王丽敏

膝骨关节炎(Knee Osteoarthritis，KOA)指的是一种以骨质增生及关节软骨破坏和变性为主要特征的慢性关节疾病，起病隐匿、缓慢，主要临床表现为膝关节压痛、肿痛、屈伸受限、晨僵和关节摩擦音，主要放射学特征为关节间隙变窄、骨赘形成、软骨下囊性变和骨质硬化，严重者可出现膝内翻或外翻及废用性肌萎缩，影响患者生存质量和家庭负担[1，2]。此病好发于中老年人，以女性多见。近年来，随着中国老龄化的进展，KOA的发生率也呈现逐年增高趋势，严重增加了中国的社会和经济负担。因此，寻求安全、有效的治疗方案具有重要临床意义。有研究发现，益肾坚骨丸可以显著改善肝肾亏虚型KOA患者的僵硬和疼痛症状以及关节功能，具有良好疗效和安全性[3]。另一研究发现，与毫针相比，扬刺针法改善膝骨关节炎患者的临床症状更优，且起效更快，有效率更高[4]。且张国晓等[5]研究发现，温针捻转补泻法治疗肝肾亏虚型KOA疗效好，能显著改善患者的关节不适症状以及日常功能活动。因此，在既往研究及天津市东丽区中医医院临床实践的基础上，本研究采用自拟坚骨煎联合温针扬刺法治疗肝肾亏虚型KOA，获得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取天津市东丽区中医医院2019年2月—2021年6月收治的肝肾亏虚型KOA患者100例，按随机数字表法分为对照组和联合组，每组50例。对照组男23例，女27例；年龄52～75岁，平均(61.34±2.5)岁；病程1～11年，平均(5.47±1.2)年。联合组男24例，女26例；年龄51～77岁，平均(62.25±2.3)岁；病程1～12年，平均(5.52±1.1)年。2组患者在性别、年龄、病程等一般资料方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经天津市东丽区中医医院医学伦理委员会批准。

1.2 诊断标准西医诊断标准：主要参考《膝骨关节阶梯治疗专家共识(2018年版)》[6]：①既往1个月内持续性疼痛；②活动时出现骨摩擦音；③晨僵时间≤30 min；④≥50岁的中老年患者；⑤站姿X线摄影关节间隙狭窄、关节边缘骨赘形成和软骨下骨硬化和/或囊肿改变。根据临床表现，复合上述①以及②～⑤任意2条可诊断为膝骨关节炎。

中医诊断标准：参考《膝骨关节炎中医诊疗专家共识(2015年版)》[7]。主要症状包括关节隐痛。次要症状为腰膝酸软，伴发沉、疼痛，活动后加重。舌苔和脉象：舌红少苔，脉沉细无力。

1.3 病例选择标准纳入标准：①年龄52～80岁者；②符合上述入排标准者；③意识清醒，能真实、客观、自主表述病情者；④类风湿因子(Rheumatoid Factor，RF)、抗链球菌溶血素O、黏蛋白和红细胞沉降率(Erythrocyte Sedimentation Rate，ESR)阴性；⑤影像学显示等级为0～III级；⑥随机入组前1个月内未接受相关药物治疗者；⑦同意参与研究且签署知情同意书者。排除标准：①伴严重膝内翻、膝外翻或系统骨关节疾病(如关节内积血和滑膜炎)者；②伴严重内科系统疾病者；③不愿意接受针灸治疗或不能耐受针灸治疗者；④伴严重出血倾向者；⑤伴针灸治疗禁忌证者，如局部感染、骨肿瘤、骨性结核、感染性疾病、皮肤表面严重外伤等者；⑥伴严重心理、精神疾病，不能配合完成研究者；⑦对研究药物成分存在过敏史者。剔除标准：①研究过程中出现严重并发症，不适宜继续研究者；②未按时或按要求服药或接受治疗，无法判断治疗效果者；③任何原因所致失访或主动退出研究者。

1.4 方法2组患者均给予基础治疗，联合坚骨煎。坚骨煎方药组成：熟地黄20 g，黄芪30 g，山萸肉15 g，牛膝15 g，山药15 g，菟丝子15 g，当归15 g，骨碎补15 g，丹参15 g，杜仲15 g，淫羊藿15 g。伴乏力、肢倦者，加白术、太子参；伴虚烦盗汗、骨蒸潮热者，加黄柏、知母；伴视物不明、眼睛干涩者，加菊花、枸杞子；伴腰背疼痛剧甚者，加白芍、续断、甘草；伴喘逆、咳嗽者，加五味子、麦冬。所有中药均由天津市东丽区中医医院中药煎药中心按要求统一煎煮，每日1剂，分2次热服，每次200 ml。7 d为一个疗程，共治疗4个疗程。

