林小林 桑 怡 刘 丹 王 宇 陈宝贵#

1 杭州市中医院 浙江 杭州 310007

2 天津市武清区中医医院 天津 301700

银屑病是以皮肤起红色斑片，上覆多层银白色皮屑，刮去皮屑可见薄膜现象和筛状出血为特征的皮肤病。中医学认为，银屑病属于“白疕”范畴，《医宗金鉴》描述其“生于皮肤，形如疥疹，色白而痒，搔起白皮。由风邪客于皮肤，血燥不能荣养所致。”陈宝贵主任中医师是首届全国名中医，张锡纯的第三代传人，现兼任天津中医药大学教授，博士生导师，从事中医临床诊疗五十余载。陈师在辨证论治银屑病的诊疗过程中，注重疾病的动态变化，精准把握病证发展规律，衷中参西辨治银屑病。现将陈师治疗银屑病经验总结探索于下，以飨同道。

1 银屑病病机探讨

1.1 风、热、瘀、痰胶合酿毒为病机关键：《金匮要略心典》云：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓。”“毒邪”作为病因学概念，始于《黄帝内经》。毒邪有内毒与外毒之分[1]，外毒是指由外而来，侵袭机体，损伤人体正气，造成毒害的病邪，包括外感六淫之“邪毒”及不正之气之“疫毒”；内毒是指脏腑气血功能紊乱或障碍，阴阳失调，由内而生，机体代谢紊乱或乖戾失常过程中产生的致病因素或病理变化，包括风、热、湿、瘀、痰胶合，酿而成毒。陈师认为银屑病的发病始动因素为“风”与“热”，引动机体郁积之热毒伏邪，蕴结肌肤，卫表失荣，皮肤失养而为病。银屑病发病初期多有上呼吸道感染病史，或过食荤腥动风之品，诊见丘疹颜色鲜红，粟状逐渐蔓延成片，鳞屑干燥，瘙痒。营血运行于脉络之中，因受体内气分热毒的影响，充斥脉络，伤血动血，搏血成瘀，病邪久稽，气血运行瘀滞，日久伤络，络脉失养，瘀毒交织，故见皮疹坚硬肥厚，斑色黯红，肌肤甲错，皮损点状出血。从取类比象的方法入手，陈师认为，银屑病病变与中医学中的“瘀”，证候因素极为相关，其病理特点微循环障碍，血管通透性增加，所导致出血为“血瘀动血，血行不循常道，离经之血溢于脉外”之象；表皮角质形成细胞无序增殖、异常分化，血管异常增生扩张为“血行不畅而凝滞于脉中、热毒炽盛”的表现[2]。而银屑病病程迁延难愈，反复发作，病可扩及全身。斑块经久不散是“久病多痰”，痰邪黏滞胶着作祟，“遍身上下无处不到”，走注流窜，痹阻脉络壅滞的结果。

1.2 情志失调贯穿病程始终：银屑病是一种常见的身心疾病，患者本身消极负面的心理压力及情绪状态是导致银屑病发作及复发的重要诱因，贯穿疾病发展始终。临床观察发现银屑病发病前，患者多有较大工作压力，熬夜失眠，重大精神打击等精神情绪障碍；同时银屑病病程迁延，反复发作，患者经济和心理压力大，更易致抑郁、焦虑；此外，患者对自身皮损多产生心理抗拒、自卑、易激惹、社交回避等心理健康问题[3]，以上诸多因素皆可致五志化火，表现为心烦失眠，急躁易怒，胸胁胀痛，不思饮食。陈师认为，肝体阴而用阳，肝疏泄过度，肝阳外张，阴不敛阳，阳气亢于表，毒邪内不能疏泄，外不能透发，留滞肌腠，缠结络脉，故而循环受阻，炎症因子聚集，血管迂曲扩张，诊见皮损鲜红广泛，局部肿胀[4]；肝阳上亢，化火劫阴，肝体失于阴血柔润滋养，肝风内动，风盛则痒，患者多出现皮损瘙痒剧烈，鳞屑肥厚；风阳相合，破血妄行，血溢脉外，可见“筛状出血”[5]。

