耿树芬

（淮安市中医院康复科，江苏 淮安 223001）

膝关节骨性关节炎以膝关节退行性病理改变为基础，是一种常见的慢性关节炎疾病，该病好发于中老年人，患者会出现膝关节肿痛伴活动障碍，若未给予充分重视，随着疾病发展可致关节畸形，甚至丧失膝关节功能。西医常采用药物、功能训练治疗膝关节骨性关节炎患者，其中西药常用非甾体消炎药物双氯芬酸钠缓释片，其具有抗炎、镇痛的作用，但长期使用易导致消化道损伤；康复锻炼主要通过增强患者股四头肌力提高膝关节稳定性，但患者常常难以坚持训练，加之存在动作不标准的情况，因此治疗效果并不理想[1]。在中医学中，膝关节骨性关节炎属于“骨痹”范畴，病机为气血亏虚、外感风邪侵袭引起气滞血瘀、筋骨失养，治疗该病的关键在于疏经通络、祛除外邪、活血化瘀[2]。针灸和艾灸属于中医外治法中的常用治疗手段，温针灸是两种治法的结合，可以刺激患者穴位，以此方式发挥调气血、通经络的作用，并且艾灸的热力传递效应能够起到温经散寒的作用，能够改善局部微循环，不仅可以缓解患者的疼痛，还能加快其膝关节功能的恢复[3]。基于此，本研究旨在探讨在膝关节骨性关节炎患者西医治疗中给予温针灸疗法对其膝关节功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料按照随机数字表法将2020年7月至2021年8月淮安市中医院收治的60例膝关节骨性关节炎患者分为两组。对照组患者（30例）中男性17例，女性13例；年龄44～71岁，平均（58.69±4.53）岁。观察组患者（30例）中男性16例，女性14例；年龄46～72岁，平均（58.79±4.87）岁。纳入标准：符合西医《骨关节炎诊疗指南（2018年版）》[4]中的相关诊断标准及中医《中医内科学（第3版）》[5]中骨痹证的诊断标准者；经X线影像学检查确定为膝关节骨性关节炎者；均为单侧膝关节骨性关节炎者等。排除标准：合并关节结核、风湿性关节炎、心脑血管、内分泌系统疾病者；曾接受过手术或关节镜治疗者；对本研究所使用的药物不耐受者等。所有患者均知晓本研究内容并签署知情同意书，且院内医学伦理委员会批准该研究项目的实施。

1.2 治疗方法对照组患者每日早饭后口服双氯芬酸钠缓释片（北京诺华制药有限公司，国药准字H10980297，规格：75 mg/片），75 mg/次，1次/d。另外采用康复训练治疗，康复训练内容包括①股四头肌收缩训练：伸直膝关节，主动收缩股四头肌，完全收缩后用力绷紧，持续5 s，放松5 s，15～20次/组，3～4组/d；②直腿抬高训练：在床上仰卧，膝关节尽量伸直，踝关节尽量背伸，收缩股四头肌，缓慢抬起整个下肢大约30 cm，抬高时坚持15～30 s，然后放下放松5 s，反复15～20次/组，3～4组/d；③静蹲康复训练：背靠墙面，脚尖朝前，双腿分开稍宽于肩部，缓慢下蹲，到大腿与小腿呈直角，维持5 min，然后站起休息10 s，重复5～10次/组，1组/d；④伸膝训练：坐在椅子上，双足平放在地上，然后逐渐将患肢伸直，保持5～10 s，然后放下放松5 s，15～20次/组，3～4组/d。 在对照组基础上，观察组患者行温针灸治疗，具体内容如下：要求患者以坐位接受治疗，保持膝关节的自然弯曲，取足三里、血海、内外膝眼、阳陵泉、阴陵泉穴。常规对穴位处皮肤消毒，选择0.30 mm×40 mm毫针针刺，进针1～1.5寸（1寸=3.33 cm），得气后置入2 cm艾灸，自艾灸下段点燃，艾灸燃尽后取出灰烬，留针至针柄完全冷却后取出，40 min/次，1次/d，5次/周。两组患者均治疗4周。

