霍晓克 ，贾彦焘 (通信作者*)

(1.天津中医药大学第一附属医院 肿瘤科，天津 300000；2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300000)

0 引言

乳腺癌(breast carcinoma)是女性最常见的恶性肿瘤之一，在我国发病率中居于女性癌症的首位，其发病率逐年上升，而死亡率在亦女性恶性肿瘤中居首位[1]，如今已成为影响妇女健康的重大障碍。临床上西医的应对疗法有很多，手术根治在早期常常被作为首选。然而术后并发症的产生，不仅影响了肢体的正常活动，肿胀带来的外形改变，也对患者心理上造成了负担，对患者的生活质量以及日常的劳动能力有不可忽视的影响。乳腺癌相关上肢淋巴水肿(Breastcancer-related lymphedema,BCRL)在乳腺癌术后并发症中也十分常见，乳腺癌导致的上肢淋巴结水肿的发病率也是最高的，目前BCRL西医尚无明显有效的内科保守治法。相较之下，中医药作为一种特殊的治疗方法，其应用可以贯穿乳腺癌的整个疗程，在乳腺癌的综合治疗中有着突出地位[2]。能够在改善患者的预后中有着显著疗效，随着不断提高的癌症生存几率，我们更需要在治疗原发病的同时关注患者的生活质量，现将近年来中医药治疗乳腺癌术后淋巴结肿大的临床经验进行总结。

1 中医病因病机

1.1 乳腺癌的中医病机

乳腺癌病属中医“乳岩”，在《外科正宗》、 《医宗金鉴·外科心法要诀》《证治准绳·疡医》等外科医籍均对乳岩的临床表现、病因病机与治则治法等有着较为具体的论述。如《外科正宗》中对于乳岩从早期、中期、晚期所形容的“初如豆大”“始生疼痛”“渐渐溃烂”等描述与西医中乳腺癌的描述大致相同。女子的乳房属肝，癌症病情易使患者多思多虑，情志变化导致木旺乘土，久病正气亏虚邪气积聚发为乳岩[3]。中医临床上目前遇到较多的均是术后的患者，所以，使用中医中药来促进术后恢复、调整脏腑功能、提高自身免疫力、防止复发转移，具有重要的意义[4]。形成与津液的调动及阳气的运动息息相关。被营气所作用的津液渗注于脉，并化生为血液[5,6]。津液可以调节血液的浓度。当浓度增高时，津液渗入脉中从使得血液浓度下降，并补充血容量。津液亏少时，脉中之液渗出脉外补充其津液。这样津液脉内外的相互渗透的活动便可应对机体的变化来对血液浓度状态进行调节，维持机体的正常血量，从而使血脉得以滑利。而人体中气综述血津液的化生和运行全赖一身阳气的温照与推动，倘若阳气虚弱则化生之力欠缺，运行失常则形成为痰、湿等病理产物，久之形成聚积。孙贻安根据临床经验，认为乳腺癌术后多表现为正虚、气郁、血瘀，治疗当予扶正补虚，活血化瘀，疏肝理气为主[7]。

1.2 乳腺癌上肢淋巴水肿的中医病机

BCRL根据其临床症状在中医上可归属于“水肿”从此病的症状表现看，在中医概念里属于“水肿”“痰瘀”一类，若有兼有条索硬状物的情况则属于“脉痹”，西医称之为“血栓性静脉炎”。《金匮要略·水气病》云：“血不利则为水”；在《丹溪心法》中也提到：“水肿，因脾虚不能制水，水溃妄行”，指出了水肿是因脾虚湿盛所致。方琛总结乳腺癌相关淋巴水肿中医辨证认为主要分为脾虚蕴湿型、气虚血瘀型、脾肾两虚型和湿热壅盛型[8]。姜家康教授[9]认为脾虚阳虚，水湿阻闭经络，发为水肿，《诸病源候论》中提也提到“四肢为诸阳之末，得阳气而温，而脾肾阳虚则水湿不得运化，积蓄成毒而为上肢肿胀”，阳气的温煦推动作用受到影响便会使病理产物不得温化，停于体内出现肿胀。《医林改错》中提及的“……血管无气，必停留而瘀”也强调了虚与实之间的相关性。《医学正传·气血》中提到：“血非气不运。”而且血的运行在脉中，但又不逸于脉外，是依赖于控摄的作用，这种控摄主要是气的固摄作用来完成。《金匮要略编注·下血》提到：“五脏六腑之血，全赖脾气统摄。”而且人体津液是人体血液组成部分。综上所述，该病本虚标实，其基本病机不外乎气虚与血瘀[10,11]，气虚推动无力则津液的输布调度出现问题，由于患者体内癌毒不清，久病入络，加之手术受创、放化疗等损伤脉络耗伤气血，导致患者出现气血亏虚、阴阳失调，水液停聚而泛溢于肌肤形成水肿。

