张利军，王一交

（昆明同仁医院心内科，云南 昆明 650228）

随着医疗技术的不断发展，介入治疗已成为心脏相关疾病治疗的重要手段，其中经皮冠状动脉介入术已成为治疗冠心病最常用的技术，其在血管造影仪的引导下，通过特制的导丝、支架等，有效疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌血流灌注，提高冠心病患者的预后及生活质量[1]。但相关研究显示，受生物、技术、机械等因素的影响，支架在植入人体后属于体内异物，会对血管内皮造成一定刺激，导致血管内皮完整性被破坏，从而导致血管发生持续非特异性炎症反应，以致于血管内膜平滑肌细胞过度增生、迁移，致使支架内再狭窄，严重威胁患者生命安全[2]。因此，有效预防支架内再狭窄对治疗心脏相关疾病具有重要意义。基于此，本研究旨在探讨经皮冠状动脉介入术后患者支架内再狭窄的危险因素，为临床制定针对性预防及干预措施提供科学依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2020年2月至2021年2月昆明同仁医院收治的135例行经皮冠状动脉介入术治疗的患者的临床资料，根据其术后是否发生支架内再狭窄分为再狭窄组（38例）、非再狭窄组（97例）。纳入标准：符合《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》[3]中的相关诊断标准者；成功置入支架，无支架贴壁不良者；无其他心脏系统疾病者；未合并恶性肿瘤者等。同时再狭窄组患者符合支架置入后血管直径狭窄程度≥ 50%。排除标准：30 d内接受过重大手术者；合并血液疾病者；严重传染性疾病者等。本研究已通过昆明同仁医院医学伦理委员会批准。

1.2 研究方法①经皮冠状动脉介入术后患者支架内再狭窄的单因素分析。统计两组患者性别、体质量指数（BMI）、年龄、病变支数、是否合并高血压、是否合并糖尿病、是否合并稳定性心绞痛、是否吸烟、是否饮酒、支架长度，以及血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、三酰甘油（TG）、尿酸（UA）、脂蛋白相关磷脂酶A2（Lp-PLA2）、淀粉样蛋白A（SAA）、微小核糖核酸 -224（microRNA-224）水平等一般资料，并进行单因素分析。②经皮冠状动脉介入术后患者支架内再狭窄的危险因素分析。将单因素分析中差异有统计学意义的指标作为自变量，将经皮冠状动脉介入术后患者是否发生支架内再狭窄作为因变量，使用多因素Logistic回归分析模型，筛选影响经皮冠状动脉介入术后患者发生支架内再狭窄的危险因素。

1.3 检测方法采集所有患者空腹静脉血5 mL，待其自行凝固后，于离心装置离心15 min，转速3 000 r/min，分离血清，采用全自动生化分析仪检测血清TC、LDL-C、HDL-C、TG水平，采用尿酸酶比色法检测血清UA水平；采用免疫增强比浊法检测Lp-PLA2水平；采用胶体金免疫层析法检测血清SAA水平。另采集所有患者术后7 d空腹静脉血3 mL，血清制备方法同上，采用酶联免疫吸附实验法检测血清microRNA-224水平。

1.4 统计学方法应用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计数资料以[ 例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料首先进行正态性和方差齐性检验，若检验符合正态分布且方差齐则以(±s)表示，行t检验；采用多因素Logistic回归分析法分析影响经皮冠状动脉介入术后患者发生支架内再狭窄的危险因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响经皮冠状动脉介入术后患者支架内再狭窄的单因素分析单因素分析结果显示，再狭窄组中合并糖尿病患者的占比，支架长度，血清LDL-C、UA、Lp-PLA2、SAA及术后7 d血清microRNA-224水平均显著高于非再狭窄组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 影响经皮冠状动脉介入术后患者支架内再狭窄的 单因素分析

2.2 影响经皮冠状动脉介入术后患者支架内再狭窄的多因素Logistic回归分析以经皮冠状动脉介入术后患者是否发生支架内再狭窄为因变量，将单因素分析中差异有统计学意义的指标作为自变量，纳入多因素Logistic回归分析模型，结果显示，合并糖尿病，支架长度长，血清LDL-C、UA、Lp-PLA2、SAA及术后7 d血清microRNA-224水平高均为影响经皮冠状动脉介入术后患者支架内再狭窄的危险因素（OR= 2.280、2.166、2.261、2.192、2.158、2.111、2.134，均P＜0.05），见表2。

表2 影响经皮冠状动脉介入术后患者支架内再狭窄的多因素Logistic回归分析

3 讨论

经皮冠状动脉介入术能够重建冠状动脉血流，减轻心脏负荷，改善心肌功能，但经皮冠状动脉介入术后由于患者本身、血管病变及手术等相关因素的影响，会使血管内炎症反应加重，血管壁重构，血管内膜增生，致使患者支架内再狭窄的发生风险增加，导致远期疗效受到严重影响[4-5]。因此在临床治疗中，需提早预防经皮冠状动脉介入术后支架再狭窄的发生。

