陈丽兰

腰椎间盘突出症(LDH)是引起中老年人群下腰痛和腰腿痛的常见病因，患者腰椎因生理退行性病变、外伤等原因出现椎间盘结构和功能改变。如纤维环破裂和髓核组织脱出，造成相邻脊神经根受压刺激，其中病变节段主要位于L4～L5、L5～S1，临床表现为腰腿痛、下肢麻木和活动受限等系列症状。目前临床治疗LDH的方法有保守疗法和手术疗法，其中多数患者首选保守治疗。非甾体类抗炎药对缓解LDH炎性疼痛有积极作用，但仍有部分患者疗效欠佳，而且长期服用可能出现胃肠道损伤等不良反应。中医药对LDH有悠久的治疗史，为临床治疗提供了新选择。近些年中医特色疗法在慢性腰腿痛的治疗领域发挥独特优势[1]。调督理筋针法是一项治疗痹证的中医手段，具有调和督脉、舒筋活络和止痛的作用[2]。本研究针药并用，探讨运用调督理筋针法联合经验方剂独活寄生汤治疗LDH的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料本文为前瞻性随机对照研究，选取2019年8月—2021年11月乐安县中医院收治的106例LDH患者为研究对象，男65例，女41例；年龄38～75岁，中位年龄54岁，平均年龄(54.7±8.13)岁。采用信封法将入选的106例LDH患者随机分成2组，方剂组和针药组各53例。比较2组间的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究得到医院伦理委员会审批。

表1 2组LDH患者一般资料比较(例，

1.2 诊断标准(1)符合《腰椎间盘突出症》[3]的LDH诊断标准：①下肢放射性疼痛，且疼痛部位和相应受累神经支配区域相符；②下肢肢体感觉异常；③直腿抬高试验或股神经牵拉试验阳性；④腱反射能力较健侧减弱；⑤肌力下降；⑥腰椎影像学检查明确提示椎间盘突出。前5项中具备3项以上并结合第6项，即可确诊LDH。(2)依据《中医病证诊断疗效标准》[4]的辨证分型标准，辨证为寒湿痹阻型，症见腰部重痛，活动受限，转侧不利，受寒或阴雨天疼痛加重，得热则减，活动痛甚，舌质胖淡，苔白腻，脉沉紧或弦缓者。

1.3 纳入与排除标准纳入标准：(1)符合上述LDH西医诊断和中医辨证分型标准者；(2)年龄不超过75岁，沟通理解能力正常，均知情且同意参与研究者；(3)病情适合保守治疗者。排除标准：(1)病情相对较重，如有马尾神经受压症状，或经严格保守治疗后效果不理想，需接受手术治疗者；(2)入组前2周接受过LDH相关治疗者，比如非甾体类抗炎药或相关中药贴剂治疗史等；(3)合并其他腰椎疾病者，比如腰椎结核、腰椎结核或等腰椎骨折等；(4)合并其他严重内科疾病、躯体外伤或孕期女性等不宜参与研究者。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法(1)方剂组给予独活寄生汤治疗，组成：独活、熟地黄、党参各15 g，川芎、当归、白芍各12 g，桑寄生、茯苓、秦艽、怀牛膝、杜仲各10 g，防风9 g，肉桂、炙甘草各6 g。由医院中药房统一煎制，1剂/d，分早晚2次口服，每次100 ml，连续服用2周。(2)针药组在上述方剂治疗同时，另给予调督理筋针法治疗，操作方法：①患者取俯卧位，穴位消毒处理，用毫针(华佗牌，规格：0.30 m×40 mm，苏州医疗用品厂有限公司)针刺腰阳关、肾俞(双)、命门、大肠俞(双)、后溪(双)、八髎和腰夹脊穴，其中腰阳关、命门直刺0.8～1寸，并选择相应的腰夹脊穴；肾俞和大肠俞穴直刺0.5～0.8寸；八髎朝上斜刺0.5～0.8寸；后溪直刺1.8～1寸且透向合谷穴。捻转得气后留针30 min，每隔10 min行针一次。此针法1次/d，持续治疗2周。

1.4.2 观察指标(1)中医证候积分。参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]中寒湿痹阻型LDH的评分标准，对腰部重痛、活动受限、受寒加重、活动痛甚4项较明显的症状进行证候评分，0、2、4、6分依次表示无、轻、中和严重，得分越高表示该项症状愈严重。(2)JOA评分。JOA评分是评价LDH患者腰部功能障碍的常用工具，包括主观症状(9分)、临床症状体征(6分)和日常活动(14分)3个项目评价，总分29分，得分越低则表示腰部功能障碍愈严重。(3)实验室指标。检测血清白介素-1β(IL-1β)、白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平，检验科人员采用酶联免疫法完成上述检测。临床痊愈、显效和有效之和为总有效。

1.4.3 疗效判断标准临床痊愈：治疗后腰痛、下肢放射痛症状消失，活动恢复正常，直腿抬高试验>70°；显效：治疗后腰痛、下肢放射痛症状显著减轻，活动基本恢复正常，直腿抬高试验60°～70°；有效：治疗后腰痛、下肢放射痛症状有所好转，日常活动有一定改善，直腿抬高试验45°～60°；无效：未能达到上述疗效标准。

