周 颖 赵宏利

1 浙江中医药大学 浙江 杭州 310053

2 杭州市中医院 浙江 杭州 310007

剖宫产术后子宫疤痕憩室（CSD）作为剖宫产术后远期并发症之一，会引起经期延长、崩漏、痛经、不孕，甚至切口妊娠，子宫破裂，对患者的身心健康造成严重影响。现代医学根据憩室的范围大小可选择药物保守治疗和手术治疗[1-3]。药物治疗主要有放置曼月乐环和口服雌孕激素的短效避孕药。手术治疗可选经阴道、腹部、宫腹腔镜联合修复憩室，但长期服雌孕激素对身体有副作用，并且不按时服药有撤退性出血的不良反应，病人有顾虑、依从性不高，而手术治疗仍存在愈合不良、再次憩室的可能。赵宏利主任中医师（以下简称赵师）系医学博士和硕士生导师、第四批全国优秀中医临床人才，何氏妇科流派主要传承人，何嘉琳学术经验继承人。赵师对治疗子宫切口憩室所致的月经延长颇有心得，笔者有幸随赵师跟诊，总结如下。

1 病因病机分析

赵师认为，虽然CSD是现代医源性疾病，古籍中无记载，但仍可运用中医学理论对本病进行探讨。

从其临床表现上看，因其导致的月经期症状为月经周期基本正常，但行经天数超过7天，甚至淋漓不尽连及下月者，在中医学可归到“经期延长”“经漏”范畴[4]。根据中医病因分类的“三因学说”，本病系剖宫产引起。手术金刃伤及胞宫，属于中医病因分类的“不内外因”，这是发病的主导性病因。当然，本病的发生也常涉及内因，即患者素体先天禀赋不足，或生产时气血耗伤，血虚失濡，影响切口组织修复愈合。本病的发生也常夹杂外因，即产后摄生不慎，生殖道上行感染，湿热内侵胞宫，阻碍切口正常愈合，故致憩室。憩室经血积存，引流不畅，久而成为瘀血，瘀血阻滞,新血难安,恶性循环，故经行迁延不净。

2 “三步九法”述微

赵师根据上述对本病病因病机的深入探讨，顺应女性月经周期特有规律，提出针对CSD的三步九法的辨证理论，试述如下。

第一步：经行第1～3天，治宜化瘀活血，畅流调冲。只有经行期，因势利导，排出憩室里的瘀血，子宫才能固藏。赵师根据患者寒热体质不同选方遣药，有三法：一是体寒者予以温通的少腹逐瘀汤；二是体热者予以凉通的血府逐瘀汤；三是寒热不偏者，治以平通，选用自拟化冲汤（当归、川芎、益母草、泽兰、丹参、卷柏）。

第二步：经行第4～5天起至经净，治宜化瘀止血，塞流固冲。此期重在止血，不忘化瘀。赵师常常选用三七、茜草、失笑散等化瘀止血药，同时常合以紫石英、赤石脂等矿石类，炮姜炭、荆芥炭等炭类，加强收敛止血；若夹以湿热者，常填小蓟、贯众、马齿苋等化湿除热，清热止血之品。

第三步：经行第4～5天起至下次月经前，填补奇经，辨证复旧。本病起之于剖宫产手术，金刃伤及胞宫冲任是最关键的病因病机。因此，填补奇经是治本之法，需要一以贯之。赵师常用鹿角片、龟甲、牛角腮、阿胶、乌贼骨等血肉有情之品填补奇经，固冲止血，此间功效，非草木所能及。

在填补奇经的基础上，赵师提出辨体分证用药法则，共有六法。一是脾虚者，因气血不足脾虚不能统血，治以健脾益气，填补奇经，常用归脾汤；二是虚热者，因血虚所致阴虚火旺，迫血妄行，故予滋阴泻火，填补奇经，常选黄连阿胶汤；三是实热者，因阳热亢盛，气血沸涌，故予清泻里热，填补奇经，常施以大黄泻心汤；四是虚寒者，血海虚寒，血行不畅，故予温经养血，填补奇经，常以胶艾汤为用；五是实寒者，寒邪留于胞宫或素体阳虚，或出血过多损伤阳气，治宜扶阳益气，填补奇经，可选黄土汤加减；六是寒热错杂者，治以温阳清热，填补奇经，可予以附子泻心汤等调和寒热。

赵师根据月经周期规律，把治疗CSD分为三步。又以八纲辨证为原则，以临床证候为特点辨体分证，把第一步分为三法，第三步分为六法，共九法。此即为赵师治疗CSD的“三步九法”。

