袁铭依 朱彩凤 包自阳

浙江中医药大学附属杭州市中医院 浙江 杭州 310007

免疫球蛋白A肾病（IgAN），是临床上最常见的原发性肾小球疾病，其特征是以IgA为主的异常免疫复合物沉积于肾系膜区[1]，是导致终末期肾脏病的主要原因。目前认为异常的IgA来源于肠道黏膜系统，肠道黏膜异常免疫和代谢紊乱促进了IgAN的发生与发展。中医药防治IgAN一直是中医肾病领域研究的热点，但相关理论方法仍有待于进一步细化及具体临床实践来验证。朱彩凤主任中医师系全国第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师、浙江省名中医，临证经验丰富，善治肾脏疾病。朱师治疗IgAN，在遣方用药前，每每仔细询问患者大便情况，运用“魄门亦为五脏使”的理论，不拘泥于治大肠，而通过魄门研判五脏，调治肾脏。

1 理论渊源

1.1 魄门与五脏的生理联系：《素问·五脏别论》云：“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏。”王冰注云：“魄门，即肛门也；内通于肺，故曰魄门。”朱师认为，“魄门”的内涵，反映了“魄门”不同的功能特点。其一，反映了大肠的“传”与“变”。大肠为传送糟粕的通道，饮食水谷入大肠中产生变化，水液渗入膀胱变成尿，而谷食糟粕化为大便。魄门系于大肠，排出大肠传变后的糟粕为其主要职责，故通过魄门可探测大肠的“传”与“变”之功能。其二，调节五脏气机升降。《类经·藏象类》云魄门“虽诸腑糟粕固由其泻，而脏气升降亦赖以调，故亦为五脏使”。魄门启闭正常，五脏气机才得以正常出入，并发挥正常的生理活动。若魄门受五脏浊气、承六腑糟粕却未适时排出，或排出过度，则体内气机升降失常，机体阴阳平衡失调，以致五脏藏精、六腑传化失职。其三，五脏影响魄门启闭。魄门的启闭有常，依赖于心神的主宰，肝气的条达，脾气的升提，肺气的宣降以及肾气的固摄[2]，惟有五脏气机升降出入有序，魄门才能启闭正常，不失于常度。可见魄门与五脏间互相影响、互相制约，故可察魄门启闭以司外揣内，亦可借调魄门开阖以治理五脏。

1.2 魄门与IgAN的联系：IgAN病位主要在肾，与心、肺、脾、肝、肠等脏腑亦有密切联系。肾居于下，既承心肺下降之气，亦与肝同随脾阳而升，升降衡则肾气和畅，而魄门为肠候，与肺相表里，其气主降，魄门开阖失司，则周身气机升降失衡，进而影响肾脏的气机状态。若魄门闭塞，糟粕难行，腑气不降则气机流转不利，肾气失降，亦无以蒸腾气化而上，而肾气壅滞，易致邪实内生。提示肾主宰津液的输布，且尤恐津液枯燥。倘若魄门失摄，泄泻不止，一则可使津液损伤，肾无所主，则开阖不利、浊毒不行而稽留，故可见尿少，血中毒素升高；二则气随液脱，则中气耗损，病久及肾。

IgAN病机虚实夹杂，朱师认为，其主要病理因素为虚、瘀、风湿，病机以肾气亏乏、肾络失荣为本，风湿、血瘀、浊毒等邪实为标。魄门不守，是为虚其“虚”，进一步耗伤IgAN患者的正气，使肾气愈加亏虚，甚则肾阴阳俱虚，肾失固涩，蛋白质等精微漏泄。而魄门不开，是为实其“实”，腑气不通，浊气壅滞，损及五脏，而肾气壅塞、络气不利，不仅使风湿、血瘀等实邪难以祛除，而且会加重IgAN患者浊毒证候。故魄门与IgAN的病因病机发展演变息息相关，临床治疗IgAN，需要顾及魄门。

近年现代医学“肠-肾轴”的概念亦提示魄门与IgAN的密切关系。IgAN患者因免疫功能低下、低蛋白血症等原因，易出现感染、水肿、高凝状态等情况，影响胃肠道黏膜功能及肠道微生态，同时随着病程进展，体内肠源性内毒素及致病菌进一步蓄积破坏黏膜通透性，并移位入血[3]，引起肾组织细胞的损伤，加重肾功能损害。可见IgAN起始于肠道，而肠道的功能状态可通过魄门显现于外，故魄门对IgAN至关重要。

