张媛婷，胡宗仁，陈新宇

(1.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007；2.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208)

溃疡性结肠炎(Ulcerative colitis，UC)是以血性腹泻、黏液便和腹痛为主要表现的慢性肠道炎症性疾病[1]。UC为难治性疾病，病情反复且逐渐加重，具有高复发性、高致残率的特征[2]，严重影响患者及家人的生活质量，且有研究发现UC有癌变的高风险[3]。5-氨基水杨酸、糖皮质激素、抗生素和免疫抑制剂是UC的一线治疗药物，然而，这些药物所致的胃肠反应、肝肾毒性、骨髓抑制等不良反应较明显[4-5]。因此，发挥中医药的作用和优势成为当务之急。

有研究者对UC患者的差异表达基因进行中药预测分析发现，山慈菇、姜黄、黄芩、苍术、赤芍与CXCL8相关；金樱子、防风、姜黄、黄芩、人参、白术与IL-1β相关；石斛、白及与IL1RN相关；黄芩、厚朴与MMP9相关；地榆与CXCL1、STAT1相关；黄柏与TIMP1相关；苍术与LCN2相关[6]。研究者对治疗UC的专利复方的使用排名前10的高频药(黄连、甘草、白术、白芍、黄芪、白及、党参、白头翁、地榆、木香)进行网络药理学分析发现，这些中药活性成分的作用靶点参与T细胞因子分泌、B细胞增殖、免疫球蛋白分泌、T细胞分化、单核细胞迁移等免疫功能，并可干预TNF、IL-17、NF-κB、HIF-1、TOLL样受体等免疫炎症信号通路[7]。这两个研究均提示，中医药可以干预UC的病理靶点。

UC属中医“肠澼”“痢疾”“泄泻”等的范畴，早在《黄帝内经》就有“肠澼便血”“肠澼下白沫”“食饮不节，起居不时，……久为肠澼”的论述。UC的常见病因有先天禀赋不足、外感时邪疫毒、情志失畅、饮食内伤、内伤劳倦等。UC为本虚标实的全身性疾病，其基本病机为湿热蕴肠、气血凝滞、传导失司、脂膜血络受损，主要发病基础为脾虚失健。UC病位在肠，与脾胃关系密切，涉及肝、肾两脏。陈新宇教授系湖南中医药大学第一附属医院主任医师，二级教授，博士生导师，湖南省名中医，首批全国优秀中医临床人才，从医近40年。陈教授运用中药汤剂结合中医养生膏方、食疗方、中药灌肠法治疗UC，疗效颇佳，现将经验介绍如下。

1 活动期清肠燥湿

UC活动期的治疗应重视衷中参西，辨病与辨证结合，应明确诊断，注意和克罗恩病、肠易激综合征、肠道恶性肿瘤、阿米巴肠炎、细菌性痢疾等鉴别，以免误诊，延误病情。急性期可用美沙拉嗪、柳氮磺胺吡啶、糖皮质激素等辅以中医药治疗[8]，中医治疗可以增加疗效并减少西药的使用，从而尽量减轻西药的不良反应。UC为结、直肠黏膜的溃疡性病变，属于“内痈”，如张锡纯言：“热毒侵入肠中肌肤，久至腐烂，亦犹汤火伤人，肌肤至溃烂也，肠中脂膜腐败，由腐败而至于溃烂，是以纯下血水杂以脂膜，即所谓肠溃疡也。”《疡科心得集》亦载：“盖大小肠二痈……彼大肠痈之从大便出脓者，以湿热内结……出尽秽浊,故可愈”。可见，UC病位在大肠，活动期以湿热蕴结，损伤肠络为主，故活动期以大肠湿热证为基本证型。

湿热蕴结肠道，搏结气血，血瘀热阻，急则治标，治以白头翁汤合葛根芩连汤加味。白头翁汤为《伤寒论》中治“热利下重”的方剂：白头翁不仅能清阳明气分之热，又能入血分而凉血；黄柏、黄连清热燥湿，厚肠止泻，为治大肠湿热泄泻之要药；秦皮既能清热解毒，又能收涩止泻。白头翁汤的多个网络药理学分析发现，其有效成分可以通过不同的靶点来干预UC的多个病理机制[9-10]。葛根芩连汤为《伤寒论》中治“协热下利”的方剂，葛根善升清止泻，“能升阳明清气，又为治泻圣药”；黄芩、黄连善清热燥湿厚肠；甘草缓急止痛、清热解毒。此外，中药煎剂灌肠也有一定的效果。

