王文辉 张云娟

小儿慢性腹泻以患儿大便次数增多、大便稀烂为主要临床表现，病程往往超过2个月，其发病原因复杂，譬如饮食不当、病原体感染、肠黏膜损伤、免疫缺陷等原因均可引起，在儿童消化系统疾病中并不少见。该病轻者可影响患儿食欲，重者可导致患儿体质量减轻，从而影响生长发育。目前临床治疗上主要以改善肠道菌群、纠正电解质紊乱、预防脱水等治疗手段为主，并予以患儿营养支持，帮助其缓解各项症状。有报道指出中西医结合治疗小儿慢性腹泻可有效提高疗效[1]。本研究采用口服中药健脾除湿汤联合双歧杆菌四联活菌片治疗小儿慢性腹泻，观察其临床疗效及其对血锌水平、炎症因子水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2020年1月—2022年1月在深圳市中医院儿科诊断为慢性腹泻的患儿共102例，选择符合纳入标准并完成随访的96例患儿作为研究对象,随机分为观察组和对照组各48例。观察组女25例，男23例；病程(4.64±1.53)个月；年龄(6.41±2.21)岁；水样便15例，蛋花样便14例，稀便19例；腹泻次数每日(4.39±1.12)次。对照组女22例，男26例；病程(4.25±1.53)个月；年龄(6.22±2.29)岁；水样便13例，蛋花样便17例，稀便18例；腹泻次数每日(4.45±1.23)次。经统计学分析2组患儿的年龄、性别、病程、大便性状方面，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准参考《儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识》[2]相关诊断标准拟定如下：①大便性状改变,水样便、蛋花样便或稀便；②大便次数增多，日≥3次；③可伴有厌食、腹痛、发热、恶心、呕吐等症，无脱水和中毒症状；④血常规检查提示外周白细胞计数增高或正常；⑤粪便培养结果提示致病菌阳性或阴性。

1.3 纳入与排除标准纳入标准：①符合上述诊断标准，且2岁≤年龄≤14岁；②能够有效配合治疗且最终顺利完成回访；③近2周内未使用其他药物治疗且病程≥2个月。排除标准：①短肠综合征、胃肠道畸形患者；②免疫缺陷、合并严重的心肝肾功能受损、代谢性疾病等严重疾病患者。

1.4 方法观察组采用口服中药健脾除湿汤联合双歧杆菌四联活菌片治疗，对照组采用口服双歧杆菌四联活菌片治疗。健脾除湿汤组成：白术12 g，苍术 9 g，黄芪3 g，人参3 g，法半夏3 g，柴胡6 g，猪苓3 g，泽泻3 g，益智仁3 g，补骨脂3 g，升麻6 g，羌活3 g，砂仁3 g，甘草6 g,陈皮6 g。日1剂，每剂煎出50 ml，分2～3次口服，餐后半小时温服。早晚餐后温水送服双歧杆菌四联活菌片，日2次。2～6岁患儿每次2粒；≥6岁患儿每次3粒。此外，要求2组患儿家属进行科学喂养。2组患者的治疗周期均为7 d。

1.5 观察指标观察2组患儿治疗前后的中医证候积分、血锌水平、炎症因子水平[白介素-6(IL-6)、白介素-10(IL-10)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)]的变化。记录2组患儿的中医证候积分：①大便频率：每天≤2次为0分，3～4次为2分，≥5次为4分；②大便性状：大便正常为0分，不成形为2分，蛋花样便为4分，稀水便为6分；③伴有腹胀或腹痛为1分，无为0分；④伴有厌食为2分，食欲差为1分，食欲、食量正常为0分；⑤伴有全身乏力、精神萎靡为2分，精神一般为1分，无任何异常为0分。以上症状得分相加积分越高，表明证候越严重。分别在治疗前1 d及治疗后 1 d抽取患儿空腹静脉血，交由检验科室测定血锌水平及炎性细胞因子IL-6、IL-10和TNF-α炎性细胞因子水平。

