1 例IgA 血管炎并发神经系统损害患儿的护理

2022-12-06王颖

天津护理 2022年3期

王颖

（天津市儿童医院，天津 300134）

IgA 血管炎全名为免疫球蛋白A 血管炎，又名过敏性紫癜（Henoch-Schonlein purpura，HSP），是儿童时期常发生的血管炎。主要以小血管炎为病理改变的全身综合征。感染、疫苗接种、食物和药物、遗传因素均可引起发病。主要累及皮肤、胃肠道、关节和肾脏、神经系统等。临床表现为非血小板减少性可触性皮肤紫癜，伴或不伴腹痛、胃肠出血、关节痛、肾脏损害的症状[1]。多数呈良性自限性过程，少数病例可累及神经系统，辅助检查中脑电图异常多见，治愈率高。我科收治1 例IgA 血管炎并发神经系统损害的患儿，经及时治疗与护理，好转出院。现将护理体会介绍如下。

1 病例简介

患儿，女，6 岁。主因腹痛4 天，皮疹2 天，左踝关节肿痛1 天收入我院。主诉1 周前因“上呼吸道感染”于外院治疗未见好转来我院就诊。入院时生命体征平稳，患儿典型紫癜样皮疹，有踝关节肿痛症状，外周血小板不低，诊断为IgA 血管炎。入院后常规给予禁食、抗炎、抑酸、抗凝、止血、止咳化痰、使用糖皮质激素、免疫抑制剂及静脉点滴丙种球蛋白、营养支持治疗措施。于治疗后半月余，患儿出现恶心、呕吐，每日数次，为胃液及白色黏液物，偶有黄绿色胆汁。主诉头晕，有视物重影，双眼内收位，双侧外展不全，双眼垂直眼震（+）。即行脑电图检查：背景活动为双侧枕区为2～3 Hz 中波幅δ 活动，夹杂中量5～7 Hz低-中波幅θ 活动及多量低波幅快波，左右大致对称的异常脑电图。头部核磁检查示：弥散加权成像（DWI）及液体衰减反转恢复（FLAIR）序列见双侧基底节区对称性高信号影，脑室，脑外间隙增宽。神经电生理检查示：双下肢胫神经运动传导速度（MCV）、腓总神经运动传导速度（MCV）、股神经运动潜伏时（FML）复合肌肉动作电位（CAMP）波幅降低，双侧H反射，F 波潜伏期延长。视觉诱发电位（VEP）检测：双侧P100 可引出，潜伏期明显延长，波幅降低，示双侧视通路异常。综合上述检查结果提示双下肢周围神经（运动神经为主）、视神经、外展神经受损，以周围神经病变为主。即予降颅压、营养脑神经、改善脑循环以及继续原发病的治疗。于住院62 天，无其他并发症，症状减轻，病情好转出院。

2 护理

2.1 一般护理患儿绝对卧床休息。置于单人病房,保持病室安静，定时开窗通风，减少探视，避免交叉感染。给予心电监护监测心率、呼吸、血压、血氧饱和度。嘱家属离开患儿时拉好床档，因患儿年龄小，缺乏安全意识，避免发生坠床等意外。患儿偶有阵咳，有痰不易咳出，遵医嘱给予安福隆和沐舒坦交替雾化吸入，呼吸道症状好转。

2.2 对症护理

2.2.1 皮肤护理皮疹为患儿的首发症状。分布于四肢及臀部，为散在对称性暗红色出血性皮疹，高于皮肤表面，无破溃。护理中注意观察皮疹有无破溃及增长、消退的情况，每班进行记录。告知家属及患儿不可对皮疹处进行抓挠。每天更换被褥、床单位以及贴身衣服，确保皮疹处的清洁性和干燥性[2]；同时给予激光半导体照射皮疹处，促进皮损处的炎症局限和修复。床单位保持整洁、干燥、无渣屑；保持皮肤清洁，使用温水清洗，避免使用碱性肥皂；穿棉质宽松衣服，勤更换；勤剪指甲，防抓伤、擦伤；移动患儿时避免拖拽；穿刺治疗避开皮疹处，避免出血感染。因患儿长期卧床，臀部皮疹出现脱皮，患儿主诉有触痛，遵医嘱给予氯霉素氧化锌搽剂涂于患处，为减轻患儿疼痛，防止皮疹破溃，在皮疹处轻轻滚动无菌棉签进行涂抹，同时告知家属尽量让患儿采取侧卧位，减少皮疹处的摩擦。每日加强巡视，严格无菌操作，皮疹处恢复良好。

