董颖华

（天津中医药大学第二附属医院，天津 300250）

脑卒中（stroke）又称“中风”，是由于急性脑血管循环障碍而引起的脑功能缺损综合征， 具有高发病率、高致残率、高病死率、高复发率且越来越年轻化的趋势[1-2]。 《中国脑卒中防治报告2018》指出，我国目前脑卒中患者人数已达1 242 万，预计到2030 年我国脑卒中患者将达到3 100 万人[3]。而脑卒中后常伴有肢体、认知、语言等一系列功能障碍，严重影响了患者的生活质量，患者容易产生焦虑、抑郁等不良情绪，不仅给患者带来了痛苦，对于家庭来说也是沉重的负担， 因此对家庭优势力量的探索对患者及家庭来说意义显著[4]。以往的研究多集中于在患者个体及照顾者分别展开，较少将家庭作为一个整体研究，随着积极心理学的发展， 家庭抗逆力作为一个新的视角逐渐成为研究热点[5]。提高家庭抗逆力水平可使照顾者适应家庭结构的改变， 促进家庭自身力量的挖掘，通过家庭内外部环境的优势资源，进而使家庭在面对逆境时更好的调适[6]。本文对国内外家庭抗逆力的相关研究进行综述， 以期为国内开展脑卒中患者家庭抗逆力研究提供参考。

1 家庭抗逆力概念

家庭抗逆力又被称为家庭复原力、家庭韧性、家庭弹性[7]。目前对于家庭抗逆力的概念尚未有统一的定义，不同学者定义不同。主要分为两种类型。①“特质说”： 特质论者认为家庭抗逆力是一系列能力，是家庭在遭遇到不利的情境时可以获得的优势。MCCUBBIN 等[8]认为家庭抗逆力指当家庭面临逆境时，能够帮助家庭适应危机、在逆境中复原并变得更强大的特征。 WALSH[9]认为家庭抗逆力是家庭在遭受逆境时能够从中获得灵活的反弹能力并变得更强大， 是通过自我调整以应对不利环境时积极的危机挑战和修复能力。②“过程说”：过程论者强调互动性和情境性。 HAWLEY 等[10]认为家庭抗逆力是家庭面对不利环境时进行调适的过程。 具有复原力的家庭能够以独特的方式积极适应环境， 取决于家庭的应对方式、 处理经验、 保护因子和风险因子的相互作用。尽管对于家庭抗逆力的定义理解不同，但基本已达成以下3 个方面的共识：第一，抗逆力的产生是由于家庭遇到了逆境；第二，在面对不利情境时能够以家庭为单位展现出良好的调节和适应能力；第三，家庭能够利用内外部资源面对危机和挑战， 将家庭功能恢复到以前的状态[11]。 当家庭中出现问题时，家庭成员如何相互支持，如何解决问题，以及在过渡后如何重建生活显得尤为重要[12]。

2 家庭抗逆力的理论模型与评估工具

2.1 家庭抗逆力的理论模型

2.1.1 家庭调整与适应反应理论模型 该理论模型包括调整与适应两个过程。 MCCUBBIN 等[8]将家庭看作一个整体，认为在家庭面对不利情境时，家庭的脆弱性水平、功能类型、资源、对逆境的评估能力以及处理问题的方式和态度等多种因子均会影响到家庭处理危机的能力。 而各个因子相互作用会产生两种不同的结果：适应良好和适应不良。适应不良是一种危机情况，如果不能较好的处理，会使得家庭的系统功能紊乱， 应重新对危机进行评估并积极利用家庭系统内、外部资源寻找解决问题的办法。

2.1.2 家庭抗逆力理论模型 WALSH[9]的家庭抗逆力理论模型更加突出强调灵活性， 该理论模型包括信念系统、组织形态和沟通过程3 个部分。信念会影响人们的认知、引导行为，是家庭功能的核心，能够培养强大的家庭抗逆力，包括诠释逆境含义、正向期望、超越与灵性。组织形态包括灵活性、联结、社会资源。 沟通过程包括澄清、坦诚的情绪分析、提高协作能力。 在家庭遭受逆境时这3 个部分并不是独立存在的，而是相互作用促进家庭功能复原。

