田 野 楼毅云 傅祝婧

1 浙江中医药大学 浙江 杭州 310053

2 杭州市中医院 浙江 杭州 310007

复发性流产（RSA），指连续发生2次及以上的自然流产，属古籍中所记载“数堕胎”“滑胎”“屡孕屡堕”之范畴。中医治疗此病有上千年历史，积累了丰富的经验，具有独特优势。近年来，越来越多医家意识到肾虚血瘀是复发性流产的核心病机之一。补肾固胎、活血化瘀则为治疗大法。笔者将针对补肾活血安胎中药治疗肾虚血瘀型RSA进行浅述：

1 肾虚与血瘀

1.1 肾水亏而胎动：《素问·奇病论》早有“胞络者系于肾”之论，明确指出了胞宫与肾的密切联系。肾为先天之本，阴阳之根，且胎孕的基础以肾气为主导[1]。“且男女生育，皆赖肾脏作强……肾旺自能荫胎也”[2]，肾气盛则胎元固，自无胎漏、胎动不安之虑。先天禀赋不足，或后天久病不愈，过度劳累，饮食作息不规律，或随年龄增长，都可导致肾虚。肾气虚无以推动血行，或肾精亏而及精血不荣，或肾阳衰胞宫失于温煦，或肾阴损而致津枯血燥，均易引发瘀血滞留，冲任空虚，胎儿失于濡养固摄，导致滑胎。故肾虚是胎失所系的一个重要因素。

1.2 瘀血致胎难安：清代王清任《医林改错》提出了血瘀致滑胎这一新观点，并创立少腹逐瘀汤有效治疗本病。《金匮要略》中提出采用桂枝茯苓丸治疗，活血祛瘀不伤正，尽显“有故无殒”原则。瘀血对于妊娠女性而言，不仅仅是一种病理产物，更是一种致病因素。血瘀致滑胎可分虚实，实者气机郁滞，血行障碍而瘀滞停积；虚者可因气虚或精亏致血瘀。且屡孕屡堕更易引发瘀血的形成，使其滞留于内，瘀血不消则胎难养。王清任曾言：“常有连伤数胎者……不知子宫内先有瘀血占其地，胎至三月再长，其内无容身之地，胎病靠挤……血既不入胎胞，胎无血养，故小产。”[3]

1.3 肾虚为本，血瘀为标：肾以系胎、气以载胎、血以养胎，肾、气、血是固健胎元的重要条件。肾为生精之源，而精血同源；“养胎者血也，护胎者气也”，气为血之帅，血为气之母，气可温血行血。若肾虚则封藏、固摄功能失职，致气血运行不畅，血留胞宫，冲任受损。则“胎至三月再长，其内无容身之地”。瘀血阻滞，新血难归，所谓“宿血积于胞中，新血不能成孕”，故受妊而胎失养。堕胎之后，肾气大伤，损伤冲任，再加手术之创，最终形成肾虚血瘀，或多次流产而致素体更虚，瘀血叠滞。继而加重肾亏血瘀，随之恶性循环，引发本病。肾虚与血瘀二者相互兼存，互为因果。因此，在治疗过程中，当以补肾为根本大法，佐活血养血之药，标本兼治。故补肾活血安胎之法应贯穿于滑胎治疗的始末[4]。

2 典型病案

案1：齐某某，女。2021年3月18日初诊。主诉：停经37天，少量暗褐色分泌物数天，止后复发。刻下：少腹隐痛，腰酸，寐可，B超示宫腔内见一小暗区，未见明显卵黄囊及胚芽，左侧子宫动脉阻力指数（RI）：0.90，搏动指数（PI）：2.89，收缩期峰值流速与舒张末期流速比值（S/D）：9.92；右侧子宫动脉RI：0.89，PI：3.08，S/D：9.52。既往2次难免流产，均孕50～60天胚胎停止发育行清宫术。西医诊断：先兆流产，复发性流产，易栓症。中医诊断：胎动不安，肾虚血瘀证。拟方：桑寄生、苎麻根、党参、黄芪、墨旱莲、菟丝子、藕节炭、续断、覆盆子、太子参、生白芍、大枣各15g，姜半夏、当归、麸炒白术各10g，梅花、黄芩各6g，白及3g。7剂。每日1剂，水煎服。2021年4月15日二诊。停经65天。患者暂无阴道流血，腰酸，乳胀，便秘。复查B超示左侧子宫动脉缺如。拟方：苎麻根炭30g，桑寄生、党参、菟丝子、黄芪、藕节炭、盐杜仲、龙骨、枸杞子各15g，当归、姜半夏、肉苁蓉各12g，梅花、姜厚朴、紫苏梗、木香各10g。调治半月。2021年5月6日三诊。停经12周余，复查花生四烯酸诱导血小板最大聚集率（MARAA）38%。患者恢复较好，施以方剂继续益肾固冲，补气安胎。前方去木香、盐杜仲，加太子参、生白术各15g。2021年5月17日四诊。复查B超及血小板聚集率均属正常范围，患者近期未有特殊不适，胎儿发育正常，超过既往流产月份5周。

