84 例恶性肿瘤患儿静脉输液港功能评估及护理对策

2022-12-06杨燕艳

天津护理 2022年3期

杨燕艳

（天津医科大学肿瘤医院国家肿瘤临床医学研究中心天津市“肿瘤防治”重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津300060）

完全植入式静脉输液港（totally implantable venous access ports,TIVAP）是一种完全植入皮下，可长期留置体内的输液装置。由注射底座和导管两部分组成，可降低化疗药物对血管的刺激性以及反复穿刺给患儿带来的痛苦。有研究指出，恶性肿瘤患儿应用静脉输液港与PICC 相比较，输液港的安全性更高，而且减少了患儿出现导管滑脱、皮疹、穿刺点感染等并发症的发生，近年来在临床中广泛应用[1-2]。维持输液港良好的功能状态，是保证患儿顺利治疗的必要条件。为了避免因导管弯曲折叠、断裂、堵塞等因素造成的导管功能障碍[3]，临床上采用评估输液港功能状态的方法，针对常见的输液速度减慢，推注有阻力或无法回抽血液等原因，采取针对性的应对方案。2019 年1 月至2020 年3 月我科84 例恶性肿瘤患儿的静脉输液港出现导管功能障碍，应用分级评估的方法，分析导管堵塞的原因，采取相应的护理对策，使输液港功能障碍得到及早解决，取得满意效果。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组84 例患儿，男49 例，女35 例，年龄0.6～16 岁。其中恶性淋巴瘤7 例，神经母细胞瘤21 例，横纹肌肉瘤20 例，肾母细胞瘤9 例，肝母细胞瘤5 例，视网膜母细胞瘤6 例，其他恶性肿瘤16 例。手臂输液港14 例，均经右贵要静脉置入；胸壁输液港70 例，均经右颈内静脉植入。通过对本组84 例患儿，共计2 140 例次输液港功能评估，其中48 例患儿输液港功能维持1 级状态，36 例患儿共出现68 例次功能障碍，发生率为3.18%。 36 例患儿中有26 例出现单次的2 级功能障碍。发生2 级功能障碍的患儿中有6 例反复出现2 级功能障碍并发3 级功能障碍，其中2 例患儿出现非计划性拔管，本组中未出现4 级功能障碍。护理人员依据输液港功能障碍分级，分析其发生的原因并采取相应的护理措施，使导管功能恢复1 级良好状态。

1.2 输液港植入要求与材料规格完全植入式输液港上海专家共识(2019)[4]指出输液港导管尖端位置均位于上腔静脉与右心房交界处（cavoatrial junction,CAJ），导管置入长度5.5～42 cm，平均长度(12.78±10.67) cm，输液港留置时间25～465 天，平均(225.30±88.03)天。输液港选用管径为4.5 Fr（外径1.5 mm，内径0.8 mm）；注射港座内腔为钛合金材质，外层为环氧树脂材质，腔内容积0.15 mL；穿刺针选用蝶翼无损伤穿刺针22 G，针孔直径0.7 mm，流速8 mL/min，输液时给予测量重力滴速均＞140 滴/分。

1.3 输液港功能分级导管堵塞可以通过推注生理盐水和抽回血障碍来判断[4]。李金花等[5]通过对输液港功能障碍进行研究，将输液港功能分为4 级。1 级是回抽血液（至少1 mL 血液）及推注生理盐水（至少6～8 mL 液体）均通畅，提示导管功能良好。2 级是回抽血液与推注生理盐水至少有1 项困难： ①回抽回血有阻力，推注生理盐水通畅；②推注生理盐水有阻力回抽回血通畅； ③回抽回血和推注生理盐水均有阻力，提示输液港功能下降。3 级是回抽回血及推注生理盐水有1 项不能进行：①不能回抽回血，推注生理盐水通畅； ②不能推注生理盐水，回抽回血通畅，提示导管功能进一步下降。4 级是既不能回抽回血也不能推注生理盐水，提示导管功能丧失。输液港功能评估为2 级及以上均视为功能障碍。