1.6 统计学方法使用SPSS 22.0对所记录的数据进行统计学分析，不符合正态分布的计量资料以四分位数表示，组间数据采用非参数检验,以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

在接受治疗前，2组患儿的中医证候积分、血锌水平以及血清中IL-6、IL-10和TNF-α炎性细胞因子水平之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。经治疗后，中医证候积分方面，2组患儿的积分均较前下降，且观察组的积分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。血锌水平方面，2组患儿的锌元素均较前有不同程度的升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。炎症因子水平方面，2组患儿血清中的白介素-6、白介素L-10、肿瘤坏死因子-α均较前有不同程度的降低，且观察组均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1～表3。

表1 2组患儿中医证候积分比较 [分，M(P25,P75)]

表2 2组患儿血锌水平比较 [μmol/L，M(P25,P75)]

表3 2组患儿炎性细胞因子水平比较 [例，M(P25,P75)]

3 讨论

小儿慢性腹泻由多种因素综合作用所致，若病情迁延不愈会导致严重的肠道屏障损伤与功能障碍[3]，继而会引发小儿的生长发育缓慢。患儿早期腹泻往往被家长忽视而迁延成慢性，西医单纯治疗未见佳效，因此中西医结合治疗彰显优势。本研究中观察组患儿治疗后的中医证候较对照组明显改善，血锌水平高于对照组，血清中白介素-6、白介素L-10、肿瘤坏死因子-α低于对照组，由此可见健脾除湿汤联合双歧杆菌四联活菌片不仅有助于改善慢性腹泻患儿的肠道微生态，促进血锌水平的吸收，还能减轻氧化应激反应。

据文献报道[4]，人体没有功能性锌的储蓄，锌摄入后，胃肠道根据机体锌的水平进行锌吸收及排泄的调整，因此，在腹泻状态下，营养物质难以被胃肠道吸收，可出现锌的摄入不足或者排泄增加，机体出现吸收不良的情况。锌作为人体的一种微量元素，参与了各种酶类的合成，对维持肠道功能、提升肠道酶活性、对人体的生长发育起着重要作用。而腹泻的患儿能通过及时纠正腹泻状态或补充锌元素，对患儿康复有积极作用。有研究表明，锌能够提高人体免疫功能，缓解炎症状态[5]，同时亦能够加快肠黏膜再生速度，增加刷状缘酶活性。而本研究健脾除湿汤中黄芪、人参均含有丰富的微量元素锌[6,7]，既可间接地补充锌元素，又可以增加患儿的食欲、提高其免疫力。

炎症因子可引起腹泻，而炎性因子水平增加还可加重腹泻。IL-6、IL-10、TNF-α 3者都是反映机体是否存在炎症反应的重要指标。IL-6是具有免疫调节功能的细胞因子，可启动炎症反应细胞表面信号复合体从而发生促炎效应；TNF-α是炎症及免疫抑制因子，不仅参与了肠道的炎症反应，还可促进IL-6的表达增加；IL-10参与炎性反应和免疫反应[8，9]。多项研究表明，运用中药或中西医结合治疗小儿慢性腹泻可降低患儿血清中炎症细胞因子水平[10-12]，而本研究亦表明应用健脾除湿汤联合双歧杆菌四联活菌片治疗可有效降低腹泻患儿的炎性因子水平。

慢性腹泻与肠道微生态平衡密切相关，治疗小儿慢性腹泻应着重提高肠黏膜的防御功能[13]。对于慢性的难治性腹泻，双歧杆菌四联活菌片是常用的益生菌，服用后能在肠道形成生物菌膜，发挥生物学屏障保护作用，从而缓解腹泻症状[14]。有研究表明，腹泻后会产生大量羟自由基，诱导一氧化氮合酶表达及其产物一氧化氮水平升高，一氧化氮易与活性氧物质反应，产生活性氮代谢产物，导致肠道屏障功能损伤[15]。而研究发现[16,17]，双歧杆菌四联活菌片的微生物菌群在机体内可分泌乳酸、乙酸等肠道调节因子，调节胃肠道微环境pH值，可有效调节氧化还原反应，清除病毒和有害细菌，提高抵御细菌、病毒等病原体的能力，同时可调节Th1细胞因子表达，降低肠黏膜的氧化应激和炎症反应，可有效缓解腹泻症状。但有研究显示其单独使用时效果并不够理想[18]。邢东文等[19]指出,常规的西药治疗可改善慢性腹泻患儿的临床症状,但此病病机复杂,中西医结合治疗的疗效更加理想。

