黄健，谢伟婵，华锦嫦，匡晓丽，胡晓娟

（韶关市粤北人民医院创伤骨科，广东 韶关 512000）

目前，多发伤的救治仍然是当今医学界的一个难题。急诊医学近年来发展迅速，伴随外科手术操作技术的日渐成熟，骨折后的早期固定技术明显降低了患者术后并发症发生的风险，并改良患者预后，提升了患者的生存率［1］。然而，对于多发骨折合并其他外伤等严重创伤的患者，仅依靠早期完全治疗的理念并不能显著改善患者的预后［2］。笔者在临床实际救治工作中观察到，部分患者在进入手术室准备接受手术治疗之前已经发生了一系列严重的病理生理学改变，如酸中毒、体温过低、凝血功能紊乱等，此类患者病情进展迅速，如果护理人员观察处理不及时，患者情况是难以逆转的。而目前低年资护理人员占比较多，此类人员工作经验不足，缺乏主动分析、动态评估和系统解决问题的能力，其病情观察能力有待提高［3-4］。学者们提出了创伤救治“白金十分钟”“黄金一小时”的概念，如何及时、准确在短时间内快速识别危重患者，指导疾病救治，提升患者的生存率，改善预后，是研究者关注的重要课题。本研究主要探讨了改良早期预警评分（modified early warning score，MEWS）系统在多发伤患者护理中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料将2018年12月至2020年6月本院收治的30例多发骨折合并复合伤患者纳入本次研究。其中男18例，女12例；年龄26～70岁，平均年龄（36.85±9.78）岁。受伤原因：车祸伤18例，高处坠落伤10例，其他2例。合并开放伤20例，合并四肢主要血管伤6例，合并胸腹部脏器伤6例，合并脑外伤7例。创伤部位：单侧下肢8例，四肢长管状骨骨折22例，骨盆骨折4例，脊柱骨折/脱位1例。损伤严重程度评分（Injury severity score，ISS）为16～50分，平均（34.85±6.58）分。30例患者按照随机原则分为研究组和对照组，各15例。两组基线资料具有可比性（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者基线资料比较

1.1.1 纳入标准①经影像学及其他检查手段确认符合多发伤；②符合知情同意原则，患者或家属了解本研究目的及方法，并书面签署《知情同意书》。

1.1.2 排除标准①合并肝肾功能不全；②合并精神障碍性疾病；③中途退出本研究；④有心搏骤停风险的患者。

1.2 方法所有患者均实行早期完全治疗（Early treatment completely，ETC），接受液体及药物复苏后，进行早期确定性手术。对照组进行常规护理：⑴保持病房内适宜的温度和湿度，保持病房清洁，采用动态紫外线进行空气消毒（2次·d-1），防止交叉感染。⑵观察患者生命体征及病情变化，包括血压、血氧饱和度、体温、心率等。⑶密切观察患者有无出现腹胀、气胸、皮下气肿等症状，及时处理。⑷观察患者皮肤、黏膜及四肢末梢循环及伤口的变化。⑸记录患者的24 h出入液体量，尤其尿量变化。

研究组除以上操作之外，在患者入院当日、病情有变化时采用MEWS预警评分方法评估患者病情，同时MEWS评分方法在传统预警评分系统的基础上增加了毛细血管充盈时间、血氧饱和度、格拉斯哥昏迷（Glasgow Coma Scale，GCS）评分等指标，在病情危重评价方面更加全面，见表2。如何护理分流病情变化严重的患者，孟新科［5］研究显示，MEWS评分≥5分是急诊患者需要紧急处理或收入ICU监护治疗的最佳截断点。我们根据此原理制定相应护理技术操作，见表3。

表2 改良创伤骨科多发伤MEWS评分表

表3 根据病情严重程度执行相关护理操作

1.3 观察指标比较两组病重时数、心电监护吸氧时数、抢救成功率、住院天数、住院费用、并发症发生率、转ICU例数及护理管理指标。

1.4 统计学分析采用SPSS 22.0软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料采用±s表示，组间比较采用t检验；计数资料用%表示，有序分类变量采用两个独立样本非参数检验，四格表资料比较采用Fisher's确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病重时数、心电监护吸氧时数、抢救成功率比较研究组病重时数、心电监护吸氧时数均显著短于对照组（P＜0.05）。两组抢救成功率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组病重时数、心电监护吸氧时数、抢救成功率比较/±s

表4 两组病重时数、心电监护吸氧时数、抢救成功率比较/±s

分组研究组对照组t P n 15 15病重时数/d 6.65±1.65 8.35±1.21 3.218 0.003心电监护吸氧时数/d 6.25±1.62 7.34±1.23 2.076 0.047抢救成功n 15 15 0.001 0.999%100 100

2.2 两组疾病相关指标比较研究组住院天数显著短于对照组（P＜0.05），研究组住院费用显著少于对照组（P＜0.05）。研究组并发症发生率、转ICU例数均低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 两组疾病相关指标比较/±s

表5 两组疾病相关指标比较/±s

注：a采用Fisher's确切概率法。

分组研究组对照组t P n 15 15住院天数/天14.44±2.44 18.25±2.06 4.621＜0.001住院费用/万元3.22±0.56 3.78±0.37 3.231 0.003并发症发生率n 1 4-0.330a%6.67 26.67转ICU例数n 1 5-0.169a%6.67 33.33

