尹宏伟 万德红 李环廷 李卓群 王宇翔 丰育功 李照建

(青岛大学附属医院神经外科，山东 青岛 266003)

随着颅脑MRI等影像学检查的普及，垂体瘤检出率越来越高。肿瘤出血、梗塞和感染等是垂体瘤常见的继发性病理改变，其中垂体瘤卒中最常见，其发生率约为4%～20%[1]，可分为出血性卒中和梗塞性卒中两种基本类型。出血性卒中CT平扫病灶呈明显的高密度影，临床上不容易误诊和漏诊；而垂体瘤梗塞性卒中较出血性卒中发病率明显降低，且缺乏特异性的影像学表现，所以其诊断在临床上一直是个难题。目前研究认为，MRI的弥散加权成像(DWI)对急性期和亚急性期脑梗塞性卒中诊断较为敏感，脑梗塞区可表现为特异性高信号。而DWI在垂体瘤梗塞性卒中诊断中的研究国内外报道较少。本研究回顾性分析了垂体瘤梗塞性卒中患者DWI影像学特点，旨在评估DWI对垂体瘤梗塞性卒中的诊断价值。

1 对象与方法

对2010年1月—2019年8月于我院神经外科手术，并在术后病理学检查确诊为垂体瘤梗塞性卒中29例患者的一般资料及影像学资料进行回顾性分析。垂体瘤梗塞性卒中患者的纳入标准为：①术后病理学检查显示垂体瘤部分组织呈凝固性坏死或大片状坏死；②CT排除肿瘤出血；③术中在主体肿瘤组织中可见典型干酪样坏死。垂体瘤卒中评分采用2011年RAJASEKARAN等[2]提出的标准。

本研究中7例垂体瘤梗塞性卒中患者的颅脑MRI平扫包括了T1、T2加权成像以及FLAIR和DWI序列成像。MRI设备为美国GE公司生产的GE signal Horizon磁共振成像系统，磁场强度1.5特斯拉。所有患者注射磁显葡胺(0.1 mmol/kg)以后进行了动态增强MRI扫描。DWI扫描层厚为6 mm，层间隔1 mm。DWI扫描参数为平面回波脉冲序列，TR/TE=10 000/80，X、Y、Z三个空间轴上同时施加弥散加权梯度场，b值1 000 mm2/s，扫描矩阵128×128，单次发射，扫描时间40 s。

2 结 果

2.1 一般资料

29例垂体瘤梗塞性卒中患者中，男20例，女9例；年龄22～74岁，平均55.37岁；入院时平均病程6.6 d(2～15 d)；既往未发现垂体瘤者27例，既往有垂体瘤病史者2例；存在肢端肥大者2例。肿瘤最大径为21～47 mm。垂体瘤卒中评分2～8分，平均5.03分。

2.2 影像学检查结果

MRI平扫DWI序列上，仅1例患者肿瘤表现为弥漫性高信号，1例患者肿瘤表现为斑片状高信号，其余5例患者肿瘤内未见明显高信号。7例患者动态增强MRI扫描肿瘤呈“环形强化”。见图1。

A：瘤内呈弥漫性高信号表现，B:瘤内呈斑片状高信号表现，C：瘤内均未见高信号表现

3 讨 论

垂体瘤梗塞性卒中，在临床上相对比较少见，是垂体肿瘤组织在生长过程中因缺血而发生继发性坏死的一种病理变化。1988年，垂体瘤梗塞性卒中的概念首次被提出[3]，认为其与出血性卒中是完全不同的另一种肿瘤卒中类型。目前，关于其发病机制仍存在争议，现主要有以下几种观点：肿瘤生长，压迫了垂体供血动脉；肿瘤增大导致颅内压增高；肿瘤过快增长，致其血供不足；因下丘脑相关释放因子增加引起的肿瘤组织细胞代谢活动增强；肿瘤本身血管脆性和易损性较高等[3-7]。该病比较好发于50～60岁的男性[4]。但因其发病率低或者临床医生对该疾病认识程度不够等原因，目前对其研究还不够深入。垂体瘤梗塞性卒中患者临床表现往往呈亚急性过程，多表现为不同程度的头痛、恶心、呕吐、视野缺损、视力下降、复视、眼外肌神经麻痹、垂体功能低下，甚至三叉神经眼支疼痛等症状[4-13]。最近有研究发现垂体瘤梗塞性卒中还可以导致无菌性脑膜炎[14-15]。垂体瘤梗塞性卒中在临床上往往表现为急性发病或亚急性发病，并且近期也有垂体瘤梗塞性卒中反复发生并且可与出血性卒中同时发生的病例报道[16]。与垂体瘤出血性卒中治疗方案基本一致，垂体瘤梗塞性卒中的患者也往往需要紧急手术治疗和激素替代治疗[9-10,13]。而该病由于发病隐匿，颅脑CT和MRI常规序列检查除显示肿瘤外，往往缺少表明肿瘤已发生缺血或梗塞的特异性影像学表现，临床术前确诊比较困难，通常需要经术后的病理学检查方能明确[2,9,17-20]。

