郭潮钰 罗 兵 瞿刚波 杨 也 杨家福

骨关节炎(Osteoarthritis)是以关节软骨进行性退变、关节基质崩解和继发骨质增生为主要临床表现的一种关节性疾病，在其好发部位中，膝关节最容易受到累及[1]。膝关节骨关节炎(Knee Osteoarthritis)是一种以膝关节疼痛、肿胀畸形以及行走障碍为主要症状的慢性进展性骨科常见病[2，3]。根据多项流行病学调查研究数据，年龄、性别、体质量等是膝关节骨关节炎的重要发病因素，并且此病的发病率与年龄呈正相关，在中国60岁以上的人群患病率为35%～50%，中老年人群占比较多，女性好发率高于男性，尤其以绝经后女性多见[4-6]。然而在美国，骨关节炎的总体患病率为15%，其中膝骨关节炎患病率超过40%，65岁以上人群的患病率超过68%[7]。目前对于此病早期患者，西医治疗多采用缓解或消除膝关节疼痛、改善肿胀畸形、尽力恢复行走功能的方法进行干预治疗，常见于使用非甾体抗炎药、解热镇痛药、软骨保护药以及硫酸软骨素等药物进行治疗；非甾体抗炎药对减轻骨关节炎的疼痛、改善关节肿胀畸形有较好的疗效，但该药会抑制关节软骨生长，故长期应用会延缓骨关节炎的病程，除此之外，非甾体抗炎药作为一种环氧化酶抑制剂，虽能够发挥解热、抗炎、镇痛的作用，但也存在消化道不良反应[8-10]。中医特色治疗此病有独特的优势，灵仙活络软膏是西南医科大学附属中医医院骨伤科杨家福教授多年临床经验总结创新的自制中药膏剂，经过多年的临床实践取得了良好的疗效，本文通过灵仙活络软膏外擦联合红外线理疗与洛索洛芬钠凝胶膏治疗膝关节骨关节炎进行对比，观察2者的临床疗效及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料将2020年4月—2021年6月西南医科大学附属中医医院骨伤科门诊及住院患者按就诊顺序进行收集，通过随机数字表法分为治疗组、对照组各51例。2组各有1例因出现皮肤过敏反应而脱落。2组患者入组前在性别、年龄、部位、程度分级、病程等方面差异无统计学意义P>0.05。见表1。

表1 2组患者基线资料比较 (例，

1.2 病例筛选标准

1.2.1 西医诊断标准参考《骨关节炎诊疗指南(2018年版)》诊断标准[11]：①年龄≥50岁；②1个月内有反复膝关节疼痛；③晨僵时间≤30 min；④行走活动时有骨摩擦感(音)；⑤立位或负重位X线片提示膝关节边缘骨赘，关节间隙变窄、软骨下骨硬化或(和)囊性改变。符合①+②+③+④条或①+③+④条或①+⑤条，即可诊断为膝关节骨关节炎。根据Kellgren Lawrence(k-L)放射学诊断标准将其分为5级[12]：0级：无改变(正常)；Ⅰ级：轻微骨赘形成；Ⅱ级：有明显骨赘，但并未累及关节间隙；Ⅲ级：关节间隙中度狭窄；Ⅳ级：关节间隙重度狭窄，软骨下骨硬化。

1.2.2 中医诊断标准参照《膝骨关节炎中医诊疗指南(2020版)》[13]制定：①证型：气滞血瘀证；②症状：肢体关节刺痛，痛处固定，局部有僵硬感，活动不利；③舌脉：舌质紫暗甚或瘀斑，苔薄白或白腻，脉弦紧或涩。

1.2.3 纳入标准①满足上述膝关节骨关节炎的诊断标准，并签署知情同意书，愿意积极配合治疗观察者；②近4周内未服用其他药物或未使用手术等其他方式进行治疗者；③年龄50～80岁者；④X线检查K-L分级在Ⅱ级以下者(包括Ⅱ级)；⑤随访时间在4周及其以上者。