2.3 两组护理管理指标比较采用创伤骨科自制的管理质量评价量表评价两组患者的护理管理质量，该量表包括基础护理、应急处理能力、护患沟通3个维度，各维度满分均为100分，得分越高说明护理管理质量越高。研究组基础护理、应急能力及护患沟通均显著高于对照组（P＜0.05）。见表6。

表6 两组护理管理指标比较/±s，分

表6 两组护理管理指标比较/±s，分

分组研究组对照组统计量P n 15 15基础护理94.51±3.55 81.51±3.69-5.68＜0.05应急处理能力92.54±3.1 82.5±3.6-4.90＜0.05护患沟通94.2±3.15 82.5±4.3-7.50＜0.05

3 讨论

3.1 MEWS评分是医护有效沟通病情进行信息交流并快速做出应急处理的重要指标，有效降低护理风险，提高护理质量在多发骨折合并伤患者的管理过程中，不仅要关注患者入院后的治疗救治，院前急救、病情评估的顺利开展与否也与患者的治疗结局及预后密切相关［6］。因此，对病情客观、及时的评估结果是指导有效管理的重要参考指标。MEWS是用于危重症严重程度评价的评分系统，在提升医务人员对急诊患者病情评估准确性方面应用广泛，能够对早期可能发生的风险事件发挥早期预警作用，有效降低患者的死亡率［7-8］。在传统的MEWS评分系统中，重点对患者的体温、呼吸、脉搏、血压、神志等体征进行了判断和评分，以上指标具有获取快捷的特点，且可以在患者的救治过程中动态监测。无论是临床医师还是护理人员，都可以尽快使用传统MEWS评分系统对患者的基本状况进行评估，并判断患者的预后或转归［9-11］。然而，骨科多发伤患者的病情较复杂，常合并多个组织、器官的损伤。因此，单纯使用传统MEWS评分系统进行患者综合状况的评估还存在一定弊端。笔者结合既往工作经验，在传统MEWS评分系统的基础上进行了改良。改良后的MEWS评分系统不仅包括体温、呼吸、脉搏、收缩压、清醒程度等常规生命体征评价指标，还包括毛细血管充盈时间、血氧饱和度、GCS评分等指标。更加关注患者的循环系统、氧化应激、意识状态。改良MEWS评分预警系统的应用，其最大特点在于对人体常用的生理指标进行相应赋值，并增加适合创伤患者指标，规范医护患沟通标准，一旦分值达到一定标准即“触发”水平，在最短时间内启动相应的程序化监护方案，保证对患者的干预及时到位，阻止病情进一步恶化，其“触发”水平趋向于MEWS评分＞4分。在对临床收治的多发伤患者的护理工作中，可根据患者的情况，按需处理，关注病情变化，并应用改良的MEWS评分系统随时（入院、术后、病情存在变化的时候）对病情的严重程度进行评估及采取对应的医疗护理干预。表6显示，护士的应急能力及护患沟通能力都大幅提升，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

3.2 MEWS评价系统护理可有效提高创伤骨科护士对患者病情的掌握水平，提高患者预后基于改良后的MEWS评分系统，将多发伤患者进行危险分层，划分为低危、中危、高危患者，分别给予不同的相关护理措施。低危患者重点关注患者的主诉情况。中危患者，关注病情、建立静脉通道、吸氧、安全宣教，直至患者MEWS评分＜4分时，转为低危管理方案。高危患者需要准备抢救用品，并判断相关症状发生的原因，必要时转入重症监护室进行管理。本研究显示，与采用传统MEWS评分方法的对照组相比，研究组病重时数、心电监护吸氧时数明显缩短。可见，在多发骨折合并复合伤患者的救治过程中，改良后的MEWS评分系统发挥了积极的作用。由于本研究入组样本例数较少，并发症发生率、入ICU例数的比较使用Fisher's确切概率法，结果提示，研究组的并发症发生率、入ICU比率均低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05），分析为入组样本例数较少的原因，在今后的进一步研究中，将尽量采用多中心、大样本量的方式进行改良MEWS评分系统在多发伤患者中应用价值的探讨。XIE X等［12］研究发现，MEWS评分对住院患者的入住ICU率和住院死亡率阳性预测值较高，与本研究结果相似。因此，MEWS评分对潜在危重症患者的结局能够产生很好的预测作用。同时，在提取数据方面还是以半人工为主，随着信息化的迅猛发展，我们可将MEWS评分标准与信息化技术相结合，建立“潜在危重病”信息化识别模式，MEWS评分达到4分以上，电脑界面就会跳出报警标识，这样就可大大缩短预警时间，更利于及早发现和处置危重病例，改善患者预后。但医护人员也不能完全依赖MEWS评分，还应充分运用自身专业知识与经验，动态评估患者病情，不断更新和实施决策。

综上所述，改良后的MEWS评分系统不仅关注多发伤患者基础生命体征指标的监测，同时也注重对患者循环、应激状态、意识状态的评价，对骨折合并多处损伤患者病情的评估更为客观，评分操作简单，参数较易获取，在院前急救、院内急诊、重症监护等领域均有广泛应用，也更加有助于指导科学护理管理方法的选择与实施，有效地改善了患者的预后，提高护理质量，实现了对创伤骨科患者全程所有护理危险元素的精准评估及成功预控，是一种行之有效的临床危重症早期预警工具。