通，须臾不治杀人方……刺舌下两边大脉，出血。”彭静山《针灸秘验与绝招》言:“曾治一舌头伸出口外、不能回缩的病人，用26号针点刺其舌尖，经刺多针，渐针渐缩，应手缩回口内。”金津、玉液是经外奇穴名，位于口腔舌下系带两侧的静脉上，左侧为金津，右侧为玉液。取穴方法:张口，舌尖向上翻卷，暴露舌下静脉，在两侧静脉中点处取穴。三棱针点刺放血具有清热开窍、解毒、利咽消肿的功效，可用于治疗咽喉痛、口舌生疮、热病神昏、中暑、乳蛾、目赤肿痛等头面五官热性病，也可治疗中风舌强、舌肿、高血压等。故初诊时运用调神通络针法以改善患者吞咽功能，促进舌体回缩。下关为足阳明胃经腧穴，又是足阳明与足少阳之交会穴，故能疏泄阳明少阳气机，起到疏风调气、通络止痛、开窍益聪的作用。地仓穴是胃足阳明之脉上的穴位，位于口角外侧，瞳孔直下。颊车是胃足阳明经穴位，穴在下颌角前上方一横指，咬肌隆起处。《铜人腧穴针灸甲乙经》记载:“颊车治牙关不开，口噤不语，失喑，牙车疼痛，颔颊肿，颈强不得回顾。”地仓透颊车是临床惯用的一对经验穴，二诊时，用之以改善口腔、舌体发紧问题。颈夹脊穴位于颈部后正中线旁开0.5寸的位置，两侧各有7个穴位，三诊时取颈夹脊针刺以祛风散寒，舒筋活络。

由于目前孤立性单侧特发性舌下神经麻痹的早期发病在我国相对罕见，且其临床表现不典型，容易错过最早的诊断和治疗时机，所以该病早发现、早诊断、早治疗尤为重要。此外，针对此类患者应详细询问病史，包括头颈部的外伤、放射、手术等，应完善肿瘤、免疫、血管，特别是颅底相关影像学的检查，以免漏诊。