骆金隆

诸暨市第三人民医院 浙江 诸暨 311825

在秦汉时期，中药方剂已有汤、散、丸等不同剂型，《五十二病方》中记载“冶麋（蘼）芜本、方（防）风、乌（喙）、桂皆等，渍以淳酒而垸之，大如黑叔（菽），而吞之”，“垸”即“丸”，因其易携便服、用药节省而为秦汉时期最常用的药物制剂，《五十二病方》收录丸剂4个，《武威汉代医简》收录丸剂4个[1]，至《伤寒杂病论》有丸剂共21个（除去重复和组方遗失的禹余粮丸）。丸剂的优势有四：吸收较慢，能在体内缓缓发挥药力，使血药浓度维持在一个较为均衡的浓度，药效稳定持久；能延缓药力发挥，减少毒副作用，达到减毒增效、顾护胃气的效果[2，3]；便于携带，易于服用；节省药材。《伤寒杂病论》对丸剂的归纳描述详尽，如动物胶汁、生姜汁作为赋形剂皆为首见。笔者现对《伤寒杂病论》中丸剂的运用分析如下。

1 丸剂分类

1.1 以制作方法分类：经方中丸剂的制作大致可以分为两类，即直接制丸法和提炼制丸法。直接制丸法即将所有药物捣筛成中药细末，再加入适宜的黏合剂或其他辅料，使之成为球形或类球形的制剂，细末大小有所要求，故古时有数百目等筛的说法。此制作方法简单方便，也是经方丸剂中最常见的制作方法，如大陷胸丸“右四味，捣筛二味”、薯蓣丸“右二十一味，末之”，共有19种丸剂是直接捣筛制丸。提炼制丸法是指用液体浸润药物以加强某些功效或使有效成分更好地提取。如乌梅丸“以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五斗米下”，苦酒即米醋，味酸、苦，乌梅用苦酒浸润后加强收敛固涩之功，更增其酸性[4]。再如鳖甲煎丸“取锻灶下灰一斗，清酒一斛五斗，浸灰，候酒尽一半”，清酒对于某些药物能更好地提取有效成分，加强鳖甲煎丸药力。

1.2 以使用方法分类：经方丸剂按使用方法可分为饮服法和煮丸法。饮服法即选择相应的送服物助丸剂吞服，一般多为温水、清酒、枣膏汤等。如崔氏八味丸“酒下十五丸”等，书中共有5种丸剂明言以酒送服，都为温阳行气、活血祛瘀之方，是借酒的温通之性以助药力温养阳气，通达血脉。又如皂荚丸“以枣膏和汤取三丸”，是怕药物药性过猛而以枣肉甘缓减毒，保护消化道黏膜。煮丸法是将丸剂同溶剂一起煎煮后服用的方法。方如抵挡丸“以水一升，煮一丸，取七合服之”，此丸不去渣滓，可使方中破血逐瘀药的药效缓和持久[4]。

2 丸剂赋形

赋形剂以赋形为主，同时也与药力发挥关系密切，通过赋形剂的加成能够提高临床疗效。经方中丸剂赋形主要有油脂类、白蜜、动物胶汁、枣膏、生姜汁等。《伤寒杂病论》对于丸剂赋形剂的运用，具有开创意义。

2.1 保效减毒：丸剂作为提前制作的剂型，需要有保存药物药效、缓解药物毒性的作用，这主要是靠赋形剂来做到的。蜜丸历史悠久，《黄帝内经》中即有记载“蜜丸如鸡子黄大”，《伤寒杂病论》中蜜丸的数量达到17种，占丸剂总数的80.95%，且后世蜜丸仍旧是最常见的丸剂。现代研究发现，蜂蜜中含有大量还原糖，可以使中药中某些容易氧化的成分不变性，且炼蜜粘合力强，与药粉溶合后丸剂不易硬化，可塑性强，制作的蜜丸表面光亮平整、崩解缓慢、药力持久，再则蜂蜜具有滋补、平喘、缓下、通便、解毒等作用，味甜芳香，作用和缓，甘缓减毒，除少量需要立即发挥作用或以活血攻下为主的丸方，余多用炼蜜为丸[5]。竹皮大丸“枣肉和丸弹子大”，以枣肉捣泥作为赋形剂，此借大枣富糖性而油润的特性，相当于现代的胶囊剂，减少毒性药物的刺激，使其到达胃肠道枣肉被消化后再发挥作用，且枣肉厚腴补脾、甘缓减毒，最大程度地在保胃气的基础上祛邪气。

2.2 原方赋形：有些丸方功效以攻下祛瘀为主，且起效需快者则不宜用甘缓赋形剂，此类方多以自身含有的药物进行赋形，不再另外添加赋形剂。如大陷胸丸“内杏仁、芒硝，合研如脂”，有杏仁、桃仁、葶苈子等种子类药物含有植物油脂，能够直接制丸，但成丸较为松散，且不易久存。鳖甲煎丸“着鳖甲于中，煮令泛烂如胶漆，绞取汁，内诸药，煎为丸”，是以鳖甲煮取胶状物作为赋形剂，利用动物胶汁本身的粘合作用。另外，干姜人参半夏丸“上三味末之，以生姜汁糊为丸”，因方中本有干姜，且治“妊娠呕吐不止”，生姜本为呕家圣药，又与干姜同出一源，能增加药效而不影响原本配伍。

