付争艳 尹希 耿旭红 潘烁 周凯 赵鹏

近年来乳腺癌发病率逐年升高,除了手术、化疗及靶向药物治疗外,超过80%的乳腺癌患者会接受辅助放射治疗(简称放疗)[1]。 研究发现,胸前区域的放疗可引起心脏毒性,且这种毒性通常会潜伏多年,使晚期心血管疾病的发病率升高。 放射诱发心脏病(radiation-induced heart disease, RIHD)包括瓣膜病变、心肌纤维化、传导系统紊乱和缩窄性心包炎[2-3]。 然而,放疗后无症状心肌损伤的早期检测并未受到较多关注,关于乳腺癌放疗早期对心脏影响的文献报道较少,而揭示乳腺癌放疗早期心脏功能损伤对预防后续心血管事件的发生意义重大。心电图具有无创、易操作的特点,能反映心脏除极与复极的电生理学特性,可用于评估心脏损伤早期的电学变化。 本研究对乳腺癌放疗患者心电图数据进行回顾性分析,旨在为乳腺癌放疗患者心脏功能的早期损伤评估和潜在稽延性损伤的预防提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2019 年6 月至2022 年2 月在我院门诊或住院接受过正规放疗的乳腺癌患者103 例作为研究对象。 纳入标准:①病理诊断确诊为乳腺癌;②首次接受放疗;③临床分期中未发现远处脏器转移(排除恶病质状态)。 排除标准:①18 岁以下或80岁以上;②过去6 个月内发生急性心肌梗死或有症状性心力衰竭的患者。

在103 例患者中,左乳乳腺癌患者65 例(63.1%),平均49.2 岁;右乳乳腺癌患者38 例(36.9%),平均48.5 岁。 原发性高血压患者29 例(28.2%),高脂血症6 例(5.8%)。 所有纳入患者均无吸烟史。

1.2 方法

汇总103 例乳腺癌患者放疗前后共451 条心电图信息,通过重复测量的方式对每位患者放疗前后心电图进行汇总、分析并对比,按接受放疗的时间前后将心电图分为放疗前(A 组)、放疗后3个月内(B 组)及放疗后3 个月以上(C 组)三组,且每组只纳入相应时间段内的一条心电图信息,例如, 某患者放疗后3 个月内有两条心电图检查记录,将距放疗结束时间最近的一条纳入分析。所有心电图由GE5500 型心电图机采集,均为标准同步12 导联心电图。 数据测量均由两位专业心电图医师使用心电图标尺和放大镜手动进行,并对数据进行归纳和编辑。 心电图检测指标包括心率、电压、各间期时限、ST 段、T 波、校正后的QT 间期(QTc)、Sokolow-Lyon 指数(Sokolow-Lyon index,SLI)及电轴等。 参数测量及统计的标准如下:①以TP 段作为基线测量ST-T;②QRS 波以J 点作为结束;③根据Bazzett 公式计算QTc,QTc =QT/ RR;④T 波改变包括振幅改变、低平及倒置,低平标准按照T 波振幅小于相应导联R 波振幅的1/10,倒置包括负正双向、正负双向及完全倒置;⑤SLI=SV1+RV5。

1.3 统计学方法

2 结果

对103 例乳腺癌患者放疗前后心电图进行比较得出:①PR 间期逐渐延长,三组两两对比,C 组比A 组明显延长(P<0.01),B 组与A、C 两组的差异无统计学意义(P均>0.05)。 ②QRS 波时限逐渐延长,三组两两对比, C 组比A、B 组均明显延长(P均<0.01)。 ③QTc 逐渐缩短,但三组间差异无统计学意义(P均>0.05)。 ④SLI 先减小后有小幅回升,且B 组比A 组明显减小,差异有统计学意义(P<0.01),而C 组较B 组小幅回升,差异无统计学意义(P>0.05)。 以上四项参数变化情况具体见表1。 ⑤T 波改变较普遍,多为振幅减小,103 例患者中有34 例(33.0%)在放疗后(包括B、C 组)出现了T 波明显异常改变(包括新发的低平倒置和原本仅为低平者出现明显倒置)。A 组103 例心电图中,有21 例T 波异常;B 组95例心电图中,有34 例T 波异常。 通过χ2检验,得出Fisher 精确检验单侧P=0.018,表明A、B 两组T 波异常患者占比间的差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 乳腺癌患者放疗前后心电图参数变化分析结果 n=103,±s

