周富海 于庆生※ 沈 毅 张 琦 刘举达 王 振 黄 龙

(1.安徽中医药大学第一附属医院普外科，安徽 合肥 230031；2.安徽省中医药科学院外科研究所，安徽 合肥 230031)

微创外科现在已经成为外科手术的主旋律，随着微创外科，尤其是腹腔镜技术的发展，已经广泛应用到普通外科、泌尿外科、心胸外科及妇科等外科领域。相比传统开放手术，腹腔镜技术具有创伤小、恢复快、术后并发症少等优势，但是，该技术要求操作者理论知识扎实，并熟练掌握腹腔镜的操作技能[1]。在我国，仅仅在少数综合性的西医医院成立腹腔镜短期培训班，而西医和中医的医学本科教学大纲中均不包含腹腔镜基本理论知识、操作技能，严重制约了外科医生的培养[2]。因此，在国内有条件的医院成立腹腔镜模拟中心，加强医生在住院医师规范化培训阶段的基本理论和技能操作培训十分必要[3]。本研究对安徽中医药大学第一附属医院的40位中医住院医师规范化培训学员进行4周的腹腔镜模拟训练教学，并评估训练效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象 随机选择安徽中医药大学第一附属医院规培基地2021年1月—2021年3月的中医住院规培医师40人，进行为期4周的腹腔镜模拟培训。

1.2 排除标准 (1)既往有腹腔镜操作经历；(2)不愿参加本研究；(3)不能坚持模拟训练。

1.3 教学方法

1.3.1 腹腔镜理论教学阶段 学员需学习腹腔镜基本原理、腹腔镜常用器械及特殊器械的使用、腹腔镜手术适应证、禁忌证及常见并发症。(1)课前发放腹腔镜培训教材，要求学员课前预习，聘请医院有丰富腹腔镜经验的外科主任医师通过授课的方式讲授微创外科的发展史与发展现状、未来的发展前景，让学员树立微创理念；(2)手术室实际观摩课，教师讲授腹腔镜系统技术原理，腹腔镜手术系统的组成，腹腔镜手术器械的种类、功能、用途及使用方法，常见的故障及处理方法；(3)教师讲授腹腔镜在外科领域的应用适应证、禁忌证，术中可能会发生的并发症及处理方法。

1.3.2 腹腔镜技能培训阶段 使用腹腔镜模拟训练器进行模拟训练，练习腹腔镜下传递操作(夹豆训练)，剪切操作(剪同心圆训练)、缝合打结操作。

(1)传递操作(夹豆训练)内容：①学员一手操作抓钳，从左侧小盒内夹持一个豆子离开容器；②需将豆子传递给另一只手的分离钳，不可将豆子直接放入右侧盒子；③将豆子放置于右侧小盒内。见图1。

(2)剪切操作(剪同心圆训练)内容：①学员一手握分离钳，固定和转动图形，另一手持弯形剪沿同心圆外线剪切；②将同心圆的中间区域完整剪下。图形中心使用小柱固定，但可以转动。见图2。

(3)缝合打结操作内容：①正确地将缝合针从12 mm穿刺孔放入模拟器内；②双手协调配合将针持于正位；③按照外科手术原则进行腹腔镜下绕线打结(1个外科结 +1个单结)；④正确地剪线并将针取出模拟器。见图3。

1.4 考核方法

1.4.1 理论培训阶段考核 采用计算机考试方法，百分制计分，比较理论培训前后学员对知识的掌握情况。

1.4.2 操作技能培训阶段考核 (1)传递操作(夹豆)考核标准：训练开始后，器械放入腔镜视野，记录学员完整地将30粒豆子放入另一个盒子耗费的时间(以秒计算)。学员同时使用分离钳和抓钳传递豆子，豆子掉落重新计算时间；总时间超过600 s则成绩不合格。

(2)剪切操作(剪同心圆)考核标准：剪切记录学员同心圆内外圈之间的区域耗费的时间(以秒计算)。同心圆最外圈只可有一个切口；过度牵拉纸张引起纸质损坏，表示组织损伤，成绩无效；总时间超过600 s则成绩不合格。

