吴 楠,王 渊,王 强,杨海永,YAROV Abdulrakhim(哈萨克斯坦),乔海法,袁 伟

(陕西中医药大学针灸推拿学院,陕西 咸阳 712046)

抑郁症是一种临床常见的精神类病，其主要以持续的兴趣丧失、思维迟缓等为主症。WHO在2020年公布的相关数据表明,全球抑郁症终身患病率为8%～12%，患病人数达3.5亿人。随着社会的快速发展和生活节奏的加快，抑郁症发病率在逐年上升，并且呈现出年轻化的趋势[1-2]。抑郁症常常反复发作，严重影响到患者的生理和心理健康，同时给患者家庭和社会带来了沉重负担。目前常用的抗抑郁药物存在着药物敏感性低、不良反应明显、复发率高、疗程长等问题。如何对抑郁症进行科学有效的治疗已成为相关研究人员关注的问题。相对于传统的药物治疗，耳穴针刺有着明显的优点，如适应证广泛，不良反应小，尤其在治疗情志病方面有着独特的优势，如针刺耳穴已被证实可以通过刺激迷走神经有效缓解抑郁焦虑的症状[3]。针刺耳迷走神经是基于中医经络整体性理论和耳穴脏腑理论而产生的治疗方式，其治疗抑郁症主要是通过对耳穴中的神门、心、交感等穴区进行平刺，在临床使用时可联合电针同时使用，可根据不同患者的具体情况适时调整刺激强度和时间[4]。与传统耳穴压豆等形式相比，耳迷走神经针刺的刺激强度更大，治疗时间更短，临床操作性更强。耳迷走神经刺激与现代耳甲-迷走神经理论相对应，与之相关的临床与基础研究日益增多。笔者就近年来的相关文献报道，将针刺耳迷走神经治疗抑郁症的研究进展综述如下。

1 西医对抑郁症的治疗现状

1.1 药物治疗 抑郁症的发病机制尚未完全明确，主要有四种：单胺神经递质假说、下丘脑-垂体-肾上腺轴假说、神经营养假说、氨基酸假说[5]，临床对抑郁症的治疗以抗抑郁药物为主，但多数效果不佳。例如传统抗抑郁药物主要是针对单胺神经递质的药物，如三环类抗抑郁药(TCAs)和单胺氧化酶抑制剂(MAOI)。TCAs是通过抑制神经元对相关神经递质的再摄取，提高突触间隙里面单胺氧化酶含量，但这类药物易出现抗胆碱反应，患者会出现口干、视力模糊等症状，严重者甚至会导致心律失常、心力衰竭等；MAOI可以减少单胺类物质降解，但长期使用仍存在恶心、失眠等[6]。此外，新型抗抑郁药物选择性五羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)、肾上腺素能和特异性5-HT能抗抑郁药(NaSSA)等也存在起效慢、作用谱窄、服药后不良反应明显的问题，而且，这类药物与其他抗抑郁药物相互作用较强，其对于特殊人群的安全性也不高[7]。

1.2 非药物治疗 心理治疗作为重要的非药物疗法对抑郁患者的心理状态、情绪等的改善效果较好，如因应激导致的轻度抑郁患者，心理治疗可及时有效改善患者抑郁状态[2,8]。心理治疗的方法很多，常用的有人本主义疗法、认知行为疗法、家庭疗法、森田疗法等[9]。通过不同心理治疗方法的作用机制进行探讨，发现心理治疗通过调节患者神经传导和改善内分泌和免疫功能，并可能作用于皮质相关通路的某些靶点缓解抑郁症状[10]。影响心理治疗的因素较多，个体差异对疗效影响较大，因此心理治疗仅适用于轻度抑郁症患者，对于中、重度抑郁症患者则需要药物与心理联合治疗[11]。另外一种非药物疗法为物理疗法，如无抽搐电休克治疗(MECT)、重复经颅磁刺激疗法 (rTMS) 、光照疗法等[12]。这类疗法多通过电磁等外界相关刺激改善大脑皮质功能，会对患者的认知功能产生损害，且因其刺激强度较大，患者的临床接受程度不高，其临床推广难度大，且这类疗法与药物治疗对比的循证学依据尚且不充分。