1.3 观察指标①根据Lequesne指数评分[6]评估临床治疗效果，总分24分，分值越高病情越严重，计算两组患者的疗效指数[（治疗前分值-治疗后分值）/治疗前分 值×100%]，将治疗效果分为基本痊愈（患者症状及体征基本消失，疗效指数＞80%）、显效（患者症状及体征明显缓解，50%＜疗效指数≤ 80%）、有效（患者症状及体征有所好转，25%＜疗效指数≤ 50%）、无效（患者症状及体征无明显变化，甚至加重，疗效指数≤ 25%）。治疗总有效率=（基本痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%。②使用视觉模拟疼痛量表（VAS）[7]和美国纽约特种外科医院（HSS）膝关节评分[8]分别评估两组患者治疗前后的疼痛程度和膝关节功能恢复情况，VAS评分标准：总分10分，分值越高痛感越强；HSS膝关节评分评估标准：满分100分，分值越高表明膝关节功能恢复越好。③采集治疗前后患者晨起空腹状态下静脉血3 mL进行离心 （3 000 r/min，10 min），取血清，采用酶联免疫吸附实验法测定血清白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素 -1β（IL-1β）及肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平。④血液采集及血清制备方法同③，采用酶联免疫吸附实验法测定两组患者治疗前后的骨代谢指标，包括骨钙素（BGP）、骨保护素（OPG）、Ⅰ型胶原C端肽（CTX- Ⅰ）。

1.4 统计学方法采用SPSS 21.0统计学软件分析数据，计数资料（临床治疗效果）以[ 例(%)]表示，采用χ2检验；本研究计量资料（VAS评分、HSS膝关节评分、炎症因子水平、骨代谢指标水平）经S-W法检验均符合正态分布，以(±s)表示，采用独立t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床治疗效果比较治疗后观察组患者的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床治疗效果比较[ 例(%)]

2.2 两组患者VAS评分和HSS膝关节评分比较治疗后两组患者VAS评分较治疗前均降低，且观察组低于对照组；HSS膝关节评分较治疗前均升高，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者VAS评分和HSS膝关节评分比较( ±s ,分)

表2 两组患者VAS评分和HSS膝关节评分比较( ±s ,分)

注：与治疗前比，*P＜0.05。VAS：视觉模拟疼痛量表；HSS：美国纽约特种外科医院。

组别 例数 VAS评分 HSS膝关节评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 30 5.79±0.76 2.94±0.51* 52.37±6.28 85.27±3.19*观察组 30 5.78±0.74 2.11±0.30* 52.14±7.21 92.33±4.76*t值 0.052 7.683 0.132 6.748 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 两组患者炎症因子水平比较治疗后两组患者炎症因子（血清IL-6、IL-1β、TNF-α）水平较治疗前均降低，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者炎症因子水平比较(±s, ng/L)

表3 两组患者炎症因子水平比较(±s, ng/L)

注：与治疗前比，*P＜0.05。IL-6：白细胞介素-6；IL-1β：白细胞介素-1β；TNF-α：肿瘤坏死因子-α。

组别 例数 IL-6 IL-1β TNF-α治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 30 43.52±5.59 21.75±3.50* 27.56±5.93 20.16±3.26* 54.06±4.16 25.74±3.72*观察组 30 43.50±5.57 16.91±3.32* 27.76±5.23 16.26±3.30* 54.03±4.23 18.26±3.71*t值 0.014 5.495 0.139 4.605 0.028 7.798 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 两组患者骨代谢指标水平比较治疗后两组患者血清BGP、OPG水平较治疗前均升高，且观察组高于对照组；血清CTX- Ⅰ水平较治疗前均降低，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 两组患者骨代谢指标水平比较(±s)

表4 两组患者骨代谢指标水平比较(±s)

注：与治疗前比，*P＜0.05。BGP：骨钙素；OPG：骨保护素；CTX- Ⅰ：Ⅰ型胶原C端肽。

组别 例数 BGP(μg/mL) OPG(pg/mL) CTX- Ⅰ (μg/L)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 30 4.87±1.18 6.02±1.26* 3.65±1.02 4.37±1.18* 429.08±32.36 311.26±24.57*观察组 30 4.76±1.09 7.29±1.46* 3.47±0.81 5.09±1.26* 435.65±29.76 227.76±20.86*t值 0.375 3.607 0.757 2.284 0.819 14.190 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 讨论