1.2.4 排除标准①没有按规定用药治疗，临床资料不全者；②不愿意配合临床治疗观察者；③痛风、风湿和类风湿患者；④兼有心脑血管、肝肾功能损害和/或造血系统等严重基础性疾病或为精神病患者；⑤膝关节有严重发育畸形者；⑥骨髓炎、骨肿瘤及骨结核引起的骨关节炎患者或由外伤引起的创伤性关节炎患者。

1.3 方法

1.3.1 治疗组自制灵仙活络软膏外擦患处膝关节并联合红外线理疗治疗(威灵仙20 g,川牛膝15 g,皂角刺15 g,苏木15 g、秦艽15 g,独活15 g,制川乌(煮制 先煎)6 g,制草乌(先煎)6 g,路路通(净制)15 g,防风 10 g,海风藤15 g,海桐皮 15 g,醋乳香(醋炙)10 g,丝瓜络 20 g,舒筋草 15 g,伸筋草15 g,醋没药(醋炙)10 g,冰片(净制，研成细粉)5 g。院内制剂室制备成软膏成品)。规格：50 g/支，根据膝关节疼痛范围调整用量，平均用量0.1 g，每天1次，红外线理疗时间控制在15～30 min，7 d为一个疗程，连续治疗4个疗程。

1.3.2 对照组洛索洛芬钠凝胶膏(湖南九典制药股份有限公司，规格：10 g：100 mg×2贴)外敷患处膝关节并联合红外线理疗治疗，用量1贴，1 d一次(治疗时间同治疗组)。

1.4 疗效判定标准

1.4.1 采取视觉模拟疼痛量表(VAS)进行疼痛评分[14]疼痛程度按照10 cm刻度来量化，轻微疼痛能忍受(1～3 cm)，疼痛影响睡眠尚能忍受(4～6 cm)，疼痛影响食欲和睡眠不能忍受(7～8 cm)，剧烈疼痛难以忍受(9～10 cm)。

1.4.2 参照Lysholm的评分标准来进行功能评分根据疼痛(25分)、不安定度(25分)、闭锁感(15分)、肿胀度(10分)、跛行(5分)、楼梯攀爬(10分)、蹲姿(5分)、使用支撑物(5分)的综合表现来评分，分值越低所代表的膝关节的功能越好[15]。

1.4.3 临床综合疗效评定按照计算公式：(治疗开始前积分-治疗结束后积分)/治疗开始前积分×100%，统计出临床疗效改善百分率。评定结果设定为4个等级：①痊愈：临床症状消失，膝关节功能恢复正常；改善百分率≥90%。②显效：临床症状基本消失，膝关节功能基本恢复，劳作能力恢复；改善百分率<90%，≥60%。③有效：临床症状明显减轻，膝关节功能明显改善，劳作能力部分恢复；改善百分率<60%且≥30%。④无效：无改善或带有恶化趋势；改善百分率<30%。

1.5 不良反应监测治疗期间随时监测，严格记录不良反应。

2 结果

2.1 疼痛 功能评分治疗前，2组患者VAS评分、Lysholm功能评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2个疗程后，2组患者的VAS评分、Lysholm功能评分较治疗前均有下降(P<0.05)，可见2组治疗后均可改善疼痛及功能，但2组评分相比差异无统计学意义(P>0.05)，说明两者疗效相当。治疗4周后，2组在VAS评分及Lysholm功能评分上差异具有统计学意义(P<0.05)，治疗组的疼痛、功能积分低于对照组，可见4周后治疗组较对照组患者的膝关节疼痛缓解及功能恢复更好。见表2。

表2 2组患者治疗前后VAS评分 Lysholm评分比较 (分，

2.2 临床综合疗效治疗组与对照组的痊愈显效率分别是68.0%、48.0%，总有效率分别是92.0%、80.0%，可见治疗组有效率显著高于对照组。见表3。

表3 2组患者临床疗效比较 (例，%)

2.3 随访本次临床研究随访病例共计102，脱落2例。不良反应监测：随访期间，2组各有1例出现皮肤过敏反应(局部出现红斑伴瘙痒)，占总数1.96%，2组过敏现象均于停药后好转。

