殷丽琴

（民乐县中医医院麻醉科，甘肃 张掖 734500）

子宫肌瘤是30～50岁的女性生殖器官疾病中常见的一种疾病类型，属于良性肿瘤，临床主要症状有子宫出血、腹部包块、贫血等。子宫肌瘤切除手术前麻醉镇静时药物的选择将直接影响麻醉效果、术中反应及术后清醒等，且苏醒后躁动症状的发生与患者术后恢复密切相关[1]。临床上常用麻醉药物是瑞芬太尼与丙泊酚，丙泊酚多用于外科手术中的麻醉诱导及维持，瑞芬太尼可使患者迅速达到血脑平衡，但起效快、维持时间短，且患者苏醒时躁动发生率较高[2]。舒芬太尼属于μ- 受体激动剂，有较强的镇痛效果，亲和力较好且持续时间较长，有较强的血流动力学稳定性[3]。因此，本研究主要探讨舒芬太尼联合丙泊酚对行子宫肌瘤切除术患者血流动力学及皮质醇（Cor）、去甲肾上腺素（NE）的影响，现报道 如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料将民乐县中医医院于2019年2月至2021年2月收治的98例子宫肌瘤患者以随机数字表法分为两组。对照组49例，患者年龄30～48岁，平均（38.25±6.37）岁；病程1～4年，平均（1.64±0.42）年；病理分型：阔韧带肌瘤14例，宫颈肌瘤11例，浆膜下肌瘤16例，其他8例。观察组49例，患者年龄31～49岁，平均（38.31±6.32）岁；病程1～4年，平均（1.66±0.39）年；病理分型：阔韧带肌瘤11例，宫颈肌瘤14例，浆膜下肌瘤15例，其他9例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。纳入标准：符合《实用临床妇产科疾病诊疗学》[4]中的相关诊断标准者；未进行过盆腔手术者；子宫表面存在结节突起者；有实质性肿块者；麻醉等级Ⅰ ～ Ⅱ级者；可耐受手术者等。排除标准：严重消化道疾病者；连续酗酒者；对麻醉药物有依赖性者；存在子宫病变者；重要脏器衰竭者等。患者及其家属已签署知情同意书，本研究经院内医学伦理委员会批准。

1.2 麻醉方法分别于术前 12 h和术前 6 h指导患者开始禁食和禁水，将0.1 g苯巴比妥钠注射液（广东邦民制药厂有限公司，国药准字H44021888，规格：1 mL∶0.1 g）与0.5 mg硫酸阿托品注射液（浙江医药股份有限公司新昌制药厂，国药准字H33020347，规格：1 mL∶0.5 mg）进行肌肉注射。用便携式多功能监护仪（吉林省正航源医疗科技有限公司，型号：ZHY-EM01）对心电图、心率（HR）、平均动脉压（MAP）进行持续监测，并建立静脉通道。给予两组患者3 min吸氧后进行麻醉诱导，药物包括注射用盐酸瑞芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143315，规格：2 mg/支），丙泊酚乳状注射液（广东嘉博制药有限公司，国药准字H20051843，规格：10 mL∶100 mg），注射用维库溴铵（海南灵康制药有限公司，国药准字H20084547，规格：4 mg/支），均静脉注射，剂量分别为1 μg/kg、2 mg/kg、 0.2 mg/kg体质量。然后气管插入导管，在呼吸机的帮助下进行机械通气。麻醉维持：对照组患者静脉滴注注射用盐酸瑞芬太尼，2 μg/（kg·h），丙泊酚术中持续滴注5～6 mg/（kg·h）；结束手术前10 min、5 min分别将瑞芬太尼、丙泊酚停止注射。观察组患者使用枸橼酸舒芬太尼注射液（国药集团工业有限公司廊坊分公司，国药准字H20203712，规格：1 mL∶50 μg）静脉滴注，0.2～ 0.25 μg/（kg·h）；丙泊酚术中持续滴注5～6 mg/（kg·h），舒芬太尼和丙泊酚停止注射时间同对照组。两组均在患者离开呼吸机能够进行自主呼吸，并且意识恢复清醒后，将气管导管拔除。术后对两组患者进行24 h的观察。