急性期脑梗死灶在DWI上可表现为明显高信号，其机制为缺血或梗死脑组织细胞发生细胞内能量代谢紊乱或障碍，致位于细胞膜上的Na+/K+泵功能障碍或丧失，导致细胞内的大量钾离子外流，细胞外的钙离子、钠离子和氯离子大量流入细胞内并集聚，从而在细胞内形成高渗状态，大量水分子顺渗透压差从细胞外进入细胞内，引起细胞毒性水肿，导致了脑组织内的水分子弥散功能受限[21-22]。根据文献报道，DWI成像在急性脑梗塞中的诊断灵敏度为94%，特异度为100%[21-22]，目前已成为脑卒中检查的首选方法。在脑梗死后几分钟的超急性期DWI即可显示梗死灶，目前用于发现和诊断早期脑缺血改变及其累及范围，并可预见其临床的严重程度。DWI不仅在诊断脑梗死中发挥着无可替代的作用，而且随着该项技术的不断发展和改进，DWI已经在乳腺、胰腺、肝脏、脊髓等部位的疾病诊断中显示出其独特的应用价值，甚至对视网膜、视交叉缺血这种微小的缺血也有很高的敏感性[23-28]。总之，DWI成像是目前唯一采用非侵入性方法来检测活体组织内水分子运动的技术，在病灶检出中具有极高的诊断价值，尤其对人体组织和器官的缺血性病变的明确诊断具有重要意义[22]。

垂体瘤发生梗塞后，肿瘤细胞毒性水肿会导致肿瘤细胞内水分子发生弥散受限，在理论上肿瘤的DWI成像也应该表现为特异性的高信号。目前国内外尚缺乏利用DWI成像技术来研究垂体瘤梗塞性卒中的报道。美国ROGG等[29]在2002年报道了2例垂体瘤梗塞性卒中患者，其肿瘤在DWI上均表现为高信号，由此可以推断DWI对垂体瘤梗塞性卒中可能具有特异性诊断价值。GOYAL等[20]近期研究显示，垂体瘤出血性卒中和梗塞性卒中在急性期均可表现为高信号，可能会在形态方面有所不同。本研究结果显示，在7例垂体瘤梗塞性卒中患者中，仅1例肿瘤在DWI上表现为弥漫性高信号，1例表现为少量斑片状高信号，而其余5例均未见明显高信号。而且DWI扫描时间距离患者发病时间，最早的间隔14 h，最晚的间隔124 h，DWI扫描均处于肿瘤梗塞的急性期或亚急性期。上述结果表明，DWI检查对垂体瘤梗塞性卒中缺乏明显的敏感性，具体原因还需要更深入的研究。可能与垂体肿瘤体积较小、蝶鞍骨组织对肿瘤DWI成像产生伪影干扰或者DWI成像技术对磁场分布的均匀性要求较高等因素相关。

垂体瘤梗塞性卒中发病率低，临床确诊存在困难。本研究的结果并没有明确证实垂体瘤梗塞性卒中在DWI上表现为类似急性脑梗死的高信号。上述结果表明，DWI成像可能对诊断垂体瘤梗塞性卒中缺乏特异性诊断价值。但值得一提的是，本组所有病例患者动态增强MRI均呈现“环形强化征”，之前也有报道发现垂体瘤梗塞性卒中增强MRI检查影像上的“环形强化征”具有重要的诊断价值[4-5,30]。所以我们考虑DWI结合动态增强MRI检查影像上的“环形强化征”或许可以提高垂体瘤梗塞性卒中诊断的准确性。但是目前关于垂体瘤梗塞性卒中的研究普遍样本量较小，还需要更大样本量的研究来进一步证实。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。

ConflictsofInterest: All authors disclose no relevant conflicts of interest.

作者贡献：所有作者共同参与了论文的研究设计、写作和修改。所有作者均阅读并同意发表该论文。

Contributions：All the authors have participated in the research design, writing and revision of the manuscript.All the authors have read the last version of the paper and consented submission.