1.4 评估时机与方法临床中评估输液港功能状态时要求操作者需具有静脉治疗护士资质或有3 年以上的中心静脉导管维护经验，经过统一培训，严格掌握脉冲式冲管的推注力度及停顿频次，以确保判定标准同质化。2016 版INS 指南[6]指出输液前后、治疗间歇期输液港维护时、治疗结束拔除无损伤穿刺针前，均需通过推注生理盐水和抽吸回血来确定输液港通畅性，来判定导管的功能。当导管出现功能障碍时，运用输液港分级的方法判定相应级别，采取针对性的护理措施，维持输液港功能1 级良好状态。

2 输液港功能状态评估及护理对策

2.1 输液港1 级功能状态的维护及评估本组84 例患儿的输液港导管日常维护，评估时机选择患儿治疗前后、每日交接班、换药前、出入院和住院期间进行随时评估。均采用输液港常规A-C-L 的护理方法[7]：Assess（导管功能评估）、Clear（冲洗）、Lock（封管）3 个步骤。对局部状态、导管功能进行评估。

2.1.1 局部状态评估穿刺点局部皮肤是否完整、有无瘙痒、皮疹、渗血、渗液及有无红、肿、热、痛，手臂港观察臂围是否有变化。

2.1.2 导管功能评估 ①判断是否有回血，应用预充式冲管液推注或回抽是否通畅； ②管腔内是否有血液残留，导管是否打折、移位，有无破损、渗漏、断裂；③加强沟通，重视患儿主诉，肿瘤患儿年龄小主诉不准确，临床中加强对家属的宣教，使其作为患儿的代言人，增加对患儿所用导管的观察意识，输入刺激性药物观察是否有疼痛、哭闹表现，评估局部情况；④评估液体滴速有无减慢，每例患儿均留取初始的导管流速，输液时首先评估导管测重力滴速，固定高度，输入生理盐水，水止全部打开测其最快滴速，计时15 s。保证输液速度同初始数据，输液速度减慢时立即排查故障进行功能状态的等级评估，启动相对等级导管障碍处理。冲管均采用预充式冲管液进行脉冲式正压封管，保证护士冲管的同质化，脉冲式冲管可使药液在管腔内形成有效的湍流，及时有效地清洁和漂净导管及注射座内的残留药物，冲刷掉头端的纤维蛋白，避免形成纤维蛋白鞘包裹[7-8]。遵循2016 版INS 指南[6]指出冲管液的最小量应为导管和附加装置容量的2 倍，经输液港采血或输入血制品后，或者评估患儿输注高黏的液体时，在常规基础上增加冲管次数，每8～12 小时1 次。预充冲管的液量10～20 mL，以保证将管壁残存血液冲净。输液港冲管后选择100 U/mL 肝素盐水2 mL 行正压封管，即剩余0.5 mL 封管液时，边推肝素边旋转注射器并夹闭拇指夹[7]。本组遵循导管维护措施的84 例患儿中，48 例患儿的导管功能均维持1 级，功能状态完好。回抽回血输液均通畅，预充冲管推注无阻力。针对肿瘤患儿的生理特点及治疗的特殊性每3 个月复查胸片及血管B 超检查。

2.2 输液港2 级功能障碍的原因分析及对策

2.2.1 机械性导管堵塞机械性导管堵塞与患儿体位，导管打折，缝线过紧，导管尖端紧贴血管壁，无损伤针有无脱出港座及夹闭综合征等有关。本组22 例患儿发生输液港2 级功能障碍，均为机械性相关的堵塞。植入输液港前已规避夹闭综合征的发生，并预期进行胸部X-ray 的检查排除其发生。评估输液港导管发生机械性堵塞时，均表现为导管回抽回血及推注冲管液分别或同时有阻力，其中以推注阻力增加最为明显，输液速度较前减慢。首先避免暴力冲管，检查整个输液系统，包括检查输液港皮下隧道部分的通畅性，必要时复查胸片确定导管体内的情况。导管重新固定，指导患儿调整体位、坐位、从一侧翻身至另一侧或选择轻扣患儿背部的方式，从而调整或解除体内导管贴壁等情况。及时应用回抽回血及预充冲管的方式，评估输液港功能状态。通过调整去除机械性堵塞因素后，增加冲管的次数，观察输液速度的变化。22 例患儿均能保持输液港导管恢复1 级功能状态，维持原有的输液速度。且21 例患儿未再出现输液港功能障碍，其中1 例患儿其输液港功能恢复1 级之后又出现3 级功能障碍。