(3)缝合打结考核标准：以成功完成1个腹腔镜外科结(1个外科结 +1个单结)所用时间来计算(以秒计算)。学员必须在指定区域连续缝合打结；过度牵拉模块，导致组织撕裂记为无效；超过600 s则成绩不合格。

学员每周均按照以上标准进行考核，连续4周[4]。

2 结果

2.1 学员腹腔镜理论知识考核结果比较 比较40位中医住院规培医师参加腹腔镜模拟教学前后的理论成绩，培训前成绩为(57.68±4.75)分，经过培训腹腔镜理论成绩为(75.78±4.29)分，培训后成绩高于培训前，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 学员腹腔镜基本技能操作考核结果比较 经过传递操作(夹豆)、剪切操作(剪同心圆)、缝合打结3项操作后，40位规培医师均在600 s内完成操作，培训4周后，学员3项操作完成的时间均短于培训前，差异均有统计学意义(P<0.05)；且随着培训时间延长，完成每项技能的时间明显缩短。见表1。

表1 40位学员培训前后腔镜模拟下传递操作、剪切操作及缝合打结时间的比较

3 讨论

以腹腔镜为代表的微创外科技术已成为现代外科手术发展的方向之一，现代外科进入微创时代，其不仅具有术后恢复快，术后并发症少等优点，安全性和可靠性也得到临床证实[5]。腔镜外科的发展建立在传统外科的基础上，腔镜外科医生必须具备扎实的外科理论基础和熟练的传统开放手术技术，初代的腔镜使用者，都是具有丰富开放手术经验的医生，经过短暂的腹腔镜训练，便能掌握使用方法。但是，随着腹腔镜技术的迅猛发展，目前传统开放手术数量少，导致年轻的住院医师参加手术的机会减少，传统开放手术技术不熟练，影响了年轻医师学习外科的积极性，延长了学习的周期，甚至增加了临床患者的治疗风险性[6]。因此，外科医师腹腔镜操作的规范化培训尤为重要。

近年来，我国腹腔镜诊疗技术得到了一定的推广和开展，可仍缺乏腹腔镜技术培训与教学的标准，尤其在综合性中医院中，腹腔镜技术的开展甚至尚不成熟[7]。本研究对中医住院医师规范化学员进行腹腔镜摸拟教学培训，结果显示，培训后学员腹腔镜下基本操作技术提升，且随着培训时间的延长，学员完成各项技能的时间明显缩短。腹腔镜操作模拟培训教学在中医住院医师规范化培训教学领域发挥着重要的作用[8-10]，建立完善的腹腔镜外科中心和培训基地，配套统一教学大纲，严格考核制度是未来腔镜外科培养人才的重要方法。

本教学研究仍有一些需要改进和不足之处：(1)本培训仅仅是腹腔镜技术的基本操作，没有模拟完整的手术过程，在以后的临床教学中，可在腹腔镜模拟器中模拟外科的简单手术；(2)教学过程中的互动性和趣味性不足，不能很好地调动学员的主动性；(3)本教学研究尚缺少动物的活体实验，学员缺乏操作的真实感，对人体组织的辨识度不高，缺乏对真实出血时的及时止血技术的练习机会以及对腹腔的空间、方位的判断。这些问题在以后规范化教学中应继续补充和完善。

综上所述，腹腔镜技术是外科重要的，甚至是首选的治疗方法，在西医和中医住院医师规范化培训阶段将腹腔镜模拟训练融入教学内容十分必要[11，12]。通过早接触、早训练的方式，年轻医师可对腹腔镜有更具体的感性认识，并为以后临床行腹腔镜手术打下良好基础[13-15]。下一步，本团队将不断完善中医住院医师规范化培训外科方案，增加教学过程的互动性，制定适合中医类外科医师的腹腔镜技能培训体系，为中医医院培养更高水平的外科医师。