2.2 家庭抗逆力的评估工具

2.2.1 家庭抗逆力的评估量表（Family Resilience Assessment Scale, FRAS） 该 量 表 于2005 年 由SIXBEY[13]在Walsh 理论模型基础上编制而成，包括6 个维度54 个条目。 6 个维度分别为家庭交流与问题解决、社会资源的利用、保持积极的态度、家族精神、家庭联结性、诠释逆境含义。 量表采用Likert 4级评分法计分，总分54～216 分，得分越高说明家庭抗逆力水平越高。量表的Cronbach’s α 系数为0.96，内部一致性在0.70～0.96 之间，信效度良好。目前该量表已在其他研究中得到检验， 被证明适用性良好，是目前使用最广泛，发展最成熟的家庭抗逆力量表。但由于量表的文化特异性， 在不同种族和不同病种之间存在差异性，因此在我国本土使用时应进行修订和调试。

2.2.2 家庭坚韧性量表（Family Hardiness Index，FHI）

该量表由MCCUBBIN 等[8]在家庭调整与适应反应理论模型上发展起来的， 用来测量家庭抗逆力水平。 共包含3 个维度20 个条目，3 个维度分别为责任、控制和挑战，责任维度为家庭成员在面对逆境时的反应、控制维度为家庭成员采取行动的信念、挑战维度为家庭成员面对逆境时的认知反应。 此量表的Cronbach’s α 系数为0.72，内部一致性为0.82。量表采用Likert 4 级评分法，总分0～60，得分越高表明家庭抗逆力水平越高，该量表信效度良好，已较早的在国外进行应用。

2.2.3 Connor-Davidson 抗逆力量表（Connor-Davidson Resilience Scale,CD-RISC） 该量表是目前使用较为广泛的研究抗逆力的量表， 常用于测量个体在面对不利情境时的积极心理品质。 量表于2003 年由CONNOR 等[14]编制而成，共包含5 个维度25 个条目，5 个维度分别为能力、忍受消极情绪、接受变化、控制及精神影响。 量表采用Likert 5 级评分法，总分为0～100，得分越高表明抗逆力水平越高。 此量表的Cronbach’s α 系数为0. 89，重测信度为0. 87。 我国学者对量表进行了翻译和调试， 量表包括力量、坚韧、 乐观3 个维度共25 个条目， 量表采用Likert 5级评分法，总分为25～125 分,量表的Cronbach’s α系数为0.91，具有较好的信度[15]。

目前， 有关于家庭抗逆力的评估工具仍然相对较少， 缺乏关于脑卒中患者家庭抗逆力的特异性量表。 因此在今后的研究中应借鉴国内外有关领域的研究成果， 根据我国本土实际情况并注意不同病种间家庭抗逆力可能存在的差异， 在不同类型的家庭中对评估工具进行验证， 研制出符合我国本土文化的特异性评估工具。

3 脑卒中患者家庭抗逆力现状

目前对于失能老人、 癌症和常见慢性病的家庭抗逆力研究逐渐成为热点， 有关脑卒中患者的家庭抗逆力尚处于起步阶段， 且多数的研究在于分析影响家庭抗逆力的影响因素或家庭抗逆力与一些变量的关系。 叶明明等[16]对288 名首发脑卒中患者照护者进行调查， 结果显示大多数首发脑卒中患者照护者的家庭抗逆力水平处于中等偏低水平。FADILAH等[17]对120 名脑卒中患者照顾者进行调查，结果显示在最初的1 ～ 2 年左右的家庭照顾时期， 照顾负担尤其沉重，家庭抗逆力水平会相对较低。 蔡芬等[18]的研究结果显示， 中青年脑卒中恢复期患者家庭抗逆力处于中等水平，与吕露露等[19]、朱博等[20]的研究结果一致。

4 脑卒中患者家庭抗逆力的影响因素

4.1 内部因素

4.1.1 家庭照顾者状况 照顾者的健康问题经常被认为是影响家庭抗逆力的一个风险因素， 家庭成员患病也会使照顾者身体、 心理和经济方面的负担增大。而患者的身心健康、情绪状况也会影响家庭应对危机的方式。 同时家庭抗逆力受家庭环境影响大于受社会环境的影响， 家庭和社会环境都需要提供支持，以建立家庭抗逆力。 朱博等[20]对149 名脑卒中患者照顾者进行调查，结果显示家庭照顾者的年龄、受教育程度、 有无慢性病均会影响到抗逆力水平的高低。 黄姝绮等[21]的研究也表明，患者年龄越大、收入越高、 入院时生活自理能力越好主要照顾者照顾能力越好；照顾者睡眠越好，心理弹性及疾病不确定感越强照顾者的照顾能力越好。

