徐学山

(盐城市第三人民医院，江苏 盐城 224000)

0 引言

2009年以来，医院药学作为医疗改革的重要内容不断推陈出新，国家层面先后出台了《关于加快服务高质量发展的意见》[1]、《国家级区域医疗中心设置标准(综合医院)》[2]以及《关于印发医疗机构药学门诊服务规范5项规范的通知》[3]等文件，积极推进药学服务模式的转型，对医院药学定义了新内容并将药学门诊作为综合医院量化考核指标。一些地区的三级综合医院如南京鼓楼医院和北京第一人民医院等最先试点[4]，随后全国各地医院药学门诊如雨后春笋般不断涌出，积极地推进了我国药学事业的高质发展。有研究表明，药学门诊能明显提高患者治疗依从性及有效性[5]；有利于降低药物不良反应，有效保障患者用药安全[6]；还能有效节约医疗资源，减少患者医疗费用开支[7]。益处有目共睹，同时暴露的问题也较为显著。

1 我国药学门诊现存问题

1.1 缺乏相关性政策和激励性机制

在国外药学门诊经过几十年的发展已然趋于成熟。从政策规定、实操运行及处方权问题的划定等都有了一套完整的体系。我国药学门诊起步较晚，实践经验明显不足，尽管相继出台了一些相关文件，对药学门诊的工作内容进行了规定，但并没有明确药师的法律责任。目前，《药师法》最新意见征求稿已将门诊药学服务相关内容纳入其中并即将出台，值得期待。但随之而来的《处方管理办法》还有待修订，将药师的权责立法化还有一段路要走。同时对于药学门诊的运行模式并没有统一框架流程，很多医院基于自我实践，形成了形式各一的药学门诊模式，包括综合门诊、专科门诊以及联合门诊[8]，缺乏统一的国家规范性指导政策。2022年1月由中国医院协会药事专业委员会牵头编制的《医疗机构药事管理与药学服务》9项团体标准规范正式实施，但也仅仅从国家层面确定了药学门诊工作框架，初立了提纲。明确的药学门诊服务收费标准是激励药师工作以及体现其劳动价值的最有效手段。2021年9月的发布《“十四五”全民医疗保障规划》中首次提出了“关于探索药学服务项目及收费问题”。最近福建省率先出台了药师服务费政策通知，并于今年7月开始落地实行。药事服务收费政策是滞后的，目前很多地区医院还没有地方性的相关政策支持，并且标准不一，有些医院还处于无偿提供药物服务状态[9]。可见药学门诊工作的价值是一直被忽视的，尽管可能与药学门诊服务质量有关，但一个行业的发展，如果长久的不予以相应的报酬肯定是难以维持和长久的。

1.2 药师权责定位不明确

药学门诊是围绕用药质量及安全展开的药学服务模式，而用药治疗方案的执行主要以处方形式来体现。所以处方权力的如何划定成了药师工作权责定位的关键问题。在西方国家，很多国家都拥有了比较成熟的药师处方权模式，据统计，国际上约有四分之一的药师具有处方权[10]，授予药师一定的处方权已成为大势所趋。很多临床研究显示，药师拥有一定的处方权对提高医疗质量以及保障患者用药安全是有益处的[11]。在国内，一些医院试点了“协议处方”模式，并认可了其可行性[12]。2018年，广东药学会颁布的《药学门诊试行标准》中明确了可授予药师部分处方权。到目前，协议处方已经有了一定普及，但由于政策停滞以及药师能力不足等原因，药师处方权一直没能进一步发展。同时，这种模式的局限性也较大，很难体现药师干预用药的价值。在医院的药学门诊中，涉及药物处方需要调整时，药师往往需要和医生沟通来间接提供药学服务，使得药学服务工作的开展变得较为被动，同时也压制临床药师的工作热情和职业成就感。

1.3 培训模式设计不完善

田塬[13]、郑婷婷[14]等调查研究显示，药学门诊坐诊药师的准入条件较低，资历参差不齐。在国外提供药学门诊服务的均由临床药师担任，我国临床药师起步较晚，培训体系明显落后西方国家。在临床药学课程设计上，医学类相关科目以及药物治疗学占比较低，虽然很多医学院校以及培训基地都安排了临床药学实践，但对于临床医学方面的实践多局限于理论层面，没有和实习医生同步参与到管理病床中去，缺乏较为体系的临床思维以致医药知识脱节，很大方面限制了门诊药学药师处方权的授予。在处方能力审核方面，尽管我国一直在逐步推荐药师处方审核能力培训，但在资格考核上形式单一，难度较低，流于形式。

1.4 医院不重视科室建设，缺乏宣传

由于政策以及效益等因素，医院领导不太重视药学门诊的开设与投入。张昕怡[15]等通过网络调查了我国1326家三甲医院，发现开设药学门诊的医院占比不足13%。郑婷婷[16]等调研了143家公立医院显示，开设药学门诊的二甲医院占比更低，仅为9%。有些医院甚至为节省成本而缩减药学门诊工作时间或减少人员配置及场地[13]。临床医护对参与药学门诊的药师的临床用药能力存在不信任，很少主动和药师就用药问题进行商议探讨，也不会倡议患者咨询药师，彼此之间缺乏良好的工作衔接。缺乏医院领导及同事的宣传导致了患者知晓率偏低[13,15]，从而使得大多医院药学门诊业务量较少，形成不良循环。