QTc: 校正后的QT 间期;SLI: Sokolow-Lyon 指数。 a: 与A 组比较,P<0.01; b:与B 组比较,P<0.01。

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3 讨论

在乳腺癌的放疗过程中,位于纵隔的心脏不可避免地会受到辐射,诱发心包疾病、心肌纤维化、冠状动脉疾病、瓣膜病等。 这些病变以及心脏传导系统问题都被认为是RIHD 的表现[4-5],以心肌纤维化尤为突出,其导致心肌的收缩和舒张功能减退。

SLI 是诊断左心室肥大的常用指标,但关于放疗后心电图SLI 的改变鲜有报道。 对乳腺癌患者化疗后SLI 的研究显示,化疗结束后短期内SLI 是升高的[6]。 本研究结果显示,放疗后3 个月内SLI 呈下降趋势,而放疗后3 个月以上的SLI 又略呈回升趋势。 本研究中,由于103 例乳腺癌患者放疗前均接受了6 ~8 个周期的化疗,因此,放疗后SLI 的变化可能有以下两方面原因:①化疗期间SLI 短期升高是心肌的一种代偿机制,放疗多于化疗结束后1 个月开始,而放疗结束初期SLI 降低,可能由于心肌处于恢复阶段,加之两种治疗手段对心肌的影响存在协同作用,放疗引起的心肌顿抑现象加剧其降低;②放疗结束后,随着心肌细胞的恢复,远期出现SLI的回升,但并未回升到放疗前基线水平,这种变化或能提示SLI 对放疗引起的心脏毒性存在敏感性。

通过对比发现,放疗后T 波改变多表现为振幅减小;放疗后3 个月出现T 波低平倒置者占33.0%。 这种放疗引起T 波改变发生率较高的情况在其他研究中也有报道[7]。 杨苏萍等[8]通过对放疗前后动态心电图的比较,发现心律失常及ST-T 改变在治疗后明显增多。 T 波改变受多种因素的影响,其中一种可能是放疗辐射导致的微血管损伤,使心肌灌注不足,引起心肌复极异常[9],从而造成心电图上T 波出现低平倒置。 另外,心肌外膜和心包层对放疗更加敏感,将直接影响心室复极,这与放疗患者多发心包炎、心包积液的临床现象相符。心肌细胞的缺氧、水肿会影响心肌的电传导,这也解释了为何心电图会出现PR 间期及QRS 波时限延长[10-11]。

心电图检查是一项廉价、无创的电生理检查,是检测心律失常的重要工具,并能直观地反映心肌除极、复极的电学改变。 在放疗过程中进行心电监测,可早期发现心律失常及电生理指标的改变,以便更有针对性地予以干预。 本研究发现,放疗前后的心电图改变存在一定的差异性,提示心电图或许可以反映放疗结束后心肌的迟发性改变。

本研究为回顾性分析,部分患者后期随访流失,导致有效样本量较小。 再加上乳腺癌患者前期均接受了不同周期的化疗,也缺乏心肌标志物的实验室资料,因此不能排除化疗因素所增加的RIHD风险。 但本研究表明,一些心电图指标的改变对胸部放疗的早期心肌损伤诊断具有一定的临床意义。在未来对放疗心脏毒性的研究中,加强对远期心电图的观察或许能反向验证早期心电图变化的意义,结合动态心电图及心脏超声的研究更有利于辅助临床诊断。