2 结果

2.1 2组LDH患者疗效比较针药组总有效率高于方剂组(P<0.05)，差异有统计学意义。见表2。

表2 2组LDH患者疗效比较 (例，%)

2.3 2组LDH患者中医证候积分比较治疗前，2组中医证候积分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组中医证候积分均明显下降(P<0.05)，且针药组显著低于方剂组(P<0.05)。见表3。

表3 2组LDH患者中医证候积分比较 (分，

2.4 2组LDH患者JOA评分比较治疗前，2组JOA评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组JOA评分均明显提高(P<0.05)，且针药组JOA评分、JOA升高值均大于方剂组(P<0.05)。见表4。

表4 2组LDH患者JOA评分比较 (分，

2.5 2组LDH患者实验室指标比较治疗前，2组血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组血清IL-1β、IL-6、TNF-α明显下降(P<0.05)，且针药组上述指标均低于方剂组(P<0.05)。见表5。

表5 2组LDH患者实验室指标比较

3 讨论

笔者临床接诊发现，LDH发病人群有逐渐年轻化趋势，就诊人群中大学生、年轻白领等并不少见，因此日常需重视LDH的预防，养成良好的坐姿和睡姿，避免长时间伏案学习、工作，加强腰背肌锻炼等。确诊LDH后需根据个人病情情况接受治疗，防止病情加重。中医对LDH的病机和治疗有其独特的理解和认识，不仅在LDH非手术治疗中扮演重要角色，而且体现出疗效确切和不良反应少等优点，已被越来越多LDH患者所接受。

中医学上无“腰椎间盘突出症”一词记载，根据描述可归纳为“腰痛”和“痹证”等范畴。如《素问·刺腰痛》记载：“衡络之脉令人腰痛，不可俯卧，仰则恐仆”。中医学认为，此与正气不足和外邪侵袭密切相关，患者正气不足，肝肾亏虚，风、寒、湿等外邪侵袭，流注经络，滞于肌肉关节，气血痹阻，久之寒湿痹阻，致腰腿筋脉失养，经脉不畅，不通则痛。正如《诸病源候论》记载：“腰痛者，由肾气不足，受风邪之所为也，劳伤则肾虚，虚则受于风冷”和《素问·痹论》记载：“风、寒、湿三气杂至，合之为痹也”，可见正气不足和外邪侵袭与LDH的紧密关系。因此LDH患者宜采用补益肝肾、祛风湿和通经活络之法缓解痹痛。本研究所用独活寄生汤出自《备急千金要方》，为中医治疗痹痛的经验方剂，对肝肾亏虚、气血不足和风寒湿痹阻所致的痹证有较好治疗作用，可起到祛风湿、补肝肾、活血通络和止痹痛的功效，对改善腰部冷痛、腰腿痛、下肢麻木和活动不利等LDH症状效果较好[6]。

中医学认为，LDH病在脊柱，病位在督脉经筋，LDH发病与督脉亏虚密切相关。督脉是人体的“阳脉之海”，为阳脉之都纲，总督诸阳，主要负责调节人体全身的气血运行，维持脏腑筋骨的正常濡养。正如《素问·生气通天论》记载“阳气者，精则养神，柔则养筋”。督脉经筋通过“腱”的形式“贯脊”“挟脊”，与足太阳经共同起到维系、支撑骨骼运动的作用[7]。若督脉亏虚，则诸阳虚，阳气不足，易受风、寒、湿邪侵袭，久之气血运行不畅，经络痹阻，筋骨濡养不足，发为痹痛。本研究调督理筋针法是从调和督脉角度治疗LDH的中医外治手段，选取穴位以督脉和足太阳膀胱经为主，比如腰阳关穴位于脊柱区，是人体督脉阳气必经之关，是治疗腰骶疼痛、下肢痿的要穴，能益肾强腰和驱寒除湿；肾俞穴属足太阳膀胱，可补益肾气，针刺或按摩此穴可改善腰痛，与命门穴配伍使用，能固护体内元气。元气足，腰背暖，缓解腰痛效果较好。上述穴位合用，能起到调和督脉、补肾阳、壮腰膝、舒筋活络和理筋止痛的功效。

本研究显示，调督理筋针法与独活寄生汤联合使用治疗LDH的效果优于独活寄生汤，表现在治疗后中医证候积和血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平下降更显著、JOA评分升高更明显(P<0.05)，明显提高了临床总有效率(P<0.05)。与贾松涛等[8]报道结论相符，印证了针药合用的显著疗效，二者可起到协同增益效果，能更充分、更快速地帮助LDH患者缓解症状，减轻腰部功能障碍。IL-1β、IL-6、TNF-α均是反映机体炎症反应的常用指标，椎间盘病变的病理过程可刺激炎症介质释放、引起机体炎症反应和炎性疼痛。2组治疗后上述检测指标均明显下降，且针药组下降更为显著(P<0.05)，与高凯麒等[9]、王昭华[10]报道有相通之处，说明调督理筋针法与独活寄生汤联合使能更有效降低LDH患者的炎症反应，减轻炎性疼痛。

综上表明，调督理筋针法联合独活寄生汤治疗LDH效果显著，在缓解临床症状、改善腰部功能和降低炎症反应方面有明显优势，可作为可靠的治疗方案并予以推广使用。