3 验案举隅

华某，女，28岁。2021年2月8日初诊。主诉经期延长3个月。2019年2月剖宫产。产后经转，经期一般9～10天净。后间断服用优思明，取效欠佳。末次月经2021年1月18日，量中等，7天净，经净5天后淋漓出血至今。左乳外侧胀痛1月。平素畏热，易出汗，足冰，晨起口干，小腹不适，腰酸，难入眠，便溏。刻下：舌淡红边有齿痕、苔白腻润，脉缓滑略细。查阴超显示：子宫双层内膜厚度约0.85cm，宫腔内未见明显异常，在剖宫产疤痕处可见三角形液性暗区，范围约0.39cm×0.29cm，与宫腔想通，边缘距浆膜层0.19cm，实质回声均匀，内未见明显占位性病变。B超结论：子宫剖宫产疤痕处憩室首先考虑。西医诊断：剖宫产后切口愈合不良。中医诊断：月经延长，经漏。治宜填补奇经，收敛止血。处方：葛根、炒白术、牛角腮、紫石英（先煎）各30g，乌贼骨25g，续断片15g，黄芩、黄连各9g，炙甘草、茜草各6g。10剂。水煎服，日1剂，早晚分服。2021年2月23日二诊：2月15日经转，量中等，5天净，经净3d后（2月22日）流赤带至今，晨起畏寒，寐可，大便溏。舌脉类前。处方：首诊方去紫石英，加附片6g，龙骨、牡蛎各10g。14剂。2021年3月12日三诊：2月22日流赤带2d止，大便正常，余症大减。处方：前方加大黄炭3g。14剂。经期加服三七粉3g。2021年3月26日四诊：3月15日经转,量中等，7天净。略腰酸，背凉不适，喜揉，余安。处方：前方加桂枝、生白芍各6g。14剂。2021年4月9日五诊：无淋漓出血，背凉手麻大减，近4天小腹不适如有“凉气”，略腰酸，余安。处方：前方加炮姜9g，醋龟甲、鹿角片各6g。14剂。经期加服三七粉3g。

按：此患者经B超诊断为剖宫产疤痕憩室，且经期延长，逐渐发展到淋漓不净近月余，严重影响患者身心健康和生活质量。赵师认为患者素体畏热、口干，齿痕舌苔白腻润，大便溏，为脾虚湿热征象，故用葛根芩连汤解表清里，提升气机；炒白术益气健脾。四乌贼骨—芦茹丸加牛角腮收敛止血，续断补肝肾、调血脉、止崩漏；紫石英镇心安神暖宫。二诊，时值月经后期，经水未净，又因其诉晨起时畏寒，寐可。有虚寒错杂之证，则去紫石英，加附子补火助阳、散寒止痛；龙骨、牡蛎平肝潜阳、收敛固涩，三者配伍，使补阳而虚阳不上扰，阴阳调和。三诊，患者诉赤带2d止，就诊时值月经前期3天，需活血化瘀，赵师在前方基础上加大黄炭祛瘀生新止血，引血归经；经期化瘀止血，故嘱其加服三七粉。三七有止血不留瘀血、行血不伤新的特点。四诊，患者诉经期如常，时经后期，又因其有腰酸背凉症状，赵师加辛温的桂枝，温通卫阳；酸寒的生白芍，滋阴和营。二者一散一收，调和营卫。五诊，患者诉无淋漓出血，背凉大减，小腹凉。因接近月经期故赵师加炮姜温经止血，加血肉有情之物醋龟甲和鹿角片，阴阳俱补，填精血，养任督，大补精髓。随访3个月，患者诉经期正常，5～7天净，无淋漓出血。

4 结语

子宫疤痕憩室的形成与剖宫产时切口上下肌层及内膜层的对合有关，也与患者本身局部组织的增生修复能力有关[5]。随着剖宫产率的增加，子宫疤痕憩室患者也随之增多，治疗其导致的经期延长，没有特效药，也无公认的疗效确切的手术方法。赵师认为，患者素体虚弱，生产时又被金刃所伤，其治疗重点在辨体分证，填补奇经，培补先天不足。又根据月经周期特有规律，提出分期用药，即经行第1～3天期重在化瘀活血，经行第4天至经净期重在化瘀止血，故灵活运用通脉行瘀的三七粉，行瘀血而创新血[6]。《玉楸药解》记载：三七，凡产后、经期、跌打、痈肿、疤痕，一切瘀血皆破；凡吐衄、崩漏、刀伤、箭伤，一切新血皆止。而经期第5天起，辨体分证，在填补奇经的基础上合并收敛止血使经期缩短，使用四乌贼骨一芦茹丸加炭类。四乌贼骨一芦茹丸即乌贼骨和茜草，乌贼骨收敛止血，茜草化瘀止血，两药相配，一涩一行，固冲止血，炭类如炮姜炭、荆芥炭等，炒炭可加强止血作用。赵师根据患者体质辨证论治并结合月经分期用药，运用三步九法，从根本上促使子宫切口憩室愈合，使患者收到满意的治疗效果。