综上所述，抑郁症的发病机制尚不完全明确，西医治疗主要通过药物改善相关神经递质的表达从而缓解患者的临床症状，但不良反应明显。因此挖掘和推广具有优势的非药物疗法成为抑郁症研究的新方向，而中医针灸的治疗方法经济安全，且疗效确切，因此采用针刺方法治疗抑郁症,特别是难治性抑郁症有较大的潜力及优势[13-16]。

2 针刺耳迷走神经治疗抑郁症的理论依据及研究进展

2.1 中医传统理论依据 耳穴是耳廓表面与人体脏腑经络、组织器官、四肢躯干相互沟通的部位，《阴阳十一脉灸经》中最早出现了关于耳穴的记载，其首次指出中医经络腧穴系统与耳穴的联系。在《黄帝内经》中更是多次记述了耳穴的诊断意义和治疗作用，《灵枢·口问》曰：“耳者,宗脉之所聚也。” 十二经脉的循行都直接或者间接经过耳部,加强了耳与全身脏腑的联系。《厘正按摩要术》中提出耳背分属五脏，将脏腑的生理功能和耳部结构相对应起来[17]。

抑郁症属中医郁证范畴，《针灸大成》中记载：“思则心有所存，神有所归，正气流而不行，故气结矣”[18]。本病的病机主要是情志不舒，气机郁滞，其病变部位主要涉及心肝脾[19]。《素问·金匮真言论》曰:“南方赤色，入通于心，心开窍于耳”。心原本开窍于舌，但舌非窍孔，故“寄窍于耳”。耳与全身脏腑、经脉密切联系，刺激耳穴可以疏通经络、调和脏腑阴阳，从而养心安神，行气开郁[20]。耳穴分区中神门、心、肺、肾、交感等的主治范围均涉及到了情志病，这一分布也与迷走神经在耳甲区的分布重合[21]。针刺耳穴对于轻度抑郁症的治疗效果更佳，能有效阻止患者病情进一步发展，印证了《金匮要略》中记载“适中经络，未流传脏腑，即医治之”的早期防治思想。

2.2 针刺耳迷走神经治疗抑郁症的机制

2.2.1 针刺耳迷走神经调节神经内分泌：患者情绪问题可能涉及到的脑区有前额叶皮层、海马等[22]。单胺神经递质假说认为相关脑区神经递质的表达水平下降是抑郁症患者出现情绪问题的直接原因。迷走神经在人体内分泌调节系统中发挥着重要的作用，耳甲区迷走神经分布广泛[23]。有研究表明，通过刺激迷走神经可以改善神经内分泌，增加五羟色胺(5-HT)、去甲肾上腺素(NE)及多巴胺(DA)的表达水平并改善精神类疾病的症状[24]。临床研究中发现，抑郁症患者在接受针刺干预后5-HT表达水平在显著高于氟西汀干预[25]。耳迷走神经刺激可以提高催产素(OT)神经元的活性、OT在外周[26]及催产素受体(OTR)在PFC脑区等相关脑区的表达水平，从而改善抑郁模型动物的情绪[27]。

2.2.2 针刺耳迷走神经调节HPA轴：刺激耳迷走神经可以通过升高血浆皮质醇、促肾上腺皮质激素的水平，来改善情绪障碍模型动物的抑郁样行为，这一结果表明耳针刺激的抗抑郁效应可能是通过调节下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴而介导的[28]。通过对耳迷走神经刺激调整抑郁模型大鼠的神经内分泌网络系统进行研究，发现耳迷走神经刺激可以改善HPA轴的过度激活状态，同时调节相关神经递质的浓度，使促肾上腺皮质激素的表达水平下降，以此改善抑郁症状[29]。临床研究也显示耳区刺激可能影响患者的DA 、天门冬氨酸 (ASP) 、γ-氨基丁酸 (GABA) 和HPA轴相关激素皮质醇 (CORT) 和促肾上腺皮质激素 (ACTH)的表达水平，从而调整患者神经递质失衡的状态[30]。下丘脑室旁核对HPA轴反馈作用[31]，针刺激耳迷走神经传入纤维，可以激活下丘脑室旁核的神经核团网络，将相关信号传入脊髓及相关脑区，从而影响抑郁症的病理基础[32]。