2 临床治法

关于BCRL的治法，西医主要是局部对症处理，多采用抬高患肢、按摩、加压以及功能锻炼等方法，但该类方法病情易反复起效较慢，疗效难以持久，个体差异大。中医认为乳腺癌术后患者常常是“瘀”“虚”并存。气滞血瘀、津液输布失常，日久则积累滋生水湿，溢于肌肤则起肿胀。同时，水湿又会让经脉受到阻滞，使营血的运行受到阻碍，会加重气滞血瘀。血瘀与水湿二者互为因果，形成恶性循环。根据患者呈现的不同临床表现辨证治疗，分别予以益气通络、活血化瘀、温阳化气、健脾利湿、利水消肿为主，联合外治法内外合治减轻症状改善机体功能。

2.1 内治法

对于BRCL患者的生活质量的改善，中医辨证论治治疗在此方面具有明显的优势，一项中药辨证治疗与单纯的内分泌治疗对照研究显示，经中药辨证治疗的患者，在生理状况、情感状况及功能状况方面显著改善[12]。据以往有关临床经验案例记载，以益气活血、利水消肿为治法，运用活血化瘀汤剂，可明显消退肿胀并改善患者生存质量[13]。谭新华[14]谭老主张以益气活血兼并祛风通络治疗本病，方选补阳还五汤。以扶正为主，驱邪为辅。并结合药渣热敷在临床上取得满意疗效。刘红梅等人结合临床经验认为活血化瘀药的使用在预防或治疗乳腺癌术后并发症、加快术后愈合、改善患者术后生活质量等方面具有明显优势[13]。齐元富[15]教授在治疗上常用白术、茯苓、薏苡仁、熟地、山茱萸等健脾固肾，当归、枳壳化湿解毒消瘀，蚤休、白花蛇舌草清体内余毒，到标本兼治，方能改善患者症状，提高患者的生活质量，在临床上取得确切疗效。阳婷等[16]将37例入组病例随机分为2组，自拟黄芪桂枝五物汤加味，方中的组成为黄芪、桂枝、当归、川芎、赤芍、水蛭、姜黄、桑枝、泽兰)内服外敷2周治疗BCRL，结果显示实验组周径变化有效率94.73%高于对照组83.33%；裴晓华[17]教授认为治疗BCRL首先要固护中焦脾胃，方用防己黄芪汤化裁加减，益健脾利水化湿，疏通与温补向结合，气与利水并行治其本，辅以刺络拔罐艾灸治其标，可明显改善水肿活动功能受限。王磊[18]等人采用随机对照法将64例患者两组，治疗组在按摩的同时拟用参芪利水汤治疗，方中使用党参、黄芪、薏苡仁、半枝莲、红花、赤芍、当归等药以温阳益气，利水消肿。观察组 DASH 评分和FACT-B评分变化幅度大于对照组；张伟[19]报道了利用身痛逐瘀汤结合刺络拔罐的治法治疗对35例BCRL患者，结果显示治疗组有效率达85.7%优于对照组的62.5%；王珊珊[20]以温阳益气，健脾利水的治疗原则为基础上，针对阳虚证型BCRL患者，运用实脾散治疗，总有效率84%高于对照组的47%；马国华[21]以桂附地黄丸为基础自拟温阳利水方，方中使用熟地黄、山药、泽泻、山茱萸、牡丹皮、茯苓、制附子、肉桂，结合淋巴按摩，在改善 BCRL 患者上肢功能与减小患肢臂围上有着明显的效果，有助于提高生活质量，缓解中医症状；王萌萌[22]等人对31例患者使用自拟活血利水方(鸡血藤，当归，生地，茯苓，赤芍，桃仁，红花，川芎，桑枝，防己，泽泻，甘草)有效率93.55%高于对照组70.97%。

2.2 外治法

中医外治法在中医外科治疗处于不可撼动的地位，是中医外科的优势之一。如今在治疗肿瘤及并发症方面也不断发挥其作用[23]。能较为显著地减轻患者功能受限以及疼痛感。从古至今中医外治法就具有其独特优势，作用于人体局部或病灶能直接发挥其疗效，又其因为操作简单，绿色经济而备受医家与患者青睐。据近期Meta分析显示，中药外治法与其他疗法治疗相结合，治疗BCRL的效果要优于单独使用其他疗法，上肢疼痛方面中药外治也有明显的疗效[24]。