1.3 正气不足，络虚不荣是病理基础：现代研究发现，银屑病的主要病理特征表现为多基因缺陷，T细胞免疫过度激活所介导的异常免疫应答。陈师认为，银屑病主要因先天禀赋不足或后天久病体虚。禀赋不足，正不胜邪，邪侵肌肤，积聚于皮肤腠理，而致气血凝滞，营血失和，经络阻塞，邪入久蕴，正虚邪陷，外发皮肤而成；或久病体虚，营血亏虚，气血不足，气不行血，气血循行不畅，久病入络脉，络脉（气络、血络）空虚，津血失养不能滋润，导致肌肤失养而致病。且另外银屑病患者多有激素及免疫抑制剂等用药史，上述药物易抑制人体正常免疫功能，损伤正气，使正气愈亏，更易感邪。

2 银屑病辨治经验

2.1 内清外透，清热解毒，透热转气：银屑病早期多因热毒客咽，外毒引发内毒而起病，风、湿、热毒邪蕴结，金燥水热，故疏风清热、利湿解毒为正治之法。陈师认为，此邪毒乃温热之邪，温邪上受，首先犯肺，邪尚恋于卫分之时，多诊见粟粒状斑丘疹，上覆银白色鳞屑，刮后有薄膜和点状出血，伴瘙痒，身热头痛，目赤流泪，鼻塞流涕，舌红、苔薄白，脉浮紧。邪在卫汗解之，治疗上当遵“治上焦如羽”之旨，宜内清外透，方多用银翘散、防风通圣散、升麻葛根汤加减，药用金银花、连翘、野菊花、浮萍、荆芥、防风等轻灵透达之品，清解发散，葛根、升麻解肌透疹，升阳中之清阳以调气开郁。荆芥、防风清热解毒、疏风止痒，有“痒自风来，止痒必先疏风”之意。临证时，陈师多注重探查患者咽部情况，见咽部红肿充血、扁桃体肿大或伴有黄白色脓性分泌物者，多加用玄参、牛蒡子、板蓝根、射干、山豆根等清热解毒、凉血利咽之品。若邪渐入营，充斥内外，入营可透热转气，陈师喜用升降散开壅通塞，升清降浊，因势利导，使伏毒顺势而治，其中僵蚕得天地清化之气，轻浮而升阳中之阳，蝉蜕升浮宣透，使郁热毒邪透达皮表之外以清阳中之阴；随证加入薄荷、连翘透散。《外科启玄》言“凡疮疡者，皆由五脏不和，六腑壅滞，则令经脉不通而生焉”，陈师认为银屑病久病多瘀，痞坚之处，多有伏阳，银屑病因气血运行不畅，导致湿毒、血瘀、风燥、痰浊积聚而成，阳气郁遏于内，邪气不得宣发而伏于患处[6]，是为肌肤腠理之“痞坚”。欲得郁热透达于外，必须展布气机，故用姜黄行气活血，大黄清热泻火，推陈出新，使里热下趋而解。此外，银屑病久病入络，根深蒂固，邪毒深遏肌肤脉络，血运失畅，临床见斑块状黯红色皮疹，鳞屑厚等瘀血表现，陈师多用蝉蜕、蜈蚣、水蛭、全蝎、僵蚕、地龙等虫类药入络剔毒搜风，其中蜈蚣走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之，凡一切疮疡诸毒皆能消之；蝉蜕善托瘾疹外出，有以皮达皮之力，与蛇蜕并用，善治周身癞癣瘙痒。用药时需合理配伍，配伍滋阴养血润燥通络之品如桃红四物汤、鸡血藤、忍冬藤等；中病即止，不可过剂。