2 从魄门治疗IgAN

2.1 缓下热结，泄浊通腑：此法即“下”法，适于魄门闭而不通数日，糟粕浊毒蓄积者，应当下则下，疏通肠腑，减少肠源性毒素的产生，减轻浊毒证候。通腑，无非峻下缓攻，因IgAN患者往往病程较长，且以虚为本，故攻下应以“缓”为要。临床常见以下情况：①对于体强健壮的中青年患者，舌红、苔黄，脉滑实有力，朱师常以生大黄配虎杖泄热解毒、通腑泻浊。②患者体质偏弱，兼见气血不足之候，常以制大黄配伍生白芍，或以虎杖配生白芍清热解毒、养血通便。③老年热结伴有阴虚燥热者，常予小剂量制大黄（3～6g）配火麻仁、桃仁清热润肠通便，佐以炒枳壳理气行滞，增强推动舟行之力。④对伴有肾衰竭的IgAN，此类患者中医证候以“瘀血”及“浊毒”为主，应保持大便通畅，每日1～2次，宁软勿干，此时用制大黄一是化浊解毒，二是活血逐瘀。如我院的院内制剂“尿毒净Ⅱ号胶囊”即为制大黄粉，泄浊解毒、活血化瘀，用于慢性肾功能衰竭。

2.2 清热燥湿，解毒安肠：此法即“清”法，适用于IgAN湿热蕴肠者。IgAN患者脾肾不足，水液代谢失司，湿与热结，裹挟而下，魄门失约，便多次频，秽臭难闻，或有腹痛呕恶，此时当用黄连配生薏苡仁。黄连能“涤除肠、胃、脾三家之湿热”。薏苡仁味甘、淡，性凉，利水渗湿，健脾止泻，与黄连相伍，可制约黄连苦寒之性，且具健脾之效。在此药对基础上，常配伍黄芩、败酱草、白花蛇舌草等清热解毒利湿之品，湿热清则泻利自止。现代药理研究表明，黄连有效成分小檗碱可降低炎细胞因子水平，减轻肠道损伤[4]，黄连-黄芩药对可显著促进双歧杆菌和乳酸杆菌生长，调节肠道菌群，降低肠毒素水平，从而延缓IgAN进展。

2.3 调脾和肠，柔肝运脾：该法即“和”法，主要用于肝旺脾弱，肠胃不和，魄门开合失常，患者症见大便时干时稀，情志不畅时易腹泻，伴有食欲减退，胸满腹胀，或腹部隐痛，脉弦细。《素灵微蕴·噎膈解》言“粪溺疏泄，其职在肝”，肝气疏泄正常，则全身气机生发条达，气血和调，魄门开合有度。IgAN病程长，需长期治疗，许多患者，尤其育龄期女性在病程中时常会出现情志问题，朱师在临床中发现受情志影响的患者往往疾病较难缓解，而部分患者常以排便异常为主要表现。此时需以柴胡、黄芩、香附、郁金等和解少阳枢机，配合当归、川芎、白芍等柔肝养血之品；若肝气横逆，克犯脾土，腹痛泄泻，则常以白芍柔肝止痛，加木香、佛手等疏肝行气，配合白术、山药等健脾和中。朱师认为白芍为和法要药。

2.4 益肝滋肾，调补阴阳：此法即“补”法，适用于IgAN肝肾亏虚，阴阳失调者。IgAN患者以肾气虚为本，故在祛邪的同时，须谨记固本。随着疾病的进展，虚证会愈发明显，常见体倦无力，腰膝酸软，或泻或秘。而西药激素及免疫抑制剂在治疗IgAN的广泛应用，不仅会扰乱中医证候，使阴阳平衡紊乱，而且会产生“药毒”，影响肠道功能及魄门启闭，朱师认为此时重点应调补阴阳。临床常见以下情况：①对大便干或不干，但排出困难，四肢欠温，小便清长，舌淡、苔白，脉沉迟等肾阳虚证候者，用菟丝子、仙灵脾、肉苁蓉等温肾助阳、润肠通便，并加牛膝补益肝肾，取其性善下行，可直达病所，常见于老年IgAN患者，或IgAN长期激素及免疫抑制治疗，激素减量后，以小剂量维持阶段。②部分老年患者伴有五更泄泻，完谷不化，则用补骨脂补充命门之火，配合仙灵脾、益智仁等温补脾肾，又以五味子为佐，补肾涩精，敛肠止泻。③若见大便艰涩，呈颗粒状，伴见口干，失眠多梦者，重在滋阴清热，以增液行舟，常予生地黄、太子参、天冬、麦冬养阴清热、益气生津，多见于IgAN初用激素且剂量相对较大的患者，因激素属阳刚之品，能助阳耗阴，易出现津伤火炽。若热灼肾络并见血尿者，加用茜草、白茅根、荠菜花等清热凉血止血。

3 结语

魄门不仅反映了大肠的传变功能，更与五脏功能息息相关，并与IgAN关系密切。魄门启闭能反映IgAN患者的内在脏腑功能状态，同时魄门启闭失常亦能影响脏腑功能活动，彼此互为病理因素，因此，在IgAN的治疗中，应“察其下，观其志意”，重视魄门启闭。朱师通过“下、清、和、补”四法，调畅大便、和解枢机、补益阴阳，以使魄门调顺、肠安脏和，对提高IgAN临床疗效、改善患者生活质量均有着重要意义。