张亚平，吴志嵩

南京中医药大学附属南京医院（南京市第二医院）结核二科，江苏南京 210000

全球范围内， 结核病是导致死亡的十大原因之一。 我国属于WHO 列出的结核高负担国家之一，老年人因身体抵抗力下降及糖尿病等基础疾病， 更容易罹患结核病。 2018 年结核病病例数占全球总数的9%[1]。随着人口的老龄化，老年肺结核在肺结核患者中占比越来越高,2010 年全国第5 次结核流行病学抽样调查显示60 岁及以上老年人口为57 456 例，占比22.7%[2]。 而中国疾控中心数据显示，2019 年在肺结核患者中65 岁及以上的成年人有197 730 例（25.5%）[3]。 老年肺结核患者随着年龄增加， 发病率有上升趋势。 了解老年肺结核的临床特点有利于早期发现，早期诊断老年肺结核，同时也有利于提高治疗效果，从而减轻社会和家庭经济负担。该文收集了2018 年在南京市第二医院 （江苏省传染病医院）诊治的298 例老年肺结核患者相关资料， 对其特征进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

病例来源于回顾性选取2018 年1 月1 日—12月31 日在该院结核科门诊和住院的确诊患者，年龄≥65 岁，结核病的诊断标准按照《中华人民共和国结核诊断标准》（WS 288—2017）进行，分类是根据《结核病分类标准》（WS 196-2017）。

1.2 方法

在该院信息管理系统中检索2018 年登记的全部年龄≥65 岁的结核病资料，查询住院病案和结核门诊病历， 搜集和汇总患者的人口学特征， 临床症状，合并症，影像学资料，治疗过程中不良反应，治疗方案和转归等信息，并进行描述性分类。因为耐药肺结核治疗方案不同，肺外结核疗程明显不同，均剔除在外。

1.3 统计方法

采用Excel2007 软件汇总和整理数据。

2 结果

2.1 一般情况

在298 例老年肺结核患者中,男性241 例，女性57 例，初治265 例，复治33 例，其中血行播散型肺结核3 例，结核性胸膜炎者28 例，支气管结核患者19 例，合并淋巴结核36 例，合并非典型分枝杆菌肺病（NTM）5 例。

2.2 临床表现

全身症状：89 例有发热症状,61 例有盗汗,57 例有乏力以及纳差。 呼吸系统症状：256 例有咳嗽、咳痰症状,38 例合并咯血，另外有37 例为体检发现，无任何症状。

2.3 影像学表现

131 例患者一侧肺部出现多形性混合性病灶,其中病灶集中在单侧上叶尖后段者36 例、单侧中下叶者44 例，单侧上下叶均有者51 例，167 例患者双侧肺部出现多形性混合病灶,包括干酪样病变、渗出性，纤维增生性病变、空洞，钙化等。所有患者中伴纵隔淋巴结肿大者72 例。

2.4 痰结核菌涂片检查

142 例检查结果为阳性,156 例检查结果为阴性。 阴性患者中87 例分子生物学阳性。

2.5 合并症

有一种和一种以上合并症者257 例， 其中肺部感染83 例，慢性阻塞性肺病64 例，糖尿病37 例，高血压63 例，冠心病42 例，脂肪肝37 例，高尿酸血症21 例（21/298=7.0%）。

2.6 治疗过程中不良反应

高尿酸血症115 例（115/298=38.6%），肝功能异常87 例，胃肠道反应44 例，视物模糊31 例，白细胞减少16 例，过敏（皮疹）15 例。

2.7 用药方案

能够标化方案（异烟肼，利福平，乙胺丁醇，吡嗪酰胺）强化两月者69 例，其余因为患者基础状况差或按照标化方案治疗后出现不良反应， 无法耐受标化方案，需要调整治疗方案，主要换用药物为左氧氟沙星，利福喷汀，莫西沙星。

2.8 用药疗程

6 个月者57 例，7~9 个月者47 例，10~12 个月者172 例，>12 个月者22 例。

2.9 结果

229 例患者治愈,39 例因胃肠道异常、肝肾功能异常而停药,4 例患者因皮疹过敏反应严重而停药,1例合并肺癌后拒绝治疗,12 例非结核死亡，13 例结核死亡。

3 讨论

老年人由于本身免疫功能低下， 感染风险也随之增加，尤其在合并各种呼吸系统、心血管系统、内分泌系统等慢性疾病之后， 发生肺结核的风险较成年人显著增加[1]。 2020 中国结核病预防及控制技术规范中，明确老年人为结核病重点防控人群之一[4]。