2.2.1 针灸

针刺与温灸疗法在治疗淋巴水肿上有着显著的作用，针刺的疏通经络，调和阴阳，以畅气血运行之通道，灸法燃烧艾条或者艾柱作用于皮肤外施以温度可达到温经散寒，活血化瘀通络温阳的作用。自古以来更是有温针灸这样针灸结合传热能直达穴位的方式。《灵枢·刺节真邪》中记载：“脉中之血，凝而留止，弗之火调，弗能取之。”灸能使营卫调和，气机通畅，便能散其瘀结。乳腺癌术后上肢淋巴水肿的病机为外受利刃所伤络脉，又因气血亏虚而致，且发病是一个慢性进展性过程。《医学入门·针灸》：“药之不及，针之不到，必须灸之。《灵枢·官能》：“阴阳皆虚，火自当之。”《医学入门》曰：“虚者灸之，使火气以助元气也；寒者灸之，使其气复温也。”

针刺及温灸疗法通过局部刺激特定穴位达到活血化瘀，温经通络，行气扶正的效果。沈静[25]将72例BRCL患者随机分为3组，分别以药艾灸与清艾灸与气压泵治疗对照，药艾与清艾温灸治疗更能缩小患肢臂围，可改善患病上肢的肿胀感，从多方面减轻患者的疲乏感来提高患者生活质量；巴特[6]以温针灸取臂臑、手三里、曲池、外关配伍其他选治疗30例BRCL患者，有效率达86.7%明显高于只服用地奥司明的对照组50%。黄峰[26]将66例BCRL患者随机分组，关刺法治疗与功能训练组对照结果有效率分别为91%和66%。

2.2.2 中药熏洗与贴敷疗法

熏洗法一种是用药物煎汤，趁热在患部淋洗、熏蒸和浸浴的方法。早在《金匮要略》及《千金要方》便有所记载。口服中药汤剂往往由于其味苦难闻的原因使患者难以接受，降低治疗依从性，煎汤行中药熏洗患处不仅能减少药物对胃肠道的刺激，还能使药力直达病所，且操作方便，用具易于取得。熏洗过程中患者少有不适感，熏洗后可感到患肢肿胀感的减轻明显，提高患者依从性[27]。药物敷贴是将中药制剂，施加于皮肤、孔窍、腧穴及病变局部等部位的治病方法，属于中药外治法。同样较内治法更为简便、实用、安全、高效，是我国劳动人民几千年来在同疾病作斗争中总结出来的一套独特的、行之有效的治疗方法。这些方法配合肢体功能锻炼，手法按摩等疗法一同达到治疗疾病的目的。以发汗利水通络为原则，药物直接作用于肢体患处，促进淋巴水肿回流[28]。有临床研究表明，在内服基础上，结合外敷的使用更能提高对乳腺癌术后上肢淋巴水肿的疗效[29]。张双强[10]报道使用芒硝外敷结合功能锻炼治疗50例患者5天1周期持续10周期后得出芒硝外敷结合功能锻炼可以有效改善肩关节活动度，减小患侧臂围、并提高生活质量。樊杜英[30]报道了将30例乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者采用中药硬膏穴位贴敷+中药喷雾治疗，结果治疗组临床有效率平均值为 83.3%；优于对照组的50%；刘晓媚等人在原有护理治疗基础上使用双柏散外敷加红外线照射治疗34例患者，总有效率为64.71%[31]。

3 小结

乳腺癌手术过程中由于清扫淋巴组织，造成局部淋巴系统损伤，加上术后后续治疗、伤口感染可能性等因素，使得上肢淋巴水肿成为乳腺癌术后常见并发症之一。创口不及时清理更会发生感染，出现上肢皮肤发红、疼痛和压痛等症状，致使局部淋巴管无法再生或无法充分引流淋巴液及组织间隙中过多的蛋白质，影响血液循环，给患者从各方面带来影响[32]。中医治疗BRCL能充分发挥个体化治疗及辨证论治的作用，因此具备广泛的应用前景。临床辨证针对虚瘀并存的病机采用益气通络、活血化瘀、温阳化气、健脾利湿、利水消肿等治则，配合中药内治与针灸、温灸、中药外敷等多种外治方法进行内外合治，调节水液气机血运在机体内正常输布运行以达到整体的阴平阳秘。目前，中医药治疗BCRL还在不断的研究与完善，还需更多的前瞻性的临床研究证实药物的有效性，治法的可行性与可推广性。