2.2.2 疼痛护理治疗初期因原发病病情反复导致患儿反复出现腹痛症状，常发生于进食流质或半流质后。患儿主诉为脐周不适，查体脐周有轻压痛，无反跳痛，无肌紧张，持续数分钟可自行缓解，腹痛较重持续时间较长时，伴有呕吐，便常规示潜血阳性。行B 超检查，有肠壁增厚，但未出现肠套叠的情况。遵医嘱予禁食、抗炎、抑酸、止血等治疗。腹胀明显时，给予开塞露通便，同时使用肚脐贴1 贴贴于脐部，效果不明显时给予肛管排气。将弯盘内放满水，肛管从肛门处插入，肛管外露的一端放入弯盘的水内，同时按摩患儿腹部，水里有气泡逸出，腹胀症状缓解。患儿伴有频繁呕吐，遵医嘱口服保护胃黏膜的药物及止吐药注射。观察呕吐物的性状。静脉点滴大剂量甲泼尼龙琥珀酸钠冲击，联合环磷酰胺免疫抑制剂治疗控制原发病，补充电解液及脂肪乳，维持内环境稳定状态。协助家属帮助患儿采取舒适体位，取侧卧双下肢屈曲，软枕支撑腹部。每班记录出入量，做好交接，加强巡视，观察用药后症状是否减轻，注意倾听患儿主诉，密切观察患儿有无消化道伴随症状。持续治疗后腹痛症状逐渐减轻。

2.2.3 饮食护理腹痛严重伴有胃肠道症状时给予禁食补液。症状缓解后从试饮水逐步过渡到半流质。饮食种类规避过敏物质，少量多餐清淡易消化饮食，禁食辛辣、煎炸、生冷饮食。对陪床家属进行宣教，强调限制饮食种类的重要性并予以监督。

2.2.4 并发症的观察及护理 IgA 血管炎可累及多系统脏器受损，常见并发症有肠套叠、肠梗阻、肠穿孔、紫癜性肾炎，少数患儿可累及神经系统损害。本患儿住院时间较长，反复出现消化道出血，腹痛症状。因此密切观察病情，对并发症及早发现，早诊断，早治疗。首先积极与患儿的沟通，倾听患儿主诉，患儿反复出现腹痛，除了发作时对症处理，积极用药外，及时行腹部B 超检查，请外科医师会诊协助查体，观察有无肉眼血尿血便。患儿于住院40 余天时，主诉头晕，间断有呕吐症状并伴有双眼内收位、双侧外展不全、双眼垂直眼震（+）的神经系统损害症状，即给予腰穿、降颅压、营养脑神经、改善脑循环供血治疗，同时观察患儿生命体征、神志，有无喷射性呕吐，观察患儿头疼的部位、性质、持续时间，视物模糊症状有无加重，做好记录。呕吐时头偏向一侧，或取半坐位，防止窒息，观察呕吐物的性质及颜色。保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物。行腰穿术后去枕平卧6 小时，观察有无腰背痛，穿刺部位有无渗血。保持患儿情绪稳定，加强对患儿的保护，下床活动须由家属陪伴。

2.3 特殊用药护理

2.3.1 肾上腺皮质激素类药肾上腺糖皮质激素类药有抗炎、抗过敏、抗休克和免疫抑制等作用。可增加血管张力，降低毛细血管通透性，减轻炎性反应[3]。该患儿病情初期遵医嘱予氢化可的松135 mg 静脉点滴，每8 小时1 次。 5 天后，消化道症状控制不理想，间断出现腹痛呕吐，遵医嘱改用甲泼尼龙琥珀酸钠静脉点滴，最大剂量为300 mg 每日1 次，最小剂量为20 mg 每日1 次，用药期间根据病情随时调整用量及频次。用药51 天后消化道症状平稳，遵医嘱改为醋酸泼尼松25 mg 每日1 次口服至出院。患儿长时间大剂量使用激素未合并感染性疾病，但因原发病影响患儿有消化道出血的症状，遵医嘱给予奥美拉唑静脉点滴，于住院第7 天至第18 天每日2次，每次20 mg，连续用药12 天后改为间断用药，于住院第20 天，第22 天，第24 天，第28 天使用4 天，每次20 mg，每日1 次，累计用药16 天。激素治疗是本病治疗的关键，因此强调按医嘱服药的必要性。出院后继续口服泼尼松25 mg 连续30 天，每日晨起服用，不能自行停药或减量，1 月后复查遵医嘱减量。因患儿出院需长期服用，易引起骨质疏松，故每天口服钙尔奇D 300 mg 至复查日。

2.3.2 脱水剂类药遵医嘱给予静脉点滴甘露醇和甘油果糖。初期给予甘露醇100 mL 静脉点滴，每6 小时1 次，连续5 天，以降颅压，预防脑水肿。患儿头晕症状减轻后改为甘油果糖100 mL 和甘露醇100 mL每6 小时交替静脉点滴，2 天后停用。合并神经系统损害的患者与变态反应性血管炎有密切关系，由于头部毛细血管存在大量抗原抗体复合物沉积，可造成毛细血管通透性的改变，从而引起脑水肿，影响脑功能。快速静脉点滴甘露醇，可迅速提高血浆渗透压，使组织间液向血浆转移而产生脱水的作用。输液前检查液体有无结晶，输液过程中密切观察有无少尿、寒战、发热，静脉有无红肿热痛，防止药液外渗导致静脉坏死。患儿输注时痛感明显，因此穿刺时选择粗直静脉进行操作，同时安抚患儿转移注意力以减轻穿刺部位的胀痛感。应用输液泵输注甘露醇，半小时输注完毕，甘油果糖1 小时输注完毕，做好记录。