本研究结果显示，合并糖尿病、支架长度长，血清LDL-C、UA、Lp-PLA2、SAA及术后7 d血清microRNA-224水平高均为影响经皮冠状动脉介入术后患者支架内再狭窄的危险因素，与王振等[6]研究结果较为相似。分析其原因在于，合并糖尿病患者体内血糖水平较高，导致血红蛋白与红细胞膜出现糖化，致使血管内皮细胞缺血、缺氧，引发内皮素大量释放，而导致血小板、脂质在血管壁沉积，形成斑块、狭窄甚至堵塞血管，使支架内再狭窄的现象发生[7]。因此，针对此类患者，应按时服用胰岛素、降糖药物等控制血糖，维持血糖水平，避免长期高血糖致使血管再次狭窄、堵塞。支架长度过长容易导致支架与血管壁发生贴壁不良，从而进一步损伤血管内皮，促使血液系统活化，激活凝血、纤溶系统，使得血液中血管活性物质水平升高，发生血栓，从而导致血管狭窄或堵塞[8]。因此，在制定手术方案时应结合患者的具体情况，精确支架长度，选择更为贴合的支架长度，从而可减轻对于血管内皮的损伤，减少经皮冠状动脉介入术后患者支架内再狭窄的发生。尚莹等[9]研究显示，高水平LDL-C会对经皮冠状动脉介入术后患者血管内皮细胞造成损伤，更容易侵入到血管壁内膜并沉积，最终形成动脉粥样硬化斑块，从而堵塞血管，增加支架内再狭窄的发生风险。因此，行手术治疗前患者应按时服用他汀类的降脂药以降低LDL-C水平，同时注意饮食，避免食用高能量、高胆固醇及高脂肪食物，降低支架内再狭窄风险。

经皮冠状动脉介入术后患者UA水平升高，会增加氧自由基的生成，使LDL-C过氧化，进一步损伤血管内皮细胞，也加速了内膜增生[10]；此外，孙雅琦[11]研究结果显示，UA水平升高会导致血管平滑肌产生应激反应并诱发增生，促进血小板聚集，进而导致支架内再狭窄发生率大大提高。因此，针对UA水平较高的经皮冠状动脉介入术后患者，可服用别嘌呤醇、非布司他等药物控制UA水平，降低支架内再狭窄风险。

Lp-PLA2作为氧化应激与炎症反应的特异性指标，其水平升高可促进脂类物质发生氧化应激反应，造成大量粥样物质的形成，进而导致经皮冠状动脉介入术后患者动脉粥样硬化，而Lp-PLA2水平越高越容易增加粥样硬化斑块体积，降低血管内皮细胞功能，使血小板易黏附于无内皮细胞覆盖的金属支架上，易造成支架内再狭窄[12]。因此，针对高Lp-PLA2水平经皮冠状动脉介入术后患者，可采用大剂量他汀类药物，或者延长双联抗血小板治疗，在一定程度上减少支架内再狭窄的发生，从而改善患者预后 质量。

SAA是近年来新发现的一种敏感炎症反应标志物，主要由肿瘤坏死因子 -α（TNF-α）、白细胞介素 -6（IL-6）等炎症因子刺激肝细胞所生成的急性反应蛋白。高水平的SAA可促使HDL-C与载脂蛋白A-1（apoA-1）的结合，减缓胆固醇的外流，进而能够增加脂质在血管中粥样硬化病灶中的沉积，从而增加血管狭窄堵塞风险，也提高了支架再狭窄的发生率[13]。microRNA-224能够激活转化生长因子从而调节内皮素 -1（ET-1）、基质金属蛋白酶（MMP）及一氧化氮（NO）等细胞因子水平，参与动脉粥样硬化斑块的形成，其水平过高，也就意味着动脉粥样硬化斑块风险越高，越有可能发生支架内再狭窄[14]。故术后需及时检测血清TNF-α、IL-6等炎症因子水平，以减少炎症因子的释放，进而降低血清SAA水平；同时可联合基因组学检测microRNA-224水平，以提高易损性斑块的检出率，降低经皮冠状动脉介入术后患者支架内再狭窄的发生 概率。

综上，合并糖尿病、支架长度长，血清LDL-C、UA、Lp-PLA2、SAA及术后7 d血清microRNA-224水平高均为影响经皮冠状动脉介入术后患者支架内再狭窄的危险因素，临床可通过按时服药，控制饮食，定期检测血清 Lp-PLA2、SAA及术后7 d血清microRNA-224水平等针对性措施，有效降低经皮冠状动脉介入术后患者支架内再狭窄的发生风险。