中医“泄泻”囊括了小儿慢性腹泻，小儿脏腑娇嫩,脾常不足，或因先天不足，或因外感六淫、饮食不节等均可导致脾失健运,运化水谷功能下降,清浊不分,导致久泻不愈。《景岳全书》指出：“婴幼儿稚阳未充,稚阴未长,脾脏多为柔弱”，小儿泄泻病的主要病机是脾虚。《幼科指南》曰:“小儿久泄病……脾胃以衰,不能转运药性,只宜补脾为主,脾胃强,则药自效也”。因此,应用补脾运脾、化湿止泄之法,大多能见效。脾主运化，若患儿过食生冷或夏季贪凉、饮食不节等，均可导致脾阳失运，湿自内生，加之南方气候潮湿，湿性黏滞、重浊、遏阻脾阳，令脾阳不振，同时脾阳的衰弱给湿邪创造了侵袭机体的机会，患儿表现为不思饮食、肠鸣腹痛、泄泻无度、便溏或大便不成形、小便黄、四肢困弱、食欲不振或食后易饱、易腹胀等症状。健脾除湿汤为李东垣升阳除湿汤加减化裁而来，具有升阳降浊的功效。方中以人参、白术、黄芪、苍术为君药。白术可健脾益气、燥湿利水；人参补脾益肺安神，治疗患儿脾虚食少；黄芪补气升阳利湿；苍术燥湿，升清阳而开诸郁；柴胡、升麻、黄芪均可升举阳气，阳气得以升散，体内湿气便得以祛除。《脾胃论》曰:“飧泄及泄不止者，以风药升阳”。升麻、羌活发散阳气，使得泄泻患儿阳气得以舒展，气机调畅，湿气得化。久泄伤肾，脾虚水谷精微无以濡养，易致肾失所养而渐肾精亏虚，予益智仁温脾止泻、补骨脂补肾固精；猪苓、泽泻淡渗利湿，利尿而不伤阴，利小便而实大便；陈皮理气健脾；法半夏燥湿化痰；砂仁化湿开胃；土病木乘，予以柴胡疏肝；甘草调和诸药。升麻配伍法半夏则使得阳气升，浊气降，升降有序，则气机得以生化。本方组方选择升阳药与健脾药联合运用，欲补先升，祛湿为主升阳为辅，临床上还可根据不同的体质，不同的症状，随机加减。诸药合用，共奏升阳除湿、攻而不伐、补而不滞之功效。

此外，现代药理研究表明，白术含有丰富多糖以及多种氨基酸等,可纠正T细胞亚群水平失衡，从而提高患儿免疫力；茯苓中的茯苓多糖可调节机体的免疫系统功能；白芍中的芍药苷可抑制促炎因子分泌,减轻机体炎性反应，具有抗菌、增强体液免疫的作用[20,21]。人参、黄芪、甘草具有增强免疫功能、调节机体代谢等作用[22]。本方中羌活、苍术、升麻、甘草、半夏等多种药物均具有抗炎、抗菌的作用[23]。羌活还可协调胃肠蠕动、镇静止痛[24]；陈皮可促消化、缓解平滑肌痉挛[25]；猪苓不仅有利尿作用，且可抑菌如金黄色葡萄球菌、大肠杆菌[26]；补骨脂可止泻、抑菌。本方配伍组合上，不仅从中医辨证角度出发，健脾祛湿、升阳止泻，且从现代药理分析表明，可达到理想止泻、调节免疫功能。

综上所述，临床应用健脾除湿汤联合双歧杆菌四联活菌片治疗小儿慢性腹泻安全有效。