膝关节骨性关节炎的发病机制目前尚未完全明确，可能与膝关节软骨及其四周组织发生病变有关，过度劳累、外伤、体质量过重、受凉受寒等因素均可导致该病的发生。在临床治疗中，西医对膝关节骨性关节炎的治疗多采用药物联合康复训练的方式，如常用非甾体抗炎镇痛药物双氯芬酸钠缓释片，其可抑制花生四烯酸经环氧合酶通路的代谢，阻断前列腺素E1的合成途径，起到改善炎症、缓解疼痛的作用，但此类药物对患者的胃肠道功能影响较大，且加之患者以中老年群体居多，对药物的耐受程度也较差，从而影响临床治疗效果[9]。康复训练可增强膝关节周围肌肉的力量，增加肌肉承担的压力，并改善关节活动度，达到止痛、解痉、促进膝关节功能恢复的作用，但康复训练治疗周期较长，短期内难以见效[10]。

从中医学角度分析，肝主筋、肾主骨，膝关节骨性关节炎多因肝肾亏虚、筋脉失养、气血不足，风寒湿邪乘虚而入，侵袭机体，导致筋脉气血阻滞，气滞血瘀，关节脉络出现痹阻，致使膝关节功能障碍，故治疗应以温经散寒、活血化瘀、祛邪通络为主[11]。针灸疗法多采用局部取穴的方式，将毫针刺入后能够改善软组织张力、调节关节应力、改善血液循环，具有散寒、祛湿、通络、止痛等多重作用；艾灸作为灸法中常用的治疗方案，通过燃烧产生热量，随机体传递至病灶，可以疏通经络、温经散寒，促进人体的阴阳平衡，改善因经脉阻塞所引起的疼痛，并促使患者关节功能的恢复。温针灸是指联合针刺和灸法优势的治疗措施，经针柄的热量传递，将热量散至机体中，并对机体穴位起到刺激作用，较之单纯的中医外治法具有更理想的治疗效果，且对耐受力较差的患者也具有较强的适用性[12]。本研究取足三里、血海、内外膝眼、阳陵泉、阴陵泉穴等穴位，其中足三里为足阳明胃经腧穴，取此穴可通经活络、消肿止痛；血海、阴陵泉为足太阴脾经腧穴，其静脉循行“上循膝股内前廉”，可发挥健脾祛湿、通经止痛的功效；阳陵泉为足少阳胆经腧穴，取之可疏筋通络，治疗膝部诸病；内外膝眼为经外奇穴，取之可达到活血通络、舒利关节的作用，温针灸疗法针刺以上穴位能够发挥温经散寒、活血化瘀、祛邪通络的功效[13]。本研究中，相较于对照组，治疗后观察组患者治疗总有效率、HSS膝关节评分均升高，VAS评分降低，表明在西医治疗基础上，联合温针灸治疗能够缓解患者疼痛，提高膝关节功能，疗效显著。

炎症反应是膝关节骨性关节炎的发病机制之一，IL-6、IL-1β、TNF-α等炎症因子可协同作用于软骨细胞，促进软骨细胞氧化，对软骨细胞的修复与合成产生影响，并破坏边缘骨质，损伤关节软骨，促进疾病发展[14]。膝关节骨性关节炎的病理基础为软骨退变、骨量流失，在骨代谢指标方面，OPG属于一类分泌型糖蛋白，会与其配体相结合影响骨质吸收，促进膝关节骨性关节炎患者疾病进展；CTX- Ⅰ可反映破骨细胞的骨吸收活性，其水平升高表明骨降解速率增加，破骨细胞处于活跃状态，膝关节骨性关节炎患者骨质流失；BGP能够加快骨组织钙化，其水平异常降低表明患者骨量减少、钙质流失[15]。温针灸具有促进局部血液循环的效果，不仅能够运输代谢废物，促进炎症吸收，还有利于营养供应，加速受损部位细胞代谢，使已经损伤的软骨组织和骨组织修复，促使骨代谢正常；且艾灸的热传递效应可以促进肌肉组织生成热休克蛋白，增强机体免疫功能，缓解炎症病变，维持膝关节内稳态，并保护软骨细胞，调节骨代谢，促进关节功能恢复[16]。本研究中，治疗后观察组患者血清炎症因子、CTX- Ⅰ水平均低于对照组，BGP、OPG水平均高于对照组，表明在膝关节骨性关节炎患者的临床西医治疗中联合温针灸治疗能够进一步缓解患者炎症反应，提高患者骨代谢，促进病情恢复。

综上，在膝关节骨性关节炎患者的临床西医治疗中，联合温针灸治疗方法能够进一步缓解患者的疼痛程度，调节炎症因子水平和骨代谢，促进膝关节功能恢复，从而提高临床治疗效果，值得临床研究和借鉴。