老年肺结核患者存在以下临床特点。

（1）临床表现中呼吸系统症状显著多于全身“结核中毒症状”[5-6]。

肺结核患者的临床表现主要为两大类， ①咳嗽咳痰，咯血，胸痛等呼吸系统症状，②发热，乏力消瘦，盗汗等结核中毒全身症状。老年肺结核患者合并肺部感染，痰液较多，如有慢性阻塞性肺部疾病等呼吸系统疾病，会导致肺结构损伤，易出现咳嗽、咳痰症状。老年结核病患者全身症状表现较少，可能与老年人免疫功能减退，免疫应答反应较弱有关。在实际工作中， 老年患者出现慢性咳嗽呼吸道症状往往会被认为是慢性阻塞性肺病或慢性支气管炎发作，临床医师工作中要注意，老年患者咳嗽咳痰超过两周，即使无发热，盗汗，乏力等全身症状，也要警惕结核病可能，及时进行鉴别，避免漏诊。

（2）影像学不典型。回顾显示老年患者以双侧肺病及多形性改变多见，较单侧病变为多。Rizvi N 等[7]研究发现， 老年肺结核以两肺广泛病变以及累及下肺多见；Lee JH 等[8]发现，老年肺结核患者出现肺叶或肺段的小叶中心性结节和“树芽征”等典型的影像学表现者仅占60.5%，显著低于中青年（90.3%），而肺炎样（20.5%）或肿块样（14.3%）表现者显著高于中青年患者（7.2%、2.4%）。 由于老年患者病程较长，病灶因修复或者再感染等原因迁延不愈， 导致在一侧或双侧肺野可同时见到渗出、增生、干酪性病灶、空洞、纤维化及钙化共存的现象，这些是老年肺结核的影像学特征。

（3）合并症多。 该次调查中86.2%的老年肺结核患者有一种或一种以上合并症者，类似于卢德友[9]的一项临床大样本分析69.6%的老年肺结核患者伴有1 种或1 种以上的合并症。明显高于陈桦[10]研究的青年组肺结核患者33.33%的合并症，也多于罗艳[11]统计的中青年患者中38.7%的合并症。 合并症中排首位的为肺部感染，其次为慢性阻塞性肺病,心血管疾病和糖尿病也较多，与张威等[12]人所做的研究相类似。 慢性阻塞性肺病和心血管疾病为老年人好发疾病。相较于中青年人，老年肺结核患者易合并这两类疾病。慢性阻塞性肺病易导致肺结构损伤，会出现以浸润增殖，慢性纤维空洞为主的结核，破坏多个肺段和肺叶，易引发空洞，支气管扩张。 程度不一的肺损伤给病原菌的入侵提供了有利的环境， 会提高肺部感染的发生率。 有研究显示发生肺部感染与有侵入性操作、血清白蛋白低、长期使用糖皮质激素和广谱抗菌药物治疗、活动性肺结核复治、空洞型、糖尿病者之间均具有相关性, 也是导致结核患者发生肺部感染的危险因素[13]。 临床工作中要注意识别这些危险因素，加强营养支持，合理使用糖皮质激素和抗生素，帮助患者将血糖控制在适当范围内，减少肺部感染的发生。

（4）治疗难度大。能够按照成人标准方案强化两个月者仅仅69 例，其余均需要调整治疗方案，能在六个月内完成疗程的仅仅为57 例，其余需要延长疗程，除了因为有胸膜炎，支气管结核，糖尿病外，大部分原因是胃肠道反应，肝损害，过敏，白细胞减少。该次调查显示该院2018 年登记的老年肺结核治愈率仅仅76.8%，而2017 年我国登记的初发和复发结核病治愈率为93%[1]。 老年肺结核患者治愈率低，考虑原因为老年患者生理机能退化， 且本身合并基础疾病较多，肝肾功能承受能力弱，胃肠道反应明显，因此，肝肾功能损伤大的药物多难以耐受。且药物的吸收会减弱，起效延迟，药物代谢能力下降，易蓄积在体内，使用药的安全幅度变窄，不良反应发生多，较难完成规范化治疗，最终治疗效果较差。目前国内、国外针对老年肺结核治疗方案无特殊指南。现有老年肺结核的治疗原则与其他成年肺结核相同，国内有学者尝试调整治疗方案并进行了安全性的研究，其中使用左氧氟沙星（莫西沙星）或（和）利福喷汀者较多[14-16]。

老年肺结核患者呼吸系统症状多于全身症状，部分患者可无任何症状，影像学表现不典型，临床工作中医师要提高警惕，早期识别活动性肺结核。现有成人标准化抗结核治疗方案在老年肺结核患者中很难坚持， 可以进一步探索适合老年肺结核患者的治疗方案。