2.3.3 免疫抑制剂类药因患儿属于难治型血管炎，故采用甲泼尼龙联合环磷酰胺加强抗炎治疗的方法控制原发病。每次0.2 g 静脉点滴，每日1 次，于住院第14天，第53 天，第54 天间断用药3 天。环磷酰胺是一种免疫抑制剂，可治疗自身免疫性疾病。环磷酰胺联合激素治疗可抑制机体炎症反应并减少系膜受刺激后分泌的各种炎症因子对患者肾功能的损害。该药现用现配，需2 小时内输注完毕，以免降低药效。用药期间，观察患儿尿量及颜色，因禁食水，输入前静脉点滴电解液促使患儿排尿，防止出血性膀胱炎。输液期间治疗护理集中进行，减患儿少活动量，减轻胃肠道反应。用药前给予奥美拉唑钠静脉点滴及盐酸甲氧氯普胺肌内注射。用药第3 天，患儿偶有恶心可自行缓解。

2.3.4 那屈肝素钙注射液那屈肝素钙注射液是低分子肝素钙的一种，能预防IgA 血管炎可能导致的肠道出血性病变及预防骨质疏松不良反应。可减少出血，保证血管扩张，有一定的抗炎、调节细胞增值的作用。具有良好的抗凝血效果[4]。单次剂量0.2 mL，皮下注射，每日1 次，脐旁两侧及脐部下侧为首选注射部位。用药前检查药液有无变色，注射时针头刺入皮下深度约1 cm，注射完毕停留3～5 秒拔针，用创可贴按压3～5 分钟，以降低皮下瘀斑或血肿的形成。用药后加强巡视。患儿用药2 天未出现不良反应。

2.4 心理护理患儿年龄较小，对任何操作都有恐惧。因此进行治疗时，做好安抚，动作轻柔，提高穿刺成功率，减轻患儿恐惧的心理。由于患儿病程时间较长且反复发作，加之长期禁食及用药，外在形象有一定程度的变化，导致患儿极度痛苦，情绪不稳定。其家属因患儿病情极易反复且有严重的合并症而焦虑烦躁，担心难以治愈。针对患儿及家属的情绪表现，护理人员在整个住院期间将心理护理与疾病健康教育相结合，向家属介绍预后较好的病例，做好心理指导。通过倾听和鼓励让家属和患儿表达自己的情绪，给予针对性的指导和告知解决问题的方法，使之树立战胜疾病的信心。增强患儿及家属治疗的依从性。同时，在生活上给予关心，尽量提供方便，赢得家属和患儿的信任。

3 出院指导

3.1 用药指导 IgA 血管炎属于儿童风湿性疾病，于发病半年内极易反复发作，为预防该病复发，向家属讲解坚持长期服药的重要性，提高家属对服药的重视程度。告知家属服药方法，激素类药泼尼松25 mg晨起餐后服用，每天1 次。钙尔奇D 300 mg 餐后服用，每天1 次。维生素B130 mg，维生素B610 mg，每天3 次。督促患儿按时服药，不得随意增减药量或停药，避免错服、漏服影响病情恢复。因需长期口服激素类药，可能会对患儿形象有影响，指导家属做好患儿心理疏导，告知其停药后症状会减轻。

3.2 饮食管理

3.2.1 饮食指导饮食不当是引起病情复发的主要因素。向家属讲解饮食添加顺序，时间及种类，协助家属做好患儿出院后的饮食管理。在规避过敏源的前提下，出院后1 月内免动物蛋白饮食。以软食为主，清素少渣，主食为粥和软面条，少量多餐，切忌暴饮暴食。添加新食物时，每次添加1 种，食用3 天无异常症状，可再添加1 种新食物，采取渐进的方式添加。选择富含维生素C 和维生素K 的食物，如菠菜、油麦菜、西红柿、橙子。避免食用从未吃过的和辛辣口味食物。添加饮食期间，饮食方案根据病情随时进行调整，如添加饮食过程中出现消化道症状，立即停止添加该食物，及时就医。

3.2.2 食物添加顺序总的顺序：谷物-蔬菜-水果-动物蛋白。蔬菜的添加顺序为青菜类-花菜-黄瓜-土豆-西红柿。暂不加香菜、韭菜、芹菜、葱、蒜。水果的添加顺序为苹果-香蕉-梨。暂不加草莓、菠萝。肉类的添加的顺序：猪肉-鸡肉-鸭肉。蛋白类添加顺序：瘦猪肉-鸡蛋-牛奶，最后添加海鲜和牛羊肉，逐步过渡到正常饮食。

3.3 病情观察按时复诊。因合并神经系统损害，患儿出院时视物仍模糊，有轻微眼震，提醒患儿下床活动应有家属陪同，防止意外。限制患儿外出活动，家里勤通风，避免交叉感染，避免劳累。如有头痛、腹痛、紫癜增多、关节肿痛、尿便化验异常，及时就医。