2.2.2 药物性堵塞有研究表明，长时间输注酸性或者碱性过大的药物，形成药物沉淀以及肠外营养液产生脂类残余，容易导致导管堵塞或输注不畅现象。同时输注高渗性、高刺激性、pH 值过高或过低等药物导致血浆渗透压改变，使得血液动力学发生变化，致使血栓形成，血栓堵塞导管尖端，诱发血凝性堵管[9-10]。本组1 例患儿怀疑出现药物性导管堵塞，观察在输液过程中，输液港导管输液的速度突然减慢，测量重力速度仅能维持80 滴/分，回抽回血通畅推注阻力增大，呈现输液港2 级功能障碍。排除机械性堵管后，评估患儿近日来频繁输注化疗药物、碳酸氢钠、10%葡萄糖酸钙并行全胃肠道外营养（TPN）支持等。分析患儿的用药史、观察药物输注的顺序、药物黏稠性、药物酸碱性，加之在输注液体时未应用输液泵保持匀速输注，换液过程中有短暂的输液速度变化，高度怀疑药物的滞留沉积，药物之间相互作用导致堵管。由于患儿年龄小，病情变化较大，加之家属的担心，经请示主管医生综合考虑，尽量避免为患儿注入相应溶解的药物。采取物理性方法，在输注TPN 及碳酸氢钠前后增加预充冲管的次数，并保证每12 小时冲管1 次，每次20 mL。每次冲管前回抽回血，检查其通畅性，同时动作轻柔，避免局部反复的加压导管出现爆管。 48 小时后观察患儿重力输液速度恢复140 滴/分，回抽回血及推注液体均无阻力，呈现1 级功能状态。同时B 超检查示无相关血栓发生。此外用药时严格掌握药物的配伍禁忌，合理安排输液顺序。

2.2.3 导管血凝性的沉积本组3 例患儿出现导管血液性沉积相关的导管2 级功能障碍。患儿应用高致吐性化疗药物，反复出现恶心、呕吐、哭闹以及患儿活泼好动，多次出现输液港推注阻力增大。考虑可能由于反复呕吐、剧烈活动、哭闹等使上腔静脉压力增高，导致血液返流入导管内，出现血凝性沉积。另外患儿输液时剧烈活动，致使血液回流至导管内，家属未能及时发现，导致血凝性沉积。发生相关性的堵塞时，观察患儿输液港的管路里存在回血。针对此情况，首先进行导管功能的评估，判断是否仅存在于导管血凝性的沉积，先回抽导管内积存的血液丢弃1～2 mL，然后应用预充式冲管20 mL 脉冲式冲管。加强巡视检查导管的情况，评估患儿恶心、呕吐的程度。做好家属的宣教和指导，尽量避免患儿剧烈活动，减少患儿的情绪波动，对出现导管内回血时及时处理，并观察输液速度是否达到初始速度。血液性堵管早期可通过尿激酶等药物溶栓会使管路再次恢复通畅[4]。 3 例患儿经及时处理后未应用尿激酶，维持输液港1 级功能状态。