按：女子以肾为本，以血为用，肾藏精，脾化生气血，患者已出血数日，理应脾肾同调；患者曾有屡孕屡堕史，气血数伤当大补；其胞宫瘀滞，旧血难出，新血难入，故止血同时还需活血。此为基本治法，使气血下聚胎元，胎有所养。其中以寿胎丸为主补肾益精安胎，再施以八珍汤以滋后天，使肾精充盛、血海充盈，胎元得固。加当归芍药散减轻小腹疼痛症状；藕节炭、白及收敛止血；旱莲草、黄芩、苎麻根合用安胎除热，预防冲任不固之下血；姜半夏、姜厚朴、砂仁、苏梗健脾除湿、理气安胎，减轻孕期恶心呕吐之症。中药序贯治疗，随症加减，胚胎发育良好。

案2：患者姜某某，女。2019年8月19日初诊。末次月经7月4日。主诉：不良妊娠2次，停经6周余。8月8日早上遇冷水打喷嚏后小腹隐痛，阴道少量流血即净。刻下：乳房胀痛，小腹坠胀，便干，畏寒，足冷，舌质黯、苔厚腻。妇科检查见阴道内褐色分泌物。检验示，人绒毛膜促性腺激素：16849IU/L，雌二醇：236.49pg/ml，孕酮：59.08nmol/L。D-二聚体正常，MARAA 89%。B超示：左侧子宫动脉RI：0.82，PI：2.11，S/D：5.60；右侧子宫动脉RI：0.86，PI：2.25，S/D：7.19。诊断：先兆流产，复发性流产，易栓症。治以补肾养血，理气散寒，化瘀止痛。拟方：桑寄生、苎麻根炭、覆盆子、龙骨、姜竹茹、枸杞子、藕节炭、当归炭、菟丝子各15g，麸白芍30g，陈皮、黄芩炭、太子参、姜半夏、柏子仁各10g，荆芥炭、甘草片各6g，砂仁3g。7剂。每日1剂，水煎服。并予地屈孕酮片、黄体酮注射液及达肝素钠注射液加以保胎。期间坚持用药，临证加减。2019年11月5日二诊。患者自述阴道无出血，夜间易醒，偶腰酸腹坠，便秘。前方去黄芩炭、荆芥炭、姜竹茹、太子参、柏子仁，加淮小麦30g，垂盆草、绞股蓝、茵陈、盐杜仲各15g，百合12g，炒酸枣仁、天冬各10g。每日1剂，水煎服。配合地屈孕酮片10天。2020年2月20日三诊。复查MARAA仍偏高。患者近日心情焦虑，乳胀，夜寐不佳，二便调，微感风寒，喉中不适，舌红、苔白腻，脉细滑。前方去绞股蓝、茵陈、盐杜仲，加瓜蒌皮30g，桔梗、桑叶各10g，丹参、金银花各6g，北柴胡3g。14剂，浓煎。另予达肝素钠注射液合用，保胎效更佳。2020年3月4日四诊。复查示胚胎发育良好且血小板聚集率均降至正常范围。后随访已于同年4月剖宫产1活婴。

按：初诊据患者怕冷脚冷，平日痛经，有血块，近日遇冷水致阴道出血等可知，冲任胞宫虚寒、气滞血瘀、胎失所养。患者持续处于高凝血状态，且有2次难免流产史，故当予以重视。对此证常用补肾安胎、活血养血之品，如桑寄生、苎麻根、菟丝子、当归、覆盆子、白芍、姜半夏等。治疗时以此方为主，另加藕节炭、荆芥炭等收敛止血；桔梗、柴胡升阳固胎；患者孕期心事繁重，严重影响睡眠，加酸枣仁、淮小麦、龙骨等安神助眠；情志不畅，另加瓜蒌皮等宽胸之品，增强机体疏泄功能。经多日调养，复查一切正常，胎儿得养，终获良效。

3 结语

复发性流产患者若存在子宫-胎盘微循环障碍者，血供不足，更易发生先兆流产、难免流产等不良妊娠情况。妊娠禁用慎用药原则上包括活血药，但愈多医家证明只要准确辨证论治，合理运用，把握剂量，在施以补肾安胎中药同时少佐以活血化瘀之品，可大大提高疗效，减少胚胎丢失率。中医药治疗复发性流产的优势日益显著，探索更多、更高效、更安全的保胎安胎法是中医妇科始终需要努力的方向。另外，除药物治疗，患者及其家属还应注意孕期心理调适，切勿多思多虑，保持愉悦心情，注意休息，切勿劳累，气血调和，阴阳平衡，胎元固健。