3 丸剂用量

丸剂的用量既包括服用的数量、频率，也包括丸剂的大小，《伤寒杂病论》中对丸剂有梧桐子大、弹丸大、鸡黄大、小豆大、麻子大、兔屎大、枣核大等7种描述。用量的多少与患者体质、药性峻缓及疾病轻重关系密切，且视实际情况灵活多变。

3.1 体质强弱：药物剂量需与患者体质强弱相应，丸剂的应用也继承仲景一贯的用药思路，因人制宜，如九痛丸“强人初服三丸，日三服，弱者二丸”。体质强壮者用量宜大，正气充足能够受药力之助以除邪；体质虚弱者用量宜小，过大反而伤人正气。

3.2 药性峻缓：药物有峻猛攻下与缓和补虚之别，丸剂中峻下药尤多，这类药剂量不宜过大，从小量开始，逐渐增加。如大陷胸丸“温顿服之，一宿乃下，如不下更服，取下为效”等，这是为了避免逐邪而损伤正气。

3.3 病情缓急：丸剂与汤剂相比虽作用缓和，但易于携带、便于服用，起初本就有“备丸剂以急救”之意，如治“心腹诸卒暴百病、中恶客忤”的三物备急丸等。对于病情较缓的，则要求用药后根据病人症状的变化进行药量的调整，如栝楼瞿麦丸“饮服三丸，日三服，不知，增至七八丸，以小便利，腹中温为知”。另外，慢性病要求少量久服，如《千金方》指出“凡丸药皆如梧桐子，补者十丸为始，从一服渐加，不过四十丸，过亦损人。云一日三度服，欲得引日，多时不阙，药气渐渍，熏蒸五脏，积久为佳，不必顿服”。

4 丸剂作用

《伤寒杂病论》中多用丸剂治疗虚劳病、痰饮病、血瘀病等，这是丸剂的剂型特点所决定的，主要作用可以概括为以下三点。

4.1 补益虚损：弱者久病体虚，胃气衰败，丸剂性缓而效久，长期服用对胃气的损伤更小，对于全身脏腑阴阳失调的虚劳慢性病十分适用，故仲景多用丸剂治疗虚劳病，如治疗虚劳诸不足的薯蓣丸，治疗虚劳腰痛的八味肾气丸等。虚劳本属太阴病，三阴病本于太阴，故丸剂亦见于三阴病与杂病，如治蛔厥证的乌梅丸，寒热平调、虚实兼顾，尽平日之功以克久积之邪。李东垣有言：“丸者，缓也，不能速去之，其用药之舒缓而治之意也。”此合虚劳病之正法。

4.2 消补兼顾：丸剂多被仲景用于治疗瘀血久积证，尤其是虚瘀夹杂的病候。瘀血作为病理产物，多由气机失调、推动无力而产生，气虚生瘀，血虚生瘀，病机多见虚瘀并存，故治疗久有瘀血，须补消兼顾、缓通久治。如妇人病篇中，“妇人固有癥病”，表明这个癥瘕存在时间已久，猛攻恐伤正气，故以桂枝茯苓丸久服治之。虚劳病篇，直接明言“治五劳虚极羸瘦，内有干血”，典型的虚瘀互结，以大黄䗪虫丸主之，本虚标实而以治标为主，方中土鳖虫、水蛭、虻虫等祛瘀药药力过强，必伤胃气，故制成丸剂，药效缓慢持久，且对胃气损伤更小，加以干地黄、白芍等养血补虚。

4.3 减毒增效：《梦溪笔谈》中言“无毒者宜汤，小毒者宜散，大毒者须用丸”，原因有二：丸剂在胃肠道中溶散缓慢，故药效也缓慢释放，从而减少毒性，有报道桂枝茯苓蜜丸物质组释放度随时间呈增加的趋势，在8小时后释放趋于完全[6]；赋形剂如炼蜜、枣膏等能降低毒性。故经方中毒性药物较多入丸剂使用。如大陷胸丸以葶苈子、杏仁、大黄逐水泄热；皂荚丸以皂荚祛脓泄肺；九痛丸以吴茱萸、巴豆、附子温下除痰等等。

5 小结

《伤寒杂病论》作为秦汉医学的集大成者，从制法、服法、赋形、作用等各方面对丸剂进行了详细清晰的论述，为后世丸剂的发展提供了重要思路。东晋《肘后备急方》中即出现了128种丸剂，以蜜丸为多，但出现了新的赋形剂如醋丸、糊丸、酒丸等，其中含有毒性药的丸剂有76丸[7]。这说明仲景丸剂的理论与实用性得到了临床检验，后代医家在此基础上有所拓展。