2.2.4 血栓性堵塞及纤维蛋白鞘的形成机械性堵管、药物性堵管及血凝性沉积均会导致导管相关血栓及纤维蛋白鞘的形成发生。各种堵塞因素的存在处理不当则相互影响形成恶性循环。相关研究表明，纤维蛋白鞘形成与导管相关血栓形成有关[11]。此外对于肿瘤患儿应用抗肿瘤药物也是发生血凝性堵管的重要因素，DNA 和蛋白质合成受阻，使得抗凝血酶原生成减少加速血栓形成[10]。培门冬酶、糖皮质类激素等药物使机体处于高凝状态，也有文献报道，部分患者应用肝素钠溶液后出现肝素诱导性血小板减少症，反而发挥促凝作用[12]，有导致血栓的可能。纤维蛋白鞘包绕在中心静脉导管的表面，导管出现阀门式开关的表现。本组10 例患儿均在导管使用初始即出现推注液体时相对容易但难以抽出回血。经X 线检查显示体内导管均连接完好，末端位置正常，采取数字减影血管造影（digital subtraction angiography,DSA）,明确出现导管功能异常的原因[3]，部分患儿回示有附壁血栓和潜在的阴影，患儿未出现对应的症状和不适主诉。在排除其他因素后，考虑为血栓、纤维蛋白鞘形成，评估患儿血小板均正常后，遵医嘱采用5 000 U/mL 尿激酶溶液2 mL 封管，其中4 例患儿因推注困难，阻力较大，为避免导管破裂，遂借助三通负压封管，使药液保留30 分钟后，全部回抽弃去，并用生理盐水10～20 mL 脉冲式冲管，再次评估导管功能，回抽和推注时均通畅，导管功能恢复1 级良好状态。其中5 例后期又出现输液港3 级功能障碍。

2.3 输液港3 级功能障碍的原因分析及对策本组6 例患儿发生输液港3 级功能障碍，既往均发生过输液港2 级功能障碍，虽然经过及时处理后恢复导管的1 级状态，但由于导管在体内的特殊情况，进而发生输液港3 级功能状态。其中2 例患儿导管异位和断裂，导致非计划性的拔管。

2.3.1 导管异位及断裂本组1 例患儿不能回抽回血但推注通畅，给予5 000 U/mL 尿激酶溶液2 mL封管30 分钟，再次回抽回血均未抽出，行胸部X-ray检查，示导管异位至锁骨下静脉，并在锁骨下静脉内反折。询问家属得知患儿近期出现感冒症状，并伴有剧烈咳嗽，致使胸腔内压力增大，上腔静脉压增加，由于导管在上腔静脉内呈漂浮状态，可能致导管异位，家属拒绝介入下导管复位，给予拔除输液港，择期另行置管。 1 例患儿置入无损伤针后不能回抽回血，推注时患儿主诉颈部发凉，并伴有疼痛，立即行X-ray 检查，示导管于颈内静脉入口处断裂。分析原因可能在于导管进入静脉时角度过小，患儿频繁活动手臂和肩部，引起导管压力和角度发生改变，导致导管断裂[13]。因此在颈内静脉置管时需注意穿刺点向外侧延长切口1～2 cm 达皮下组织，隧道针自切口外侧缘穿出皮下组织连接导管，使导管走形有一定弧度，避免极性成角及长时间颈部肌肉收缩对导管产生切割作用，导致导管断裂。

2.3.2 综合因素影响反复出现导管堵塞的原因和影响因素诸多，其中包括年龄、情绪、日常活动、化疗药物的应用、化疗后的毒副作用、家属对导管维护知识的掌握，以及长期输液港的应用过程中，导管的日常维护，正确的冲封管方法和冲管时机，确保导管尖端位置在CAJ 点等。在日常维护中加以评估和维护能有效降低导管功能障碍的发生率。无论手臂还是胸壁输液港的患儿均应早期进行相应的功能锻炼，手部握拳运动能使手指肌肉迅速收缩, 在挤压上肢静脉的同时增加其血管压力, 而加速上肢静脉回流,可有效促进上肢血液及淋巴循环,对降低血液黏度、减少静脉血栓形成均有利[14]。

2.4 输液港4 级功能障碍本组患儿未出现输液港4 级功能障碍。如果出现提示导管功能丧失，应先行X-ray 或DSA 等影像学检查，以判断导管有无出现夹闭、断裂、尖端异位等原因，如存在上述问题应考虑拔除；在排除上述原因后，可给予5 000 U/mL 尿激酶溶液负压溶栓，如超过72 小时仍未恢复导管功能者考虑拔管。