2 对策与建议

2.1 推动立法进程，促进制度建立

我国一些医院已经开始了对药学门诊模式进行了初步摸索，相关法律法规、政策规范以及制度上的“空白”的确在一定程度上阻碍了该专业的发展。在法律法规层面，《药师法》目前正在修订中，希望各位同仁能积极支持并参与投稿，发挥聪明才智，结合各地实际，把所思所想反馈给国家层面，明确参与门诊药学工作的药师准入条件及其在各项工作内容中权力和责任，让我们药学人员有责可担、有法可依，加速并高质推动药师立法进程。在职业规范性政策方面，可以借鉴国外比较先进成熟和国情比较类似的国家药学门诊服务模式，先在国内由单点逐步推向多点的模式进行试点，总结经验形成一套高效且普适性强的标准规范，并结合当地医疗实际情况在全国范围内逐步推广。2022年中国医院协会公布了《医疗机构药事管理与药学服务》9项团体标准规范，对药学门诊服务对象、工作项目及流程有了明确描述。虽然该文件从国家层面确定了药学门诊工作框架，起到了提纲挈领的作用。但各地区及各等级医院存在一定的差异，因此还需要地方医院因地制宜，发挥所长。另外，在药学服务收费政策方面，各地政府医疗部门可以参考福建省试行的药学服务政策，其中明确定价了16项药学服务项目，在结合当地实际情况，制定本院药学门诊收费标准。在制度层面，各地政府应该将药学门诊纳入医院医疗质量考核或等级评审项目，强制性地推进药学门诊工作的开展。医院应该建立详细的药学门诊服务实施细则以及考核制度，保质保量的同时，赏罚并施[16]。

2.2 适当授予药师一定的处方权

一项关于“药师处方权认知度和支持度”的初步调查显示，80%左右的医疗人员及群众认可授予药学门诊药师“部分”处方权的做法，并认为是需要的[17]。因此，给予药师一定的处方权是必要的。那如何对于这个“一定”的范围界定，并适当的发展。我们可以借鉴国外一些国家的成熟经验，结合国情来探索试行。谷卓琪等[18]研究指出，新西兰处方药师的合作处方模式扩大了我国药师协定处方权的范围，可能对我国更有借鉴意义。孙维阳等[19]在对比了英、美、澳等六国药师处方权模式，提出了更为严格的限制药师处方权的模式。要求药师需要在医生的指导下，依据书面计划行使处方权力。总而言之，适当地授予并扩大药师一定的处方权必须符合当下我国国情的，也必须是有严格门槛的。对于处方权的主体、模式以及授予条件需要严格管控，例如处方药师授予主体建议是临床药学专业，专业契合性更强；处方模式建议从一些轻微的常见病或慢性病入手，采取医师与药师合作的非独立处方模式，由处方调整权向新处方开具权过渡；准入条件必须取得临床药师规培证并就限定处方权相关内容考核合格后授予。适当授予药师一定的处方权，可以使得医生与药师之间相对独立并相辅相成，让药师从仅有建议权向一定的处方权过渡，有利于药学门诊工作顺利并且高质量地推进。

2.3 优化培训模式，提升专业能力

临床药师是处方药师的主体，在其培训模式上可以参考西方一些拥有完善临床药学培训体系的国家。在大学课程设计上增设相关临床医学以及药物治疗学的科目，重点提升临床药学学员医药学知识储备。另外，可以借鉴国外临床药学专业学制安排，适当延长医院实习时间[20]。有条件并逐步在全国院校增设临床药师研究生以及博士站点，加强国际合作。

在大学实习阶段或基地培训期间由医院临床药学老师进行带教，参与日常的日常药学门诊工作，同时和临床实习医生组建团队积极参与床位管理，提升临床医学思维。在本院定岗定科培训前，针对药学门诊内容以及相关专科知识特点，针对性进行限定处方权考核。

2.4 加强宣传，提高医护及群众对药学门诊认知度

医护人员以及群众对药学门诊内容的整体知晓率不高。因此需要从医院领导、药师以及患者三方面进行宣传。医院领导要积极响应相关政策，善于利用网络、媒体等工具进行宣传，同时鼓励临床医护人员向患者积极推荐药学门诊服务，提高社会群体对药学门诊的关注。药师一方面需要不断提升自我能力，和医生及护士多做沟通，取得彼此信任，从而便于工作的开展。另一方面可以通过开设公众号或在本院官网科普宣传等渠道，以及定期开展一些线下讲座等活动，提升群众对药学门诊认知度。

3 结语

综上所述，我国药学门诊的开展处于起步实践期间，从政策法律和运行模式等方面都存在着诸多问题，但药学门诊对提高医疗质量和患者用药安全的意义是有目共睹的，所以我们应当放眼国外、立足国情，上下齐心，一步一步走出一条具有特色的药学门诊之路来。