2.2 辨病论治，有是症用是药：陈师认为，银屑病虽然有不同的分期和分型，但临床症状均有重叠，因此在临床施治时强调“有是症用是药”。皮肤瘙痒、干燥是阴虚生风之象，加用生地、麦冬、桃仁；皮损潮红、肿胀、脱屑是血分有热的表现，加用玄参、丹皮、赤芍、紫草、生蒲黄；血虚风燥见皮损色淡红或红褐色，鳞屑层出，伴口咽干燥，大便干结，加白芍、何首乌、丹参；若皮损黯红肥厚坚韧，日久不愈，口干不欲饮是瘀血阻滞之征，加用鬼箭羽、川芎、三棱、莪术、虫类之品；若毒热充斥体肤，灼营入血，全身尽红，呈红皮病型，加用芦根、茅根、蒲公英、紫背天葵；伴有关节肿胀疼痛，加用羌活、独活、秦艽、细辛、鳖甲；如见鳞屑肥厚渗液，舌苔黄腻是湿热毒蕴为主，加用半边莲、白花蛇舌草、泽泻、金银花、蒲公英、土茯苓、苦参。

2.3 身心共养，内外合治：治病求本当本于阴阳，但调阴阳只是手段，调神才是最终目的。因此，治病求本，根于治神。只有神机、神使、神用调畅，才能正常发挥正气御邪能力。而银屑病患者情志郁结，多伴发心身疾病，“神不使”，故而治疗时注重调神解郁、身心共养。因此，治疗过程中既要重视情绪失调对疾病转归的影响，又要强调疾病变化给患者带来的心理影响，治疗时当以“安神”为先。针对患者的心理失调，陈师惯用柴胡疏肝散、逍遥散、解郁合欢汤等方，常用药物如柴胡、苏梗、合欢花、白芍、枳壳、香附、郁金、青皮、陈皮、佛手、香橼、沉香，胁痛明显者加用木香、延胡索。凡肝郁证或肝胃气滞表现为胸脘痞闷、隐痛及胁，舌苔薄白者首选苏梗，伍用升发肝气之生麦芽。另可加用菖蒲开心窍，远志化瘀滞，二者调补心脏。此外，绿萼梅、佛手花、代代花、玫瑰花、白蒺藜、木蝴蝶、八月札也可酌情选用，且可兼用生地黄、玄参、天花粉诸滋阴药以防辛燥之品化热，再用生龙骨、生龙齿、生牡蛎保和神明，镇静魂魄。焦虑抑郁明显者可加用酸枣仁、合欢皮、夜交藤、柏子仁、龙眼肉、山萸肉等品镇静安神、调神养心，少加乳香、没药流通气血以调和，防一味补敛滞涩气机。

2.4 固护肺卫，固护胃气，补肾培元：银屑病初期，肺表受邪，皮毛先伤，肺气失于宣发肃降，温分肉、司开阖失司，升降不利，卫外不固，外邪易侵袭人体，用药时可酌加北沙参、党参、山药、黄芪等补益肺气，荆芥、防风固护肺卫；若邪气伤及阴液，则酌加天花粉、百合、麦冬、玄参、生地等滋养肺阴。进展期邪气入里，脾胃受伤，气血津液运化乏源，不能濡养肌肤，则见干燥脱屑；脾虚湿困，日久酿生痰浊瘀血，邪气久稽伤津耗液，因此，治疗时当既病防变，固护脾胃，酌加炒白术、茯苓、薏苡仁、苍术、猪苓、泽泻。疾病缓解期，余邪未尽，正气未复，为防止瘥后病复，注重扶正缓攻，扶助正气，以免余邪复燃，引起复发或诱生他疾，所谓“恐炉烟虽熄，灰中有火”。疾病迁延，多伤及下焦肝肾，阴虚者多选用葛根、生地、熟地、山茱萸、生山药、五味子、二至丸等滋补肾阴；阳虚者可酌加肉桂、附子、肉苁蓉、红参等补助肾阳。久病多痰，痰邪黏滞胶着作祟，病痰饮者，当以温药和之，临床见舌体胖大、水滑苔者，可用苓桂术甘汤或四逆汤温化痰饮。

2.5 内外结合，注重外治：《外科秘录》云：“此等之疮，非一二剂补气补血可以速愈也，故必须外治为妙。”陈师主张临床内服中药时配合药浴疗法以助愈合，保证药物能够通过患者的皮肤、空窍等部位吸收，进而遍及患者的全身，有效地发挥其作用，改善患者的症状，并创清热解毒活血专方治专病，方用鸡血藤、白鲜皮、地肤子各30g，生侧柏叶20g，丹参、萆薢、豨莶草、苏叶、茜草、桑枝、生地、首乌藤各15g，黄芩、黄连、黄柏、川椒、紫草、银花、连翘、苦参、赤芍各10g。该方外用药浴，不同于传统油膏等剂型皮肤难以吸收、易污染衣物等弊端，患者依从性高，内服外洗，可收佳效。