腹痛明显者，重用木香、厚朴、延胡索、白芍、甘草等以理气、缓急止痛。便血严重者，可加地榆、白及、紫珠、地稔、灶心土等收敛止血药，或合用中成药紫地宁血散。

2 缓解期健脾祛湿

UC迁延不愈，容易复发，中医治疗UC缓解期具有一定的优势。缓解期湿热残留，瘀阻肠络。“湿胜则濡泄”,“湿”贯穿着UC的始终，发作期用苦寒之药清热燥湿，而缓解期不宜用苦寒之药，因其易伤正气，故缓解期当健脾祛湿。《素问·至真要大论》载：“诸湿肿满，皆属于脾”，脾主运化水湿，健脾有助于化湿。参苓白术散(人参、白术、茯苓、山药、白扁豆、莲子、薏苡仁、砂仁、桔梗、甘草)健脾祛湿，是缓解期的基本方。缓解期宜用升清止泻之法，如用葛根、升麻等风药。症状缓解，可服用中成药补脾益肠丸以代替汤药。

健脾促其运化从而以达到祛湿的目的，而中医“湿”的病理本质之一可能是炎症反应，故“健脾”的实质可能是调节免疫炎症反应[11]。研究发现，四君子汤可调控IL-6和Caspase-3的表达，表现为抗炎作用[12]，且可改善机体免疫功能[13]。参苓白术散也能抑制UC小鼠模型MAPK、NF-κB等炎症信号，还可抑制Caspase-1/Caspase-11介导的细胞焦亡[14]。临床研究也发现，参苓白术散可降低UC患者血清IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-α、INF-γ、HIF-α、IGF-1、MMP-9水平[15]。

心理因素是UC发病的重要病理机制。肝主疏泄，调畅情志。肝气抑郁则横逆犯脾，脾气升降失常，则影响大肠的蠕动，如《素问·举痛论》载：“怒则气逆，甚则呕血及飧泄。”可见，情志和腹泻有关，如《证治汇补·痢疾》载：“七情乖乱，气不宣通，郁滞肠间，能发积物。”UC是慢性、发作性疾病，严重影响患者及其家庭，因此可能表现出情志问题[16]。缓解期患者要注重调畅情志，对于兼有肝气郁结表现者，酌加木香、枳壳、厚朴、槟榔等理气之品，即所谓“行气则后重自除”。

3 用药注意寒温结合、清补并用

UC急性期当苦寒直折，而缓解期可表现为寒热错杂之象。缓解期患者可表现为泄泻、黏液便、腹痛、畏寒等表现。此时当寒温并用，寒热平调，可用半夏泻心汤(半夏、黄芩、黄连、人参、干姜、大枣、甘草)加减。研究发现，缓解期患者使用半夏泻心汤加减治疗，可改善肠道菌群结构，促进黏膜恢复，改善症状[17]。UC缓解期患者见腹痛喜温、手脚畏寒者，可酌加干姜、高良姜、制附片等温里之药。实验研究发现，附子和干姜可调控UC小鼠MAPK、NF-κB等炎症信号通路，表现为抗炎作用[18]。一般认为，中医“清热”部分类似于抗炎作用，而这一结果可能拓展对“温里”的认识。鹿角胶为补肾阳、益精血之药，又善托毒疗疮，尤宜于疮疡日久不愈而发展为虚证者，如《食疗本草》载：“主痈疽疮毒，除恶血。”阳和汤即以鹿角胶为君药之一，治疗阴疽流注。

UC发病的证型演变过程一般为，开始表现为大肠湿热，经治疗症状缓解，进入发作/缓解的慢性进展阶段，由实致虚，逐渐出现神疲乏力、少气懒言、纳差等脾气虚表现，脾气虚进一步进展则为脾阳虚，甚至脾肾阳虚。因此，老年UC患者要注重补脾肾，脾肾阳虚者可用鹿角胶、补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、菟丝子等药。

4 调理注重药膳结合

脾胃为后天之本，饮食和胃肠关系紧密[19]，如《素问·太阴阳明论》载：“饮食不节，起居不时者，……下为飧泄，久为肠癖。”饮食不节，可引起腹痛、泄泻等疾病；饮食有调则有益于健康。《千金要方》即有“食治”的专篇，载：“夫为医者，当须先洞晓病源，知其所犯，以食治之，食疗不愈，然后命药。”可见，药王孙思邈认为食疗非常重要。

陈新宇教授擅用食疗，治病时常有两方，一为中药汤剂加中医膏方，一为食疗方，将药疗和食疗结合。急性期食物宜用粥，如粥中加马齿苋、白扁豆、绿豆等以清热化湿。缓解期饮食宜清淡，不食辛辣油腻刺激之品，多食粥与汤以调养。《本草纲目》多处记载使用药粥疗疾，淮山药、薏苡仁、莲子等熬粥具有健脾化湿之效，适宜UC患者长期使用。张锡纯的珠玉二宝粥(薏苡仁、山药、柿饼)最为常用，或加少量陈皮理气燥湿，或加扁豆花化湿。