1.3 观察指标①麻醉效果。优：术中患者未出现任何不适感或疼痛感；良：术中患者不适感或疼痛感轻微，且需要使用镇痛药物继续手术；差：术中患者不适感及疼痛感明显，需要更换其他麻醉方法继续手术[5]。优良率=（优+良）例数/总例数×100%。②血流动力学指标。采用便携式多功能监护仪监测并比较两组患者在不同时间点（T0：麻醉前；T1：气管插管后即刻；T2：手术开始时；T3：建立气腹后10 min；T4：手术结束时）的HR、MAP、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）等血流动力学水平。③应激指标。采集两组患者5 mL空腹静脉血，采集时间为术前、术后 30 min ，离心（3 500 r/min，15 min）取血清，采用化学发光免疫法检测两组患者血清Cor、NE、Glu水平。④不良反应。统计麻醉期间及术后观察期间患者不良反应发生情况。

1.4 统计学方法以SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计数资料（麻醉效果、不良反应）以[ 例(%)]表示，行χ2检验；HR、MAP、Cor水平等计量资料数据经正态性检验符合正态分布，以(±s)表示，行t检验；采用重复测量方差对多时间点计量资料进行比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者麻醉效果对比两组麻醉优良率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者麻醉效果对比[ 例(%)]

2.2 两组患者血流动力学指标对比与T0时比，T1～T4时两组患者HR、SBP、DBP水平均先升高后降低，MAP先升高后降低又升高，观察组均较对照组低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者血流动力学指标变化对比(±s)

表2 两组患者血流动力学指标变化对比(±s)

注：与T0时比，*P＜0.05；与T1时比，#P＜0.05；与T2时比，△P＜0.05；与T3时比，▲P＜0.05。MAP：平均动脉压；SBP：收缩压；DBP：舒张压；HR：心率。1 mmHg=0.133 kPa。

组别 例数 HR(次/min)T0 T1 T2 T3 T4对照组 49 77.12±11.23 83.21±11.89* 84.95±12.42* 88.75±13.53*# 83.13±12.16*▲观察组 49 76.38±9.98 78.12±10.78 78.56±11.34 79.31±12.82 78.03±9.73 t值 0.345 2.220 2.660 3.545 2.292 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05组别 例数 MAP(kPa)T0 T1 T2 T3 T4对照组 49 11.43±1.32 13.05±1.82* 12.93±1.24* 13.58±1.74*△ 12.63±1.67*▲观察组 49 11.56±1.15 12.23±1.22* 11.66±1.43# 12.31±1.32*△ 11.56±1.02#▲t值 0.520 2.620 4.697 4.070 3.828 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05组别 例数 SBP(mmHg)T0 T1 T2 T3 T4对照组 49 115.89±10.23 124.56±11.98* 127.11±11.55* 126.08±10.24* 125.86±11.26*观察组 49 113.75±10.56 118.63±15.41 117.31±13.22 119.12±14.12* 118.85±12.74*t值 1.019 2.127 3.908 2.793 2.886 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05组别 例数 DBP(mmHg)T0 T1 T2 T3 T4对照组 49 68.99±9.75 87.34±11.22* 86.96±10.47* 86.93±10.89* 83.91±10.32*观察组 49 68.91±10.31 69.97±10.58 71.91±11.74 71.89±11.99 70.87±10.88 t值 0.039 7.884 6.697 6.500 6.087 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 两组患者应激反应指标对比与术前比，术后30 min两组患者血清Glu和对照组患者血清Cor、NE水平均显著升高，但较对照组，观察组更低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；观察组患者术前与术后30 min的血清Cor、NE水平比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 两组患者应激反应指标水平对比(±s)

表3 两组患者应激反应指标水平对比(±s)