3 讨论

膝关节骨关节炎(Knee Osteoarthritis, KOA)是一种骨科常见多发病，影响广大中老年人的身心健康，近年来其发病率逐年上升，老年人群居多，男女均可发病，目前尚缺乏根治性疗法[16，17]。膝关节骨关节炎以“膝关节疼痛”为主症，辨证隶属于中医学“膝骨痹”的范畴，中国历代医家对其进行了较为系统的研究。早在《素问·长刺节论》曾云:“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，名曰骨痹”，首次提出骨痹之病名；《素问·痹论》曰:“风寒湿杂至,合而为痹”，阐释风、寒、湿邪为主要病因，并按其病因病机分为行痹、痛痹、着痹，对骨痹有了进一步认识[18]。随后，唐代孙思邈的《备急千金要方》突出此病多由先天或后天禀赋不足、年老体衰以及房逸失节而导致肾虚骨失养；或因肢体损于外、气血瘀滞于内，风寒、湿热、毒邪乘虚侵入骨骼关节，外邪滞留骨骼关节发为骨痹[19]。膝关节骨关节炎是以膝关节疼痛、关节肿胀、畸形以及活动受限为主要症状的慢性进展性疾病，长期威胁中老年患者的身心健康，不仅让患者承受巨大的痛苦，也加大了国家的医疗负担。因此，一旦确诊该病，应该重视早期治疗。

西医治疗通常以口服非甾体类抗炎药物为主，虽能一时减轻关节疼痛，但不能从根本上改善病情且不良反应较大，而中医中药治疗此病历史悠久，毒副作用少[20]。西南医科大学附属中医医院骨科名老中医杨家福教授自拟经验用方创新研制成膏剂治疗膝关节骨关节炎，其中以威灵仙为君药，故而取名曰：灵仙活络软膏。该软膏中主要成分威灵仙，本品性辛、咸、温，通行膀胱经，性善走，有通经络、祛风湿、止痹痛之功，能开通经络，通达关节，是治疗风湿顽痹之常用药[21]。臣药为：制川乌、制草乌、乳香、没药、独活、防风、路路通、苏木、丝瓜络、海风藤、伸筋草、舒筋草、秦艽、皂角刺、冰片，海桐皮为佐药，川牛膝既为使药，又为引经药。并根据多年中医临床实践，归纳总结出膝关节骨关节炎的治疗经验：认为中老年膝骨关节炎多因年老体衰，形气不充，加之外邪侵袭，而致体内气机不通，血行不畅，不通则痛为主，兼有肝肾不足，筋骨失养，不荣则痛。因而治疗兼顾肝肾脾胃等重要脏腑，确立了行气活血，祛瘀止痛，辅以补益肝肾，祛湿除痹的治疗原则。与此同时，中药膏剂能长时间与病变处紧密接触，生物相容性良好，具备外形美观、携带方便、制作简便、易于吸收、稳定性高等优势[22]；红外线理疗常用于辅助疗法，其热效应可渗透表皮作用于皮下组织、肌肉、软骨等，可以改善局部血液循环，促进机体新陈代谢，加快组织炎症吸收，从而缓解相应临床症状[23]。本次完成随访的100例门诊及住院患者经2个疗程治疗后，治疗组(灵仙活络软膏与红外线理疗二者联用)与对照组改善膝关节疼痛及功能活动差异不明显，近期疗效相当；延长治疗时间，经4个疗程治疗后，治疗组较对照组更好地改善膝关节疼痛及功能活动，临床疗效率显著优于对照组，说明两者均可有效缓解患者疼痛症状，改善功能，控制病情进展，短期疗效相当，相对较长时间内灵仙膏疗效显著且远期疗效优于洛索洛芬膏。灵仙膏存在皮肤过敏反应，与洛索洛芬膏比较，差异无统计学意义，仅出现1例不良反应，安全性较高。

综上所述，灵仙活络软膏联合红外线理疗治疗该病具有显著疗效、安全性高、适用广泛等特点，拥有独特优势，提供良好的参考价值，值得临床推广。