食物中含有的维生素C、维生素D、维生素E、维生素H、硒和锌等是UC的外源性抗氧化物质，水果如葡萄、蓝莓、黑莓、草莓、桑葚、李子、樱桃等含有丰富的具有抗氧化以及抗炎特性的生物活性物质如酚酸、黄酮、花青素等，对UC的改善有积极的作用，适宜多食用[20]。

5 中药灌肠，内、外治结合

UC活动期主要病机为湿热蕴结肠腑，肠道脂膜血络受损，血败肉腐为痢，症见黏液脓血便。此时除内服药物外，可结合灌肠疗法，使中药液直达病所，作用于肠道局部，提高疗效。常用灌肠方：①苦参、五倍子、黄柏各10 g，白及3 g，三七粉2 g，珍珠粉0.3 g，水煎，取适量液灌肠；②苦参和马齿苋1∶2比例水煎，留液150 ml灌肠；③蒲公英、穿心莲、败酱草、红藤等量，黄柏少许，共同水煎，留液150 ml灌肠；④黄连、白头翁、黄柏、马齿苋等量水煎，留液150 ml灌肠。患者灌肠时可选取左侧卧位帮助中药灌肠液直达病所，作用于病灶部位，促进肠腔溃疡愈合、肠道黏膜修复，防病复发。

6 典型病例

黄某，男，50岁，因黏液脓血便反复发作前来就诊，近1年来患者反复出现黏液脓血便，在当地医院做肠镜示：远端回肠黏膜多发不规则溃疡，结肠多发息肉。病理：黏膜中度炎症。现症见：大便日行2次，大便中夹有少许黏液脓血，偶有腹痛腹胀，小便调，纳寐可。舌质红，边有齿痕，苔薄白，脉滑细。西医诊断：溃疡性结肠炎(慢性复发型，活动期)，中医诊断：久痢(肠道湿热证)。处方：白头翁汤合芍药汤加减，药用：白头翁、秦皮、山药、槐花、茜草各15 g，黄芩、黄柏、地榆、白蔹、炒白术、广陈皮、防风各10 g，黄连、肉桂各3 g，炒白芍、炒薏苡仁各30 g，焦神曲20 g，木香、炒当归、炙甘草、槟榔各6 g，14剂，每日1剂，水煎服，分两次温服。另为患者制定中医养生膏方综合调理1月余，嘱患者清淡饮食，调畅情志，不食油腻辛辣刺激之品，平素食疗可在粥中加马齿苋、白扁豆、绿豆、淮山药等，适量服用一段时间。后期患者不定期前来就诊，反映症状基本好转，平素常食用药膳粥，并坚持服用中医养生膏方两个疗程后病情稳定，未复发。

按：此医案患者辨证为肠道湿热证，予以白头翁汤合芍药汤加减，可起清肠化湿、凉血解毒、益气健脾之效，患者湿热之邪一旦祛除，可除本病根本之因。方中白头翁不仅能清阳明气分之热，又能入血分而凉血；黄柏、黄连清热燥湿，厚肠止泻；为治大肠湿热泄泻之要药；秦皮既能清热解毒，又能收涩止泻；地榆、茜草、槐花清热凉血止血；炒白术、炒薏苡仁、山药、焦神曲益气健脾、顾护脾胃；木香、槟榔、广陈皮为理气之品，即所谓刘河间提出的“行气则后重自除”。防风、白术可益气固表、固肠止泻；炒白芍、炒当归、炙甘草和营理血、缓急止痛；少许肉桂辛热，而辛可散结，热可防其苦寒太过；炙甘草用于调和诸药。全方共奏清热化湿解毒、调气凉血止痢之效。

7 小 结

陈教授灵活运用清肠燥湿、健脾祛湿、寒热平调、药食结合、养生膏方及中药灌肠等法，全身整体用药以扶助正气，局部用药以祛除邪气，谨守病机，合理兼顾，效果良好。陈教授同时重视饮食调护，认为三分治，七分养，急性期少食高纤维化、高蛋白食物，合理配伍药膳，如粥中加马齿苋、白扁豆、绿豆等清热化湿。缓解期饮食清淡，不食辛辣油腻刺激之品，粥中可加淮山药、薏苡仁、南芪等益气健脾。此病病程较长，亦可因人因时个性化定制中医养生膏方，遵循“一人一方，精准施治”原则，施治期间给予患者信心，调畅情志，以达到最佳疗效。