2.2.3 针刺耳迷走神经调节耳穴区生物电：朱兵[33]提出迷走神经相关的感觉神经细胞分布广泛，其部分在耳甲腔分布，而生物电学说认为当人体组织和器官出现异常时，其相关生物电会沿经络通道反映到耳穴，进而导致耳穴区的皮肤电阻值降低。而对耳穴区进行刺激可产生电位差和创伤电流，这一刺激效应可以通过经络传导到异常的组织器官，通过对其异常状态的调整来改善机体的疾病状态[34]。

2.2.4 针刺耳迷走神经改善抑郁症患者的临床症状：临床研究方面，王红等[35]在对服药期间的抑郁患者进行耳部针刺，与普通服药患者相比耳部针刺能有效提高抗抑郁药的临床疗效，患者的汉密尔顿抑郁量表(HAMD-17)评分及睡眠因子、SDS减分率明显增高。有研究对本病服药患者进行耳穴埋针干预，发现其可以有效缓解患者的撤药综合征[36]，同时降低抑郁症的复发率。相关多项临床研究均说明，耳迷走神经刺激治疗抑郁症具有较好的疗效。

以上基础研究与临床实践结果均说明，针刺耳迷走神经可通过影响机体神经内分泌系统、HPA轴、生物电信号等来改善抑郁症的病理基础。同时，临床研究也表明针刺耳迷走神经对于抑郁症的治疗具有良好的临床疗效，这为其临床应用提供依据。

2.3 针刺耳迷走神经治疗抑郁症的优势 随着中医药疗法的社会接受程度提高，传统耳穴刺激的疗法得到了广泛应用，在治疗情志类疾病，特别是抑郁症有较大的优势。首先，是对低龄化(青少年)抑郁的治疗。儿童青少年处在生长发育的特殊生理阶段，这类人群的临床药物使用更具有局限性，治疗效果欠佳。而耳迷走神经刺激已被证明可以提高盐酸舍曲林治疗青少年抑郁症的疗效[37]，同时提高了患者的依从性。第二，对特殊患者如孕产妇及术后患者的抑郁状态改善及促进康复治疗。心理辅导联合耳迷走神经刺激可以有效改善产褥期产妇焦虑、抑郁的心理状态，增强产妇的生活自理能力，进一步促进产妇的产后恢复[38]；耳迷走神经刺激不仅可以改善经皮冠状动脉介入术后患者的焦虑抑郁状态，还可以提高患者的睡眠质量和生活质量[39]。第三，对难治性抑郁症的治疗。耳迷走神经刺激对于难治性抑郁症确有疗效[15]，耳迷走神经刺激可能通过上调血清5-HT、NE的水平，以此改善难治性抑郁症患者的失眠症状，进而缓解抑郁症患者的其他抑郁症状[16]。此外，针刺耳迷走神经治疗抑郁症具有经济便捷的特点，且较安全[40]。相较于其他物理疗法，耳穴针刺的刺激强度较小，操作难度低，患者接受程度较高。

3 结 语

抑郁症的目前常用治疗方式均存在着各自的优点和局限性。近年来，相关研究人员通过探究针刺耳迷走神经对于神经内分泌、HPA轴、耳穴区生物电针等方面的调整来阐明针刺耳迷走神经治疗抑郁症的神经机制。相关临床研究结果也表明，针刺耳迷走神经可以有效改善抑郁症患者的临床症状。其与药物治疗、心理干预等方式联合使用的临床改善优于单一疗法的使用。同时其在青少年抑郁症、孕产妇等特殊人群的治疗有着明显优势，针刺耳迷走神经也可对难治性抑郁症产生改善。

针刺耳迷走神经疗法主要源于传统经络脏腑-耳穴理论，通过针刺疏通局部经络、通调全身气机来改善患者情志不畅的状态。但其相应的神经内分泌机制尚未完全阐明，仍需进行更为深入的探讨，并在此基础上形成针刺耳迷走神经治疗抑郁症等情志病治疗的规范化方案，以此指导临床的诊断治疗。