4.1.2 自我效能 JIA 等[22]的研究结果表明抗逆力和自我效能感与生活质量均呈正相关。 结构方程模型显示， 自我效能感在脑卒中住院患者照顾者抗逆力与生活质量得分之间起中介作用。 中国脑卒中住院患者照顾者社会健康状况良好，但身体、心理和环境健康状况较差。通过自我效能感的中介作用，提高家庭抗逆力。 叶明明等[16]的研究结果也表明，首发脑卒中照顾者的家庭抗逆力得分与一般自我效能呈正相关，自我效能感越高的照顾者，照顾患者时能够坚持的更久，更积极地应对患者疾病导致的压力。

4.1.3 家庭关怀度与情感态度 叶明明等[16]的研究结果显示， 提升家庭氛围和家庭关怀度可促进家庭抗逆力水平的提高。 患者感知到的来自家庭的情感支持越多，越有利于家庭的沟通和调适，进一步发挥家庭功能的作用。 SIMPSON 等[23]认为抗逆力水平与积极情感呈正相关， 与消极情感和照顾者负担呈负相关。这些结果与研究理论一致，即具有高抗逆力水平的人更有可能在面对重大逆境时表现出积极的适应能力[24]。

4.2 外部因素 来自社会的支持对于家庭面对逆境时更好的适应和修复也起着重要的作用。 吴晓云[25]的研究表明，脑卒中照顾者社会支持与抗逆力、应对方式具有一定的相关性， 社会支持度高的照顾者其抗逆力水平更高，且更倾向于实施积极应对方式。而国家或相关部门为患者提供的保障性措施等， 也能够帮助家庭增强对抗逆境的决心。

5 脑卒中患者家庭抗逆力的干预措施

干预措施应为患者及家庭照顾者提供有关心理教育的知识以及社会支持， 使家庭成员能够利用内外部资源掌握身心健康程度， 指导照顾者采取积极的应对方式以增强保护因子[26]。SADLER 等[27]对脑卒中患者主要照顾者进行了为期6 周的同伴支持干预，以期提高中风后的抗逆力水平，结果表明同伴支持能够提高脑卒中患者主要照顾者的抗逆力水平和生活质量，进而提升照护质量。 INCI 等[28]将70 名女性照顾者分为对照组和试验组， 采取包括心理支持和同伴支持的干预措施， 参与者被鼓励分享他们在照顾中风患者时遇到的挑战， 并表达他们对照顾的感受，将遇到的问题视为日常生活的一部分，努力解决并通过与家人、 亲戚和朋友的交谈和分享来解决这些问题，不会让问题积累起来，提高自己解决问题的能力。 结果显示支持计划有助于提高中风患者女性家庭照顾者的家庭抗逆力水平。 唐朝等[29]对120名脑卒中患者照顾者采用放松疗法， 结果显示干预后脑卒中主要照顾者的心理韧性及生存质量均得以提高。 GIBBS 等[30]对家庭照顾者采用心理教育干预措施，结果显示大多数照顾者心态较为乐观，能够以问题为导向，通过家庭协商解决问题。

6 小结

目前国内关于脑卒中患者家庭抗逆力的研究相对较少， 采用的量表多是国外编制的普适性的家庭抗逆力量表， 尚未有脑卒中患者家庭抗逆力量表指导临床应用。 今后应根据我国文化特点编制符合脑卒中疾病的特异性量表。另外，家庭抗逆力是一个动态的过程， 不同时期家庭抗逆力水平的高低也会有所变化， 因此在今后的研究中应根据脑卒中阶段的不同了解家庭抗逆力水平， 有利于更好的为制定相关的干预措施提供参考依据。 在脑卒中患者家庭照顾者以及脑卒中患者的治疗方案中， 应该以家庭为单位进行干预， 帮助家庭在面对不利情境时能够积极利用内外部资源解决问题， 进一步促使家庭在逆境中更好的适应和复原。 目前关于脑卒中患者家庭抗逆力的研究中量性研究较多，质性研究相对较少，在今后的研究中多开展质性研究， 分析我国脑卒中患者家庭抗逆力， 提出更多增强家庭抗逆力的具体措施和切实可行的干预方案。