在此基础上，联合组增加温针扬刺法。选取穴位：血海、鹤顶、梁丘、内膝眼、膝中、犊鼻、阴陵泉、阳陵泉、足三里、太冲、太溪、三阴交。针刺手法：患者选取仰卧位，屈膝，双手平放两侧。常规消毒穴位皮肤后，采用华佗牌一次性针灸针(尺寸：0.3 mm×40 mm)进行针刺。血海和梁丘直刺3.5 cm左右，鹤顶斜刺3.5 cm左右，内膝眼、膝中、犊鼻朝关节腔刺入3.5 cm左右，阴陵泉、阳陵泉和足三里直刺3.5 cm左右。上述12个穴位每次任选3个进行扬刺，即每个穴位正中先针刺一针，并在其上下左右均浅刺一针。同时，上述11个穴位均采用温针法：得气后，在针尾套1.5 cm的艾条，距离皮肤3～4 cm，温灸3壮，缓慢出针后按压针孔。每日1次，7 d为一个疗程，共治疗4个疗程。

1.5 观察指标及疗效判断标准①临床疗效：疗效判定标准参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[8]制定。治愈：膝关节疼痛和肿胀完全消失，活动和查体正常，可正常工作和生活；显效：膝关节疼痛和肿胀基本消失，无活动受限，查体正常，行走时偶有痛感；好转：膝关节疼痛和肿胀好转，膝关节轻度受限，上下楼梯稍有不适；无效：患膝关节疼痛、肿胀、活动、查体无显著变化甚至加重。治疗总有效率(ORR)=治愈率+显效率+好转率。②中医证候积分：参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[8]对2组患者治疗前后主要症状(膝关节疼痛、双腿酸软与无力、活动不利)进行量化积分，按无、轻、中、重分别计 0、2、4、6 分，分值越高表明症状越严重。③病情程度：根据治疗前后西安大略和麦马斯特大学骨关炎指数(WOMAC)量表总积分，按照尼莫地平法设计计算公式：疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。

1.6 统计学方法采用SPSS 21.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料采用均数±标准差表示，用t检验；计数资料采用率表示，用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者治疗后临床疗效比较治疗4个疗程后，联合组的总有效率显著高于对照组，差异有显著统计学意义(Z=2.0100，P=0.0446)。见表1。

表1 2组患者治疗后临床疗效比较 (例，%)

2.2 2组患者治疗前后中医证候积分和病情程度比较治疗前，2组中医证候积分和WOMAC评分各维度及总分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗4个周期后，2组中医证候积分和WOMAC评分各维度及总分均显著低于治疗前，且联合组显著低于对照组，差异均有显著统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 2组患者治疗前后中医证候积分和病情程度比较 (分，

3 讨论

因负重大、活动多等原因，膝关节是中老年患者骨关节炎最易受累的部位，且KOA引起的膝关节疼痛和功能受限是致残的主要因素[9]。治疗方面，西医常采用非甾体类抗炎药以改善膝关节僵硬和疼痛，延缓病情进展，但不宜长期服用，否则易引发心血管、肾脏和胃肠道等不良反应[10]。因此，中医成为国内治疗KOA的主要手段。

在中医方面，KOA属于“骨痹”和“膝痹”范畴，多因中老年人肝肾不足，气血亏虚，筋骨不得濡养，导致阳虚寒凝，经脉不同；负重过多，损耗气血，风寒湿邪入侵筋骨，致痰湿瘀阻滞，气血亏虚，进而引发KOA[11]。治宜补益肝肾，温通经脉，养气补血，散寒祛瘀。中医治疗方面，临床上针对肝肾亏虚型KOA的中药方较多，也多有良好临床疗效。然而，由于风寒湿邪等变化多端，患者临床症状多有不同。因此，参照相关既往药方及天津市东丽区中医医院患者的病情特点以及多年的治疗经验，本研究组自拟坚骨煎，其中熟地黄、黄芪和山萸肉可以补益肝肾，滋阴助阳；牛膝、菟丝子补肝益肾，强壮筋骨；当归、丹参补血活血，化瘀止痛；骨碎补散瘀止痛，接骨续筋；淫羊藿补肾壮阳，强筋骨；杜仲补肝肾、祛风湿、强筋骨。诸药共用，可达补益肝肾、活血祛瘀、散寒止痛等功效。治疗4个疗程后，2组中医证候积分和WOMAC评分各维度及总分均显著低于治疗前，且对照组的临床疗效也达到80%，说明该方在治疗肝肾亏虚型KOA方面有良好疗效。同时，联合组还给予了温针扬刺法。《灵枢·官针》中记载，扬刺法在治疗寒气所致疾病疗效显著。同时，配合穴位温针灸，可将温热集中至患处，以温通经脉、行气活血，增加血流，促进组织供养和补给，并加速血液循环而达到抗炎止痛之效。本研究中所选穴位为血海、鹤顶、梁丘、内膝眼、膝中、犊鼻、阴陵泉、阳陵泉、足三里、太冲、太溪、三阴交，通过温针扬刺法可达到补益肝肾、通经活络、活血化瘀、散寒止痛之效。治疗4个疗程后，联合组临床疗效显著高于对照组，且患者的KOA中医症状证候积分和WOMAC评分各维度及总分均显著低于对照组，说明联合温针扬刺可以大大提高坚骨煎的疗效。

本研究的主要优势在于，通过临床经验、患者疾病特点及参考相关文献研究，自拟坚骨煎联合温针扬刺法获得满意效果，不仅大大提高了肝肾亏虚型KOA患者的临床疗效，还有效改善了膝关节功能。然而，本研究的样本量较小，观察时间短，部分相关指标分析将进一步研究证实。