3 病案举例

李某，7岁。2020年6月19日就诊。主诉：全身反复起红斑、鳞屑伴瘙痒半年，加重1周。现病史：患者半年前因食用海鲜后外感风寒出现全身团状红斑，伴脱屑，瘙痒，就诊于当地医院，诊断为银屑病，给予卡泊三醇、爱宁达等药膏外涂之后皮损未见明显消退，皮损此起彼伏。刻诊：1周前患者因复感风热，进食肥甘厚味后出现咳嗽、发热，最高温度可达38.7℃，皮损迅增，全身可见鳞屑性团块状红斑，以头部、阴部为重，暮卧之时，痒甚难眠，心烦，手足心热，微恶风寒，汗出，大便干结，羊屎状，1周未解，口干，纳差，寐欠安，小便黄，口出热气，异味重。舌红、苔微腻，脉浮数。体格检查：体温37.2℃，心率72bpm，心肺无殊，腹诊无殊。全身可见红斑上银白色鳞屑，刮除鳞屑后可见薄膜现象。辅助检查：皮肤活检病理：寻常型荨麻疹。西医诊断：①感冒；②寻常型银屑病。中医诊断：①感冒，风热袭肺证；②白疕，肺热阴伤证。中医辨证依据：患儿平素内有蕴热，性情急躁易怒，外感风热之邪，阻于肌肤，复因恣食肥甘厚味，伤及脾胃，郁而化热，外邪引动内邪，内外相合，蕴于血分，血热生风而发，则见外感表证，肌肤失养。营血运行于脉络之中，因受体内气分热毒的影响，充斥脉络，故起红斑，压之不褪色，由于热盛动风，肤失所养，故鳞屑叠出而干燥。入夜阳入于阴，邪热与正气相搏结，营卫不和，因此暮卧之时痒甚，热扰心神而心烦。肺与大肠互为表里，肺热灼伤肠道津液，故而津亏便秘。治法：辛凉透表，凉血祛风。方药：连翘、葛根、蝉蜕、麦芽各9g，金银花、升麻、荆芥、薄荷（后下）、生地、丹皮、当归、赤芍、生甘草各6g，大黄（后下）3g。7剂。水煎服，温服。外熏洗方：首乌藤、地肤子、白鲜皮、鸡血藤各30g，侧柏叶20g，萆薢、丹参、豨莶草、苏叶、茜草、银花、桑枝、生地各15g，黄芩、黄连、黄柏、连翘、川椒、紫草、苦参、赤芍各10g。7剂。水煎服，外洗，每日1次。医嘱：忌食牛羊肉虾蟹，预防感冒。期间患者坚持药物熏洗，内服方药随证加减，末诊2020年8月20日患者皮损已退，给予六君子汤调和脾胃，嘱畅情绪，调情志，节饮食。

按：肺合皮毛而主气，风热之邪，于腠理开合之机，从表入里，初用辛凉轻剂，故而取银花、连翘清热解毒，清宣疏散风热，引邪外出。升麻与葛根相合，一则升脾胃之清气；二则辛凉解肌，解毒透疹；三则轻扬升散，通行肌表内外，因势利导，使诸药从表透散，一涌而发，直达肌表。蝉蜕既解肌透疹又镇静安神，可安小儿夜啼不安。大黄一为通腑清热，一为攻积导滞和胃。生地甘寒滋润燥，补阴而降虚火，配生甘草使火从小便出。考虑银屑病表皮更迭过快的特性合“木极生火”的特点，与“热伏营血”相合，需要凉血；银屑病角化不全，需要活血；故而用丹皮、赤芍凉血清营热，当归和血润肠通便；三药合用，暗合“治风先治血，血行风自灭”之意。稍加荆芥辛温解表，又制辛凉过度。佐以麦芽固护脾胃之气，防疏散过度。生甘草清热解毒，调和诸药。