注：与术前比，*P＜0.05。Cor：皮质醇；NE：去甲肾上腺素；Glu：葡萄糖。

组别 例数 Cor(ng/mL) NE(ng/mL) Glu(mmol/L)术前 术后30 min 术前 术后30 min 术前 术后30 min对照组 49 361.88±39.27 418.96±42.34* 383.62±13.12 407.56±32.67* 6.21±0.82 7.76±0.82*观察组 49 361.12±40.83 371.05±56.11 384.03±13.21 385.44±27.61 6.33±0.92 6.67±0.63*t值 0.094 4.771 0.154 3.620 0.682 7.379 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 两组患者不良反应发生情况对比与对照组比，观察组不良反应发生率更低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者不良反应发生情况对比[ 例(%)]

3 讨论

子宫肌瘤为良性肿瘤，由结缔组织与平滑肌组成，由于大多数子宫肌瘤患者无明显临床症状，仅在体检时才能发现，故容易被忽视，若不及时治疗可导致妇科炎症、不孕、自然流产、恶性病变等。子宫肌瘤属于激素依赖性肿瘤，在生长激素和雌激素的共同作用下，加快肿瘤细胞有丝分裂，从而促进肿瘤的生长；同时，卵巢功能、激素代谢均由高级神经中枢控制，因此神经中枢活动也会对肌瘤的发生产生影响。子宫肌瘤切除术是目前在妇科临床中广泛应用的治疗手段，手术中麻醉药物的选用对子宫肌瘤患者术后恢复有重要的临床意义。丙泊酚适用于诱导和维持全身麻醉，是一种短效静脉麻醉药，通常需联合瑞芬太尼使用，瑞芬太尼见效快，但会产生依赖性与呼吸抑制作用，另外由于药物直接兴奋催吐化学感受器，因此会产生恶心呕吐，上呼吸道肌肉僵直导致无法通气等不良 反应[6]。

舒芬太尼主要作用于阿片受体，与阿片受体的亲和力较强，因而镇痛作用更强，作用持续时间也更长。同时，舒芬太尼有良好的血液稳定性，可保证足够的心肌氧供应，静脉注射几分钟后就能发挥最大药效，药物在体内积蓄有限，且能被迅速清除，使患者迅速地清醒。有研究表明，舒芬太尼更容易和中枢系统中的阿片受体相结合，进而可减轻机体血流动力学的波动，同时还具有抑制血小板活化、减少术后呕吐、调节免疫功能等作用[7]。手术会使患者产生恐惧或紧张等不良情绪，交感神经被激活，血液中引起心跳增快的激素水平升高，使HR明显加快，同时会导致大脑大量消耗能量，肌肉紧缩，使血压出现升高的情况[8]。本研究中，两组麻醉优良率比较，观察组较对照组高，且T1～T4时的HR、MAP、SBP、DBP水平较对照组均更低，同时对麻醉药物可能引起的恶心呕吐、精神症状、头晕等不良反应进行统计分析可见，观察组不良反应较对照组减少，提示在子宫肌瘤切除术中联合应用丙泊酚和舒芬太尼，可减少手术引起的不适感或疼痛感，使血流动力学水平稳定，提高麻醉效果，且安全性较高，能够保证子宫肌瘤切除术的顺利进行。子宫肌瘤切除术属于创伤性手术，创伤会导致应激反应的发生，从而使机体大量分泌糖皮质激素和促肾上腺皮质激素。舒芬太尼联合丙泊酚在麻醉过程中可抑制垂体和肾上腺皮质激素的大量分泌，同时可减轻由于手术创伤对患者产生的刺激，减轻机体应激反应与不良反应[9-10]。本研究结果显示，手术过程中两组患者应激反应指标（血清Cor、NE、Glu水平）均有所上升，但观察组患者上升幅度相对较小，提示丙泊酚和舒芬太尼联合应用可明显降低行子宫肌瘤切除术患者的应激反应。

综上，舒芬太尼联合丙泊酚可有效稳定子宫肌瘤切除术后患者的血流动力学，使机体应激反应减轻，且具有更好的